1 病情介绍姓名: 许文治 男 95岁病例特点： 反复关节肿痛14余年，再发20多天入院患者20天前进食肥厚厚腻后，左趾第一跖指关节肿痛明显，分别在我科及风湿免疫科就诊，间断静滴地塞米松5mg、参芎葡萄糖注射液100ml治疗，并口服碳酸氢钠0.5g tid治疗，症状改善，但不能完全缓解，遂来我科住院治疗。 2 既往：有冠心病史多年，否认高血压、冠心病、糖尿病史，有阑尾炎手术史，否认外伤、输血史，有“银杏达莫、头孢呋辛钠、青霉素”过敏史。发病以来，精神饮食睡眠可，大小便尚正常，体力体重 无明显改变。3 查体：T 36，Bp 116/50mmHg, P 68次/分，R19次/分，神清，查体合作，颜面无浮肿，颈软，桶状胸，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性罗音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，左趾第一跖指关节红肿，皮温高，压痛（+），活动轻度受限。4 门诊资料：暂缺诊 断：1、痛风性关节炎 2、冠心病 诊断依据：左趾第一跖指关节红肿，皮温高，压痛（+），活动轻度受限。鉴别诊断：右足部骨髓炎，多有病变部位疼痛、红肿、伴发 热，影像学病变。5 诊疗计划： 1、1、完善检查（血常规、生化、心电图、双肾B超）； 2、治疗以抗炎止痛，改善微循环，局部微波对症治疗； 3、根据病情变化调整；6 痛风痛风 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。 7 病因与发病机制病因与发病机制 原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因高嘌呤食物等多种原因8 1、高尿酸血症、高尿酸血症 痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。而来。 体内尿酸的来源：体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核甘酸的分解外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生9 2、痛风、痛风 仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只有有1020高尿酸血症者发生痛风。痛风的急高尿酸血症者发生痛风。痛风的急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和痛风石疾病。起的急性炎症反应和痛风石疾病。10 痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；岁左右；男性多见，女性只占男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占炎中，痛风性关节炎占5%。 可分为四个阶段可分为四个阶段 1.无症状期无症状期 2.急性期急性期 3.间歇期间歇期 4.慢性期慢性期11 一、无症状期一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关血尿酸水平和持续时间相关12 血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎急性关节炎二、急性二、急性关节炎关节炎期期13 关节炎特点：关节炎特点：第一次发作多发生于凌晨突然发生，第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到达到高峰；高峰；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；膝，腕，指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、热、痛；主要表现为关节的红、肿、热、痛；可有全身症状；可有全身症状；持续持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。14 三三、 间歇期间歇期两次发作之间的静止期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为间隔时间为0.5-1年，少数长达年，少数长达5-10年年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁15 四四、慢性期慢性期慢性关节炎。慢性关节炎。痛风石：出现于病后痛风石：出现于病后3-42年，平均年，平均11年，小于年，小于5年年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。肾脏病变肾脏病变痛风性肾病痛风性肾病尿酸性肾石病尿酸性肾石病 16 1. 血常规，血常规，ESR，血，血UA、肝肾功能、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规，尿常规， 24h尿尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检定量，滑囊液检查，痛风石活检；查，痛风石活检；2. 关节关节X线检查；线检查；ECG；3.泌尿系统超声。泌尿系统超声。实验室及其他检查实验室及其他检查17 1977年美国风湿病协会的拟诊标准。年美国风湿病协会的拟诊标准。 1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。2）急性关节炎局限于单个关节。）急性关节炎局限于单个关节。3）整个关节呈暗红色。）整个关节呈暗红色。4）第一脚趾跖关节肿痛。）第一脚趾跖关节肿痛。5）单侧跗关节炎急性发作。）单侧跗关节炎急性发作。6）有痛风石。）有痛风石。7）高尿酸血症）高尿酸血症.男男7mg(416umol),女女6mg(356umol);8）非对称性关节肿痛。）非对称性关节肿痛。9）发作可自行终止。）发作可自行终止。n凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。可确诊。诊断要点诊断要点18 在临床中常以下列三项作为诊断依据在临床中常以下列三项作为诊断依据：（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。19 类风湿性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风假性痛风银屑病关节炎银屑病关节炎其他关节炎其他关节炎痛风应该与那些疾病鉴别痛风应该与那些疾病鉴别?20 治疗要点治疗要点1、一般治疗、一般治疗2、无症状期的治疗、无症状期的治疗3、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗4、间歇期和慢性期的治疗、间歇期和慢性期的治疗5、其他方法、其他方法21 1、 一般治疗一般治疗控制体重，避免肥胖控制体重，避免肥胖饮食：低嘌呤饮食饮食：低嘌呤饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水多饮水发作间期适当运动发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等冠心病和糖尿病等22 食物中嘌呤含量食物中嘌呤含量 嘌呤含量嘌呤含量 食物名称食物名称（mg/100g） 150 心脏心脏 沙丁鱼沙丁鱼 酵母酵母 贝类贝类 75-150 肝肝 肾肾 鹅鹅 鸽鸽 75 芦笋芦笋 鲈鱼鲈鱼 牛肉牛肉 脑脑 蟹蟹 龙虾龙虾 牡蛎牡蛎 河虾河虾 猪肉猪肉 菠菜菠菜 少或无少或无 蔬菜蔬菜 水果水果 蛋蛋 糖糖 牛乳牛乳 谷类谷类23 2、无症状期的治疗无症状期的治疗目前意见不一目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸，尿尿酸1100mg，或有家，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素24 卧床休息卧床休息 药物：药物： 秋水仙碱：发作秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好，小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：小时后疗效减低；用法：0.5mg，每，每1小时一小时一次，或次，或1mg，每，每2小时一次，直至出现副作用或小时一次，直至出现副作用或剂量达到剂量达到6mg为止。为止。 解热镇痛药：解热镇痛药： 糖皮质激素：糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。疗。3、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗25 用法：用法：1.关节腔内注射：适用于关节腔内注射：适用于1 12 2个关节严重受累者，个关节严重受累者，得宝松、利美达松。得宝松、利美达松。2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。氟美松，甲强龙。3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg0.5/kg，此后每天，此后每天5mg5mg，口服不超过一周，停用或，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。改用其他疗法。4. ACTHACTH 40U40U加入葡萄糖中静滴。加入葡萄糖中静滴。糖皮质激素糖皮质激素26 4、间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗 目标：目标： 预防急性痛风性关节炎发作预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏保护肾脏 消除痛风石消除痛风石方法：方法： 抑制尿酸生成抑制尿酸生成 加速尿酸排泄加速尿酸排泄。27 别嘌呤醇：别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UAUA生生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。同时用。剂量为每日剂量为每日0.2-0.6g0.2-0.6g，分次口服，维持量，分次口服，维持量0.l-O.2g/d0.l-O.2g/d。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。坏。肾功能不全者剂量减半。肾功能不全者剂量减半。抑制尿酸抑制尿酸生成生成的药物的药物28 促尿酸排泄的药物促尿酸排泄的药物机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。 丙磺舒：丙磺舒：0.25，12次次/d，直至，直至1.02.0g/d。 痛风利仙：痛风利仙：50mg/d，可加到，可加到100mg/d。 苯磺唑酮：较少应用。苯磺唑酮：较少应用。副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。发痛风急性发作。29 1、休息与体位、休息与体位 急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解患部受压。待关节痛缓解72h后，方可恢复活动。后，方可恢复活动。2、 局部护理局部护理 手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，可能导痛风石严重时，可能导致局致局护理措施护理措施30 部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。 3、饮食护理、饮食护理 （1）控制总热量）控制总热量 （2）限制高嘌呤食物）限制高嘌呤食物 （3）增加碱性食物的摄入）增加碱性食物的摄入 （4）多饮水）多饮水 （5）禁酒）禁酒 护理措施护理措施31 4、病情观察、病情观察（1）观察病人的疼痛情况；）观察病人的疼痛情况；（2）了解发病时有无诱发因素；）了解发病时有无诱发因素；（3）观察有无痛风石的体征；）观察有无痛风石的体征；（4）定期观测有无血、尿尿酸水平。）定期观测有无血、尿尿酸水平。 护理措施护理措施32 5、心里护理、心里护理 向病人宣讲痛风的有关知识讲解向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。6、用药护理、用药护理 (1)秋水仙碱秋水仙碱 (2)排尿酸药物排尿酸药物 (3)别嘌醇别嘌醇7、健康指导、健康指导 （1）知识宣教）知识宣教 （2）饮食指导）饮食指导 （3）适度运动与关节保护）适度运动与关节保护 （4）自我观察病情）自我观察病情护理措施护理措施33 34