台湾联强台湾联强肾析医疗集团有限公司肾析医疗集团有限公司血管通路的维护管理1血管通路的分类血管通路的分类临时性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路动静脉直接穿刺术动静脉外瘘术中心静脉置管血管通路的分类血管通路的分类临时性血管通路 血管通路的分类血管通路的分类半永久性血管通路永久性血管通路带涤纶套深静脉留置导管自体动静脉内瘘人造血管等适应证适应证v急性肾衰需要紧急血液透析v慢性肾衰患者内瘘未成熟或未建立血管通路前出现各种危及生命的并发症，如高血钾症、急性左心衰、严重酸中毒等v动静脉内瘘失功能、血栓形成、感染v其他疾病需行血液净化治疗：血液灌流、免疫吸附、CRRT或血浆置换等v腹膜透析患者出现紧急并发症需血液透析治疗临时性血管通路临时性血管通路适应证适应证v动静脉内瘘尚未成熟而需立即血液透析的患者v一小部分生命期有限的尿毒症患者v无法建立动静脉瘘管且不能进行肾移植的患者v患有严重的动脉血管病的患者v低血压而不能维持透析时血流量的患者v心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者长期带涤纶套深静脉留置导管v优点：手术简单，术后第二天可使用，血液透析不需动静脉穿刺，减少了患者的痛苦；对血流动学的影响小，心脏功能较差的患者适用；除去血栓性并发症相对较容易。v 缺点是：血栓形成、感染等并发症常见，使用寿命较动静脉内瘘和移植血管低。 长期带涤纶套深静脉留置导管长期带涤纶套深静脉留置导管临时性血管通路1直接动脉穿刺技术穿刺前先局部用少量利多卡因充分暴露血管，摸清血管走向动脉穿刺针可选用较细有侧孔的针见有冲击力的回血和搏动后固定针翼临时性血管通路2 动静脉外瘘易继发感染、血栓形成、中心连接管脱落等并发症，因此目前已较少使用。临时性血管通路3 中心静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管颈内静脉置管 3种经皮深静脉穿刺插管 方法优缺点的比较项 目股静脉锁骨下静脉颈内静脉操作难度较容易需要很高的技术和经验较锁骨下静脉容易并发症少且轻可能发生威胁生命的并发症，如血气胸并发症发生率较低，较少威胁生命体位心功能衰竭呼吸困难者不能平卧时采用需要头后倾体位需要头后倾体位患者活动患者常卧床，不方便行走可自由活动，可做门诊透析头颈部运动可受限血流情况血流较好血流很好血流很好血管通路血栓及狭窄发生率血栓发生率和不畅率很高锁骨下静脉血栓和狭窄发生率高狭窄发生率很低，血栓发生率同锁骨下静脉置管前的准备心理护理穿刺体位置管前的准备颈内或锁骨下静脉置管 患者去枕平卧， 颈背下垫一小枕，头低后仰左右， 使穿刺点向前挺出， 头转向对侧 - 度置管前的准备股静脉置管患者平卧位或半坐卧位，膝关节弯曲，大腿外旋、外展，必要时穿刺侧臀部垫高（必要时备皮）无菌原则 ：房间空气消毒；强力碘消毒皮肤（范围：以穿刺点为中心直径cm）；操作过程中遵循无菌原则与手术者密切配合仔细观察患者反应： 在整个操作过程中， 注意观察患者的意识状态及生命体征的变化， 随时询问患者有无不适主诉。 置管过程中的注意事项置管过程中的注意事项置管后导管的维护置管后导管的维护导管的正确使用方法并发症的护理卫生宣教及自我护理导管的正确使用方法导管的正确使用方法留置导管护理流程留置导管护理流程下机下机换药换药上机上机上机用物准备：上机用物准备：导管的维护导管的维护治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾，5ml空针两副，抗凝剂）血液透析护理包（包括一次性无菌治疗巾，无菌手套，无菌纱布）碘伏棉签手消毒液上机流程：上机流程：导管的维护导管的维护1.1.打开取下静脉导管敷料，打开取下静脉导管敷料，铺上无菌治疗巾铺上无菌治疗巾上机流程：上机流程：导管的维护导管的维护2.2.取碘伏棉签消毒导管取碘伏棉签消毒导管和导管夹子，取下肝素帽，和导管夹子，取下肝素帽，再消毒导管接头。再消毒导管接头。上机流程：上机流程：导管的维护导管的维护3.抽出导管内封管肝素，推注在抽出导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块纱布上检查是否有凝血块上机流程：上机流程：导管的维护导管的维护4.在静脉端注入肝素。在静脉端注入肝素。上机流程：上机流程：导管的维护导管的维护5.5.取下动脉端空针取下动脉端空针, ,连连接动脉管路接动脉管路, ,准备上机。准备上机。导管的维护导管的维护上机注意事项：上机注意事项：1、在导管操作时，护士必须戴口罩、在导管操作时，护士必须戴口罩,戴一副戴一副新的手套进行消毒导管。新的手套进行消毒导管。2 2、注意留置导管口尽量不敞开直接暴露于空注意留置导管口尽量不敞开直接暴露于空气中，避免与空气长时间接触，以免空气中气中，避免与空气长时间接触，以免空气中的粉尘进入导管口，引起感染。的粉尘进入导管口，引起感染。换药用物准备：换药用物准备：导管的维护导管的维护治疗盘无菌手套碘伏棉签无菌透气敷料或者无菌纱布手消毒液导管的维护导管的维护换药流程：换药流程：1.1.穿刺处皮肤消毒，以导穿刺处皮肤消毒，以导管入口处为中心，用碘伏管入口处为中心，用碘伏消毒皮肤由内向外消毒皮消毒皮肤由内向外消毒皮肤，消毒范围直径肤，消毒范围直径10cm10cm，并清除导管入口处的血垢。并清除导管入口处的血垢。 导管的维护导管的维护换药流程：换药流程： 2.2.导管消毒：用碘伏棉签导管消毒：用碘伏棉签对导管及夹子表面进行对导管及夹子表面进行消毒，要严格遵守无消毒，要严格遵守无菌操作原则，切忌反菌操作原则，切忌反复涂擦。复涂擦。 导管的维护导管的维护换药流程：换药流程：3.3.在导管入口处覆盖在导管入口处覆盖 2-32-3块无菌纱布或无菌透气块无菌纱布或无菌透气敷料，并给予妥善固定。敷料，并给予妥善固定。 下机用物准备：下机用物准备：导管的维护导管的维护治疗盘（盘内备有两支20ml生理盐水，封管液）无菌手套无菌纱布2张碘伏棉签一次性肝素帽2个手消毒液下机流程：下机流程：导管的维护导管的维护1.1.取下动脉管路取下动脉管路, ,消毒消毒导管动脉端并快速注导管动脉端并快速注入入20ml20ml生理盐水。生理盐水。下机流程：下机流程：导管的维护导管的维护2.2.回血完毕后取下静脉回血完毕后取下静脉管路管路, ,消毒静脉端导管消毒静脉端导管, ,快速注入快速注入20ml20ml生理盐水生理盐水。下机流程：下机流程：导管的维护导管的维护3.3.动、静脉端分别注入动、静脉端分别注入导管相应容量的肝素导管相应容量的肝素, ,夹闭动静脉端夹子夹闭动静脉端夹子, , 消毒导管口消毒导管口, ,连接无菌连接无菌肝素帽。肝素帽。下机流程：下机流程：导管的维护导管的维护4. 4. 导管口用无菌敷料导管口用无菌敷料包裹妥善固定。包裹妥善固定。导管的维护导管的维护下机注意事项：下机注意事项：1.1.抗凝剂封管液量应严格遵照导管动、抗凝剂封管液量应严格遵照导管动、静脉端标识的管腔容量。静脉端标识的管腔容量。2.2.每次更换肝素帽。每次更换肝素帽。导管的维护导管的维护常见并发症常见并发症感染血栓形成置管后导管的维护置管后导管的维护空气栓塞 出血 导管脱落常见并发症的护理-感染的预防每日用碘伏或安尔碘消毒导管周围皮肤,更换无菌透气敷料换药过程中注意观察局部有无红、肿、热、痛或脓性分泌物等感染迹象局部感染时，加强消毒换药，局部可压强力碘棉球，口服抗生素置管后导管的维护置管后导管的维护常见并发症的护理-感染的预防置管后导管的维护置管后导管的维护感染的分类和处理：感染的分类和处理： 导管出口部感染导管出口部感染隧道感染隧道感染导管感染导管感染常见并发症的护理-感染的预防置管后导管的维护置管后导管的维护感染的分类和处理：感染的分类和处理：导导管管出出口口部部感感染染临床表现临床表现治疗治疗导管口周围皮肤或隧道表面导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热、痛，并皮肤呈红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。有脓性分泌物溢出。应局部定时消毒，碘伏棉球应局部定时消毒，碘伏棉球湿敷，出口处涂百多邦或口湿敷，出口处涂百多邦或口服抗生素，一般炎症即可消服抗生素，一般炎症即可消退。退。导管口周围皮肤或隧道表面导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热、痛，并皮肤呈红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。有脓性分泌物溢出。常见并发症的护理-感染的预防置管后导管的维护置管后导管的维护感染的分类和处理：感染的分类和处理：隧隧道道感感染染临床表现临床表现治疗治疗临床上必须使用有效抗生素临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。周，严重者要拔管。皮下隧道肿胀，出口处皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。可见脓性分泌物。常见并发症的护理-感染的预防置管后导管的维护置管后导管的维护感染的分类和处理：感染的分类和处理：导导管管感感染染临床表现临床表现治疗治疗将留置导管采血，做细菌培养将留置导管采血，做细菌培养及药敏试验，根据化验结果选及药敏试验，根据化验结果选用抗菌素，管内用药和用抗菌素，管内用药和封管封管5-7天。如果症状好转，细天。如果症状好转，细菌培养无，导管可以保留使用；菌培养无，导管可以保留使用；反之应予以拔管。反之应予以拔管。患者血透开始患者血透开始15分钟分钟-1小时小时左右，出现畏寒、重者全身左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热。颤抖，随之发热。常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护血栓的形成：血栓的形成：常见原因常见原因患者高凝状态患者高凝状态 管路受扭曲管路受扭曲肝素用量不足肝素用量不足留置导管使用时间长留置导管使用时间长常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护血栓的形成：血栓的形成：常见的处理方法常见的处理方法 尿尿 激激 酶酶 溶溶 栓栓常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护血栓的形成：血栓的形成： 10万u尿激酶加生理盐水ml分别注入留置导管动、静脉腔内，保留min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，一次无效，可重复进行注意：切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞尿激酶溶栓方案之一尿激酶溶栓方案之一 常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护血栓的形成：血栓的形成：透析间期，用2550万u尿激酶加生理盐水250ml缓慢静脉滴注或用其他溶栓药，如纤溶酶等 尿激酶溶栓方案之二尿激酶溶栓方案之二 常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护出血：出血：表现：导管口出血表现：导管口出血或局部血肿形成或局部血肿形成 处理处理.局部压迫止血（可用冰局部压迫止血（可用冰袋或沙袋）袋或沙袋）.小剂量肝素抗凝或无肝小剂量肝素抗凝或无肝素素.必要时拔管止血必要时拔管止血 常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护空气栓塞：空气栓塞：预防预防 每次透析结束或换药后，夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护导管脱落：导管脱落：预防预防 每次治疗前检查导管是否固定良好，缝线是否断裂；缝线如有断裂，应严格消毒后重新缝合固定；导管意外脱落，注意局部压迫止血常见并发症的护理置管后导管的维护置管后导管的维护导管脱落：导管脱落：预防预防 每次治疗前检查导管是否固定良好，缝线是否断裂；缝线如有断裂，应严格消毒后重新缝合固定；导管意外脱落，注意局部压迫止血拔管方法拔管方法临时导管：消毒拆线消毒拔除按压分钟带涤纶套的导管：消毒局部麻醉剥离涤纶套拔除按压同上拔管当天不能沐浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动 置管后导管的维护卫生宣教养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁。活动：均不宜剧烈运动。导管一旦滑脱，应压迫止血，并立即就诊。用途：血透专用。一般情况不宜另作他用，如抽血、输液等。置管后导管的维护v动静脉内瘘是一种安全且能长久使用的永久性通路，主要适用于长期维持性血液透析的患者 永久性血管通路技术永久性血管通路技术动静脉内瘘术后的护理v严格执行无菌操作v禁止在造瘘侧手臂进行其它护理操作（测血压、静脉注射、输液、抽血等）v做好患者的宣教工作v不宜过早使用内瘘，至少需要1个月，最好在成形术后34个月后再使用永久性血管通路技术永久性血管通路技术选择正确的穿刺部位及进针方法 v动脉穿刺点距吻合口的距离至少2cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺v静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8cm以上，针尖朝向心方向穿刺v动脉与静脉尽量不要穿刺于同一血管上，以减少血液再循环永久性血管通路技术永久性血管通路技术选择正确的穿刺部位及进针方法 v穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。v一般可沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右永久性血管通路技术永久性血管通路技术穿刺时或透析中发生血肿时的处理v新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即起针压迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺 v常规内瘘动脉穿刺失败出现血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针v对于新建内瘘，止血带结扎的部位应在肘关节以上，不可过下，松紧也应适中，以防压力过大，使新建内瘘穿刺之前发生血肿或穿刺时发生血肿永久性血管通路技术永久性血管通路技术动静脉内瘘的自我护理动静脉内瘘的自我护理v透析结束，无菌敷料覆盖4h以上v造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松v造瘘侧手臂不能测血压、输液、抽血等v教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法v适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼永久性血管通路技术永久性血管通路技术动静脉内瘘并发症动静脉内瘘并发症出血出血 窃血综合征窃血综合征感染感染 动脉瘤形成动脉瘤形成血流量不足血流量不足 手肿胀综合征手肿胀综合征血栓形成血栓形成 充血性心力衰竭充血性心力衰竭永久性血管通路技术动静脉内瘘溶栓技术局部给药：尿激酶50万u加生理盐水10ml用头皮针在吻合口的动脉端缓慢注入5ml左右，止血带扎于吻合口近心端1015cm，同时轻轻压迫穿刺部位，在内瘘血管处辅以按摩。全身给药：余下尿激酶加入生理盐水100ml静脉缓慢滴注。尽早发现、尽早溶栓是关键，闭塞时间超过24小时溶栓效果差永久性血管通路技术永久性血管通路技术人造血管技术临床上自身血管条件差或经多次直接动静脉临床上自身血管条件差或经多次直接动静脉内瘘吻合术后自身血管无法再利用的患者，内瘘吻合术后自身血管无法再利用的患者，可选用自身、异体及人造血管搭桥造瘘。可选用自身、异体及人造血管搭桥造瘘。永久性血管通路技术建立血液透析血管通路的最佳程序为：建立血液透析血管通路的最佳程序为：第一步：中心静脉置管建立临时性血管通路立即开始血第一步：中心静脉置管建立临时性血管通路立即开始血透透第二步：透析的同时尽早安排自体动静脉内瘘成形术，第二步：透析的同时尽早安排自体动静脉内瘘成形术，等待内瘘成熟等待内瘘成熟第三步：内瘘成熟正常使用后拔除中心静脉导管第三步：内瘘成熟正常使用后拔除中心静脉导管另外，实施多次动静脉内瘘术失败的患者可选择另外，实施多次动静脉内瘘术失败的患者可选择“长期长期带涤纶套深静脉留置导管带涤纶套深静脉留置导管”小小 结结谢 谢