原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌（第一位的（第一位的bronchogenic癌）癌）1 1一、概述：一、概述：肺肺癌癌-起起源源于于支支气气管管粘粘膜膜或或腺腺体体的的癌癌,常常有有区区域域性性淋淋巴巴结结和和血血行行转转移移,早早期期常常有有刺刺激激性性咳咳嗽嗽、痰痰中中带带血等。血等。肺癌为全球最主要的癌症，是我国第一大癌症。肺癌为全球最主要的癌症，是我国第一大癌症。发病率及死亡率居首位，正每年发病率及死亡率居首位，正每年4.5%4.5%的速度增加。的速度增加。多多发发生生于于4040岁岁以以上上，男男女女比比为为2.32.3：1 1，男男性性首首位位肿瘤。肿瘤。家家族族史史与与吸吸烟烟对对肺肺癌癌影影响响较较大大，空空气气污污染染也也有有重重要影响。要影响。2 2二、病因和发病机制二、病因和发病机制1、吸烟：重要危、吸烟：重要危险因素因素 苯并芘苯并芘 主主动、被、被动吸烟吸烟纸纸烟烟雪雪茄茄烟烟斗斗 吸吸烟烟纤纤毛毛脱脱落落、上上皮皮增增生生、核核异形变异形变2、职业致癌因子：石棉、无机砷化合物、致癌因子：石棉、无机砷化合物、铬镍等等3、空气、空气污染：大、小染：大、小环境境4、电离离辐射：中子、射：中子、射射线、射射线5、饮食与食与营养：养：V-A、胡胡萝卜素可减少卜素可减少6 6、其他：结核、病毒感染、真菌毒素、免疫低下、其他：结核、病毒感染、真菌毒素、免疫低下、内分泌失调、家族遗传和基因改变等内分泌失调、家族遗传和基因改变等 3 3三、病理和分类三、病理和分类 （一）按解剖学部位分类（一）按解剖学部位分类 1、中中央央型型肺肺癌癌：发生生在在段段以以上上支支气气管管至至主主支支气气管管的的肺肺癌癌；约占占3/4，鳞癌癌、小小细胞胞未未分化癌多分化癌多见。 2、周周围围型型肺肺癌癌：发发生生在在段段以以下下支支气气管管的的肺癌；约占肺癌；约占1/4，腺癌多，腺癌多见。4 4（二）按组织病理学分类（二）按组织病理学分类1 1、非小细胞肺癌、非小细胞肺癌（1 1）鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞癌癌 包包括括乳乳头头状状型型、透透明明细胞型、小细胞型和基底细胞型。细胞型、小细胞型和基底细胞型。（2 2）腺腺癌癌包包括括腺腺泡泡状状腺腺癌癌、乳乳头头状状腺腺癌癌、细细支气管肺泡癌、实体癌粘液形成支气管肺泡癌、实体癌粘液形成5 5（二）按组织病理学分类（二）按组织病理学分类（3）大大细胞胞癌癌 包包括括大大细胞胞神神经内内分分泌泌癌癌、复复合合性性大大细胞胞神神经内内分分泌泌癌癌、基基底底细胞胞样癌癌、透透明明细胞胞癌、伴横癌、伴横纹肌肌样表型的大表型的大细胞癌胞癌 （4 4）其其它它 腺腺鳞鳞癌癌、类类癌癌、肉肉瘤瘤样样癌癌、唾唾液液腺腺型型癌癌等等2 2、小小细细胞胞肺肺癌癌 燕燕麦麦细细胞胞型型、中中间间细细胞胞型型、复复合合燕燕麦细胞型麦细胞型6 6 1、 鳞状上皮状上皮细胞癌胞癌 包括梭形包括梭形细胞癌胞癌 （1 1）占占原原发发肺肺癌癌的的40-50%40-50%；柱柱状状上上皮皮纤纤毛毛丧丧失失、基基底底细细胞胞鳞鳞状状化化生生、不不典典型型增增生生、发发育育不不全全易易突突变为癌。变为癌。 （2 2）多见于老年男性；）多见于老年男性； （3 3）与吸烟关系密切；）与吸烟关系密切； （4 4）中央型多见；）中央型多见； （5 5）管内生长，易导致肺不张及阻塞性肺炎；）管内生长，易导致肺不张及阻塞性肺炎； （6 6）癌组织易变性、坏死，形成空洞或肺脓肿；）癌组织易变性、坏死，形成空洞或肺脓肿； （7）生长缓慢，转移晚，手术机会相对较多）生长缓慢，转移晚，手术机会相对较多。7 7 2 2、小、小细胞肺癌（胞肺癌（类似淋巴似淋巴细胞）胞） （1 1）占原发肺癌的）占原发肺癌的10-15%10-15%； （2 2）多发生在）多发生在40-5040-50岁；岁； （3 3）与吸烟关系密切；）与吸烟关系密切； （4 4）中央型多见；）中央型多见； （5 5）生长快，转移早；）生长快，转移早； （6 6）对放、化疗敏感；）对放、化疗敏感； （7）可可引引起起伴伴癌癌综综合合症症。燕燕麦麦细细胞胞型型和和中中间间型型可可含含神神经经内内分分泌泌颗颗粒粒，分分泌泌5-5-羟羟色色胺胺、儿儿茶茶酚酚胺胺、组胺、激肽等。组胺、激肽等。8 8 3、大大细胞胞癌癌：生生物物学学特特性性界界于于鳞癌癌和和小小细胞胞癌癌之之间。肺肺门附附近近或或肺肺边缘，转移移较小小细胞胞晚晚，手手术切除机会大。切除机会大。 4 4、 腺癌（腺癌腺癌（腺癌) )： （1 1）女性多见；）女性多见； （2 2）占）占25%25%； （3 3）周围性；）周围性； （4 4）管外生长；腺管或乳头状结构）管外生长；腺管或乳头状结构 （5 5）腺腺癌癌富富血血管管，故故局局部部侵侵润润和和血血行行性性转转移移较较早早。至肝、脑、骨、胸膜至肝、脑、骨、胸膜9 910101111支气管肺癌支气管肺癌( (肺泡细胞型腺癌肺泡细胞型腺癌) )1212支气管肺癌支气管肺癌( (大细胞未分化型大细胞未分化型) )1313支气管肺癌支气管肺癌( (小细胞未分化型小细胞未分化型) )141410100d2530187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别202533d3035100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌1515鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感1616四、临床表现：四、临床表现：5%-15%发现时无症状 （一）由原发肿瘤引起的症状（一）由原发肿瘤引起的症状 （二）（二） 肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 （三）癌肿远处转移引起的症状（三）癌肿远处转移引起的症状 （四）（四） 肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合征伴癌综合征）1717 （一）由原发肿瘤引起的症状（一）由原发肿瘤引起的症状 1、 咳嗽：咳嗽： 2、血痰或咯血：、血痰或咯血： 3、 气短或喘气短或喘鸣：阻塞或：阻塞或压迫迫 4、胸胸闷闷、气气急急：支支气气管管狭狭窄窄、肺肺门门淋淋巴巴结结转转移移压压迫迫、胸胸水水、心心包包积积液液、膈膈麻麻痹痹、上腔静脉阻塞以及肺广泛受累上腔静脉阻塞以及肺广泛受累 5、体体重重下下降降：肿肿瘤瘤毒毒素素、消消耗耗、感感染染、食欲减退食欲减退 6、发热发热：肿瘤坏死或阻塞性肺炎肿瘤坏死或阻塞性肺炎1818（二）（二） 肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 1、胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁、胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁、压迫肋迫肋间神神经 钝痛、痛、隐痛痛 2、呼吸困、呼吸困难：压迫大气道迫大气道 3、咽下困、咽下困难：侵犯或：侵犯或压迫食管、气迫食管、气管食管瘘管食管瘘1919 4、声音嘶哑：直接压迫或转移到纵声音嘶哑：直接压迫或转移到纵隔淋巴结压迫喉返神经（多为左侧）隔淋巴结压迫喉返神经（多为左侧） 5、上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞综综合合征征：侵侵犯犯纵纵隔隔淋淋巴巴结结压迫迫、右右上上肺肺原原发肺肺癌癌侵侵犯犯、癌栓阻塞癌栓阻塞 6、Horner综综合合征征：肺肺上上沟沟癌癌压压迫迫颈颈交交感感 也也可可压压迫迫臂臂丛丛（腋腋下下、上上肢肢内侧的火灼样疼痛）内侧的火灼样疼痛）20202121（三）癌肿远处转移引起的症状（三）癌肿远处转移引起的症状 1 1、脑转移：、脑转移： 2 2、骨转移：肋骨、脊椎、骨、骨转移：肋骨、脊椎、骨盆盆 3 3、肝、胰腺转移：、肝、胰腺转移： 4 4、淋巴结转移：锁骨上常见、淋巴结转移：锁骨上常见22222323（四）肺外表现（四）肺外表现 副癌综合征（副癌综合征（paraneoplastic综合症）综合症）1、肥大性肺性骨关节病、肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长多侵犯上下肢长骨远端骨远端2、异位内分泌综合征、异位内分泌综合征分泌促性腺激素、分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素促肾上腺皮质激素、抗利尿激素24243、神经肌肉综合征、神经肌肉综合征(神经神经-肌肉综合症肌肉综合症)小脑小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病重症肌无力和肌病4、高钙血症、高钙血症骨骼破坏或分泌异生性甲状骨骼破坏或分泌异生性甲状旁腺样激素旁腺样激素5、类癌综合症：分泌、类癌综合症：分泌5-羟色胺（哮喘样、羟色胺（哮喘样、阵发心动过速、水样腹泻、皮肤潮红）阵发心动过速、水样腹泻、皮肤潮红）6、其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。、其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。2525肺癌症状小结肺癌症状小结呼吸道症状呼吸道症状应有尽有应有尽有转移症状转移症状殊连全身殊连全身肺外表现肺外表现五花八门五花八门2626五、影像学与其他检查五、影像学与其他检查 （一）胸部普通线检查：是发现肺癌（一）胸部普通线检查：是发现肺癌最重要的方法。最重要的方法。、中央型肺癌：、中央型肺癌：（）瘤体征象：（）瘤体征象：（）支气管阻塞征象：（）支气管阻塞征象：（）胸部转移征象（）胸部转移征象：2727、周围型肺癌：、周围型肺癌：（）瘤体征象（）瘤体征象（）癌性空洞（）癌性空洞（）易侵犯：胸膜、（）易侵犯：胸膜、肋骨细支肋骨细支气管气管3、肺泡细胞癌：结节型、弥漫、肺泡细胞癌：结节型、弥漫型2828 中心型肺癌2929右上叶周围型肺癌3030右上肺癌3131肺癌（波浪征）3232 （二）（二）发现小病灶和位于心脏后发现小病灶和位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面、肋骨头的病灶以脊柱旁、肺尖、近膈面、肋骨头的病灶以及转移灶。及转移灶。（三）（三）MRI明确肿瘤与大血管的关系明确肿瘤与大血管的关系（四）（四）SPECT（光电子发射计算机断层（光电子发射计算机断层显像）显像）（五）（五）PET（正电子发射计算机体层显（正电子发射计算机体层显像）定性像）定性探查细胞代谢探查细胞代谢（六）痰脱落细胞检查：是简单有效的早（六）痰脱落细胞检查：是简单有效的早期诊期诊断方法断方法(无创性无创性)阳性率阳性率70%-80%3333左下叶后基底段腺癌3434左上叶肺癌并左上叶不张3535左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎3636磁共振显示周围型肺癌3737(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）3838（七）纤支镜七）纤支镜（八）纵隔镜检查（八）纵隔镜检查（九）胸腔镜检查（九）胸腔镜检查（十）活组织检查：（十）活组织检查：方法：、淋巴结活检；方法：、淋巴结活检；、纤支、纤支镜；、经皮肺穿刺；镜；、经皮肺穿刺；、胸膜活检。、胸膜活检。（十一）肿瘤标记物：（十一）肿瘤标记物：（十二）开胸探查（十二）开胸探查：39394040（六）痰脱落细胞学检查鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌4141七、鉴别诊断七、鉴别诊断 、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核、肺炎：、肺炎：、肺脓肿：、肺脓肿：4、结核性渗出性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎4242结核球肺癌4343 原发综合征 粟粒性肺结核 4444六、诊断六、诊断 关键在于早期诊断关键在于早期诊断肺癌早期诊断的九条线索：对于肺癌早期诊断的九条线索：对于40岁以岁以上有长期重度吸烟史有下列情况应作为可上有长期重度吸烟史有下列情况应作为可疑的肺癌对象作相关的排癌检查：疑的肺癌对象作相关的排癌检查：、无诱因的刺激性咳嗽持续周、无诱因的刺激性咳嗽持续周治疗无效或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性治疗无效或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。质改变者。4545 、反复或持续性痰中带血而无其他原因、反复或持续性痰中带血而无其他原因可解释。可解释。、反复发作的同一部位的肺炎，尤、反复发作的同一部位的肺炎，尤其是其是节段性肺炎。节段性肺炎。、原因不明的肺脓肿，无中毒症状、大、原因不明的肺脓肿，无中毒症状、大量脓痰及异物吸入史，量脓痰及异物吸入史，抗炎效果不佳抗炎效果不佳者。者。、原有肺结核，病灶已稳定，而形态或、原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质改变者。性质改变者。 4646、无毒性症状的胸腔积液，尤其是血性、无毒性症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增长。进行性增长。、线上：局限性肺气肿，或段叶性肺、线上：局限性肺气肿，或段叶性肺不张，孤立性圆形病灶，单侧性肺门不张，孤立性圆形病灶，单侧性肺门阴影增大者阴影增大者、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）（趾）、出现其他肺外表现：内分泌，神经肌肉、出现其他肺外表现：内分泌，神经肌肉症状等。症状等。4747肺癌的TNM分期. . 0期 Tis原位癌（TisN0M0） 期 a T1N0M0 b T2N0M0 期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0 期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 期 任何T任何N，M1.4848八、治疗八、治疗 肺肺癌癌的的治治疗疗是是根根据据患患者者的的机机体体状状况况、肿肿瘤瘤的的病病理理类类型型、侵侵犯犯的的范范围围和和发发展展趋趋向向选选择择不不同同的的方方法。法。 （一）（一） 手术治疗手术治疗 （二）（二） 放疗放疗 （三）化疗（三）化疗 （四）其他：（四）其他：4949治疗原则治疗原则非小细胞肺癌非小细胞肺癌a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗小细胞肺癌小细胞肺癌以化疗为主以化疗为主辅以手术和（或）放疗辅以手术和（或）放疗5050 手术适应症：手术适应症： 1 1、-a-a期；期； 2 2、 多方检查未确诊，又不能排除肺癌者；多方检查未确诊，又不能排除肺癌者； 3 3、 原原不不能能手手术术，经经放放疗疗、化化疗疗癌癌肿肿缩缩小小，肺功能改善；肺功能改善； 4 4、 晚晚期期肺肺癌癌，估估计计治治愈愈机机会会小小，但但症症状状严严重重，如如大大咯咯血血、感感染染等等，可可在在充充分分准准备备下下做做病病灶灶切除；切除； 5 5、 在在一一定定条条件件下下开开胸胸配配合合治治疗疗，如如：冷冷冻冻、激光等。激光等。5151 禁忌症：禁忌症： 1 1、广泛转移；、广泛转移； 2 2、严重心、肺功能障碍；、严重心、肺功能障碍； 3 3、 其其 他他 严严 重重 疾疾 病病 ， 如如 ： 出出 血血 倾倾 向向 、 恶恶 液液 质质 不不 能耐受手术。能耐受手术。 手术方式：手术方式： 1 1、肺叶切除；、肺叶切除；2 2、全肺切除；、全肺切除；3 3、姑息性切除。、姑息性切除。新进展：扩大手术适应症新进展：扩大手术适应症缩小手术切除范围缩小手术切除范围气管隆凸成形术气管隆凸成形术5252化学药物治疗（化疗）化学药物治疗（化疗）1、化疗常用药物、化疗常用药物足叶以甙、顺铂、卡铂、环磷酰胺、阿霉素、长春足叶以甙、顺铂、卡铂、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、吉西他滨、紫杉醇、丝裂霉素等新碱、吉西他滨、紫杉醇、丝裂霉素等2、化疗方案（略）、化疗方案（略）3、化疗不良反应、化疗不良反应骨髓抑制骨髓抑制 消化道反应消化道反应 脱发、血尿、心脏毒性等脱发、血尿、心脏毒性等5353放射治疗（放疗）放射治疗（放疗）根治性根治性姑息性姑息性放疗效果放疗效果小细胞癌鳞癌腺癌小细胞癌鳞癌腺癌常用放射线常用放射线直线加速器、直线加速器、60钴机钴机5454放疗不良反应放疗不良反应白细胞减少白细胞减少 放射性肺炎和放射性肺纤维化放射性肺炎和放射性肺纤维化 放射性食管炎放射性食管炎放疗禁忌症放疗禁忌症严重心、肺、肝、肾功能不全严重心、肺、肝、肾功能不全 重度肺气肿重度肺气肿5555局部疗法局部疗法介入治疗介入治疗 支气管动脉灌注和栓塞治疗支气管动脉灌注和栓塞治疗 镜下治疗镜下治疗 电刀、激光、微波、腔内照射等电刀、激光、微波、腔内照射等5656生物反应调节剂生物反应调节剂干扰素、转移因子干扰素、转移因子左旋咪唑、集落刺激因子左旋咪唑、集落刺激因子基因治疗基因治疗易瑞沙易瑞沙选择性表皮生长因子受体（选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪）酪氨酸氨酸激酶抑制剂激酶抑制剂中医药治疗中医药治疗57575858吸吸烟烟危危害害吸烟者患肺病比不吸烟者高1020倍纸烟中含有各种致癌物质，如苯丙吡等吸烟破坏纤毛功能吸烟可使支气管上皮增生、鳞状上皮化生、核异形变。5959吸烟新动向吸烟新动向被动吸烟被动吸烟女性吸烟女性吸烟青少年吸烟青少年吸烟6060异位内分泌综合征异位内分泌综合征 1、分泌促性腺激素、分泌促性腺激素 2、分泌促肾上腺皮质激素、分泌促肾上腺皮质激素cushing3、分泌抗利尿激素、分泌抗利尿激素水中毒水中毒4、分泌甲状旁腺素、分泌甲状旁腺素高血钙。高血钙。616162626363胸部胸部X线表现线表现 1、直接征象、直接征象2、间接征象、间接征象3、特殊征象、特殊征象 6464中央型肺癌中央型肺癌656566666767686869697070