急ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房 王猛王猛 匡小丽匡小丽 2015.10 2015.101查房目的查房目的1.了解多发伤的概念、病因2.熟悉多发伤的治疗原则3.掌握多发伤的护理重点2主要内容主要内容1.病史汇报2.护理体检3.护理诊断及护理措施4.疾病相关知识3病史汇报病史汇报-一般资料一般资料11床，吴德亮，男，50岁,肥东人入院时间：2015-10-13 20:40入院诊断：多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折）高血压病 多囊肝 多囊肾4病史汇报病史汇报-入院原因入院原因10-13 20:40患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东县人民医院测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤” 于20:40收入我室。5病史汇报病史汇报-入院时情况入院时情况全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动12cm，引流大量暗血性液体带入左侧桡动脉置管一根，畅带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分6病史汇报病史汇报-入室时处理入室时处理护理上:特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全护理治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染7病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月13日21:00 患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分；患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml+红细胞400ml。22:10 血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。22:40 T36.2，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能），予加快输血输液速度10月14日1:30 患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml8病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月14日镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋白83.0g/L，血小板69*109；急诊生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾11:30输红细胞3u11:50接入手术室9病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月14日患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*10916:15输血浆600ml+红细胞800ml20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入体温36.238.0 CVP 1719cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml10病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月15日丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分34分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。16:45输血浆200ml+红细胞600ml22:00医生拔除桡动脉置管体温36.238.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 1718.5CM 水柱10月16日7:00 24入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃肠减压100ml11病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月16日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持续泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。13:30输红细胞800ml+血浆150ml体温36.036.410月17日7:00 24小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压150ml12病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月17日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁4片TID体温36.136.610月18日7：00 24小时入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml13病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月18日镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚1015ml/h持续泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。CVP 6.510.0cm水柱体温36.537.210月19日7：00 24小时入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml14病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月19日患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0g/L未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402umol/L未继续增高，考虑肾功能损害稳定。13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质19:00体温38.6，予物理降温CVP 1016cm水柱 体温37.538.610月20日7:00 24小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml15病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月20日9：00医嘱停丙泊酚及力月西10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在2526次/分，氧饱和度93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁体温37.037.5 CVP 89cm水柱10月21日7:00 24小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml16病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月21日意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012/L，血红蛋白68.0g/L,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输 RBC 4u。体温37.338.3 CVP 814cm水柱10月22日7:00 24小时入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml17病史汇报病史汇报-入室后病程进展入室后病程进展10月22日意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM体温37.137.9 CVP 812cm水柱10月23日7:00 24小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml18病史汇报-主要治疗原则及用药主要治疗原则1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血2.积极挽救各脏器功能3.加强营养支持，预防感染19病史汇报-主要治疗原则及用药主要用药红细胞、血浆、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾20辅助检查-实验室检查血常规 日期 项目 WBC 109 /L4.010.0NEU%50.075.0RBC1012/L 4.095.74HGB g/L120160.0PLT 109/L1003002015.10.148.0183.42.7381.068 149.2981.02.7181.060 158.8882.22.4675.056 1511.7191.82.7382.052 1611.4389.53.1294.051 1710.3790.22.9989.056 179.3587.03.0888.075 189.31813.1094.069 1912.2380.13.0589.097 2016.2467.72.6579.0162 2116.3766.02.2968178 2212.5973.02.5575215 2316.685.22.4172.027621辅助检查-实验室检查急诊生化日期 项目 钾mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白 蛋 白g/L(35-52)尿 素 氮mmol/L2.768.07肌酐umol/L621062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.022辅助检查-实验室检查凝血项 日期 项目 凝血酶原时间s8.0014活化部分凝血酶时间s20.040.0凝血酶时间s14.021.0纤维蛋白 原g/L1.704.00D-Dmg/L0.010.55纤维蛋白原降解产物ug/ml0.005.00血浆抗凝血酶活性测定%751252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.0023辅助检查-实验室检查血气分析日期 项目 氧分压mmHg83.0108.0二 氧 化 碳分压mmHg35.048酸碱度7.357.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.40724辅助检查-影像学检查全腹超声结果10.13 腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能） 肝囊肿 肝内高回声区（肝挫裂伤不能排除） 双侧多囊肾 右肾挫裂伤不能排除10.14 腹盆腔积液（积血可能） 双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能） 肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）25辅助检查-影像学检查10.16 右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤） 腹腔少量积液 双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除） 膀胱内高回声（积血可能） 前列腺增生床边胸片结果10.17 双肺挫裂伤 双侧胸腔少量积液 右侧多发肋骨骨折10.21CT 两侧额颞部硬膜下积液 两肺挫伤 双侧胸腔积液 两侧多发肋骨骨折 双侧髂骨骨折 脾挫伤 双肾挫伤26护理体检神志、瞳孔生命体征头面部躯干四肢各管道心理社会情况27你认为此患者存在哪些主要护理问题?28护理诊断及措施一.组织灌注量改变 与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13)目标：休克情况得到及时纠正或好转措施：1.置休克卧位2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快速补液3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白4.遵医嘱用去甲肾5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，CVP,Q2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）29护理诊断及措施二.低效型呼吸形态 与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13）目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流5.床头抬高3045评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）30护理诊断及措施三.清理呼吸道无效 与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14）目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：1.做好气道的湿化、温化2.遵医嘱应用化痰平喘药物3.合理镇静4.及时吸尽气道内分泌物5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性6.保证充足的水分及营养素的供给7.病室内温(2024 ）湿（5060%)度适宜评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）31护理诊断及措施四.体温过高（10.15）目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平措施：1.遵医嘱予冰块物理降温2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信）3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化4.注意血常规检查结果5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染7.加强营养支持，增加机体抵抗力8.病室温湿度适宜评价：患者体温予19日再次升至最高38.632护理诊断及措施五.舒适的改变 与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15）目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效2.床头抬高3045，Q2h平托一次3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠评价：患者1320日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分13分，2023日疼痛评分35分（10.23）33护理诊断及措施六.营养失调：低于机体需要量 与体液大量丢失、疾病消耗及禁食有关(10.13)目标：患者营养状况恢复正常或得到改善措施：1. 积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持评价：患者血清白蛋白等水平逐渐趋于正常（32.5g/L)(10.17)34护理诊断及措施七.皮肤完整性受损（10.13）目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压疮及感染措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染2.密切观察各个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理3.遵医嘱静脉应用抗生素4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及压疮.(10.22)35护理诊断及措施八.自理能力丧失 与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关（10.14）目标：患者基本生理需求得到满足措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净2.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn3.床头抬高3045，Q2h平托一次4.遵医嘱经鼻胃管给予口服药评价：患者生理需求基本得到满足（10.22）36护理诊断及措施九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血 10.15目标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。6.增加营养，促进组织修复评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况（10.22）37护理诊断及措施十.潜在并发症：MOF、呼吸心跳骤停、栓塞、脑疝等措施：1.密切检测患者生命体征、神志、瞳孔2.注意凝血项、生化、血气分析等检查结果，及时了解患者肝肾心等重要脏器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情况评价：暂未发生上述并发症（10.21）38肾损伤39一：概述 肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易受损，肾损伤多见于20-40岁男性，占住院外伤病人3%，占腹部损伤8-10%，腹部穿刺伤中有6-14%可伤及肾脏。按机制分为：开放性损伤：刀刺及枪弹伤导致； 闭合性损伤：因腰部或上腹部直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤。40级肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；级肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤2周,肾切除卧床2-3天，饮食逐渐过渡；2：病情观察：生命体征，辅料渗出、观察引流液、观察局部疼痛性质及有无肿胀，警惕再出血；3：术后补液原则：根据尿量多少决定补液，肾切除者输液速度补液太快，记录24h尿量，观察色、性质；4：心里及生活护理52健康教育1：大部分肾挫伤者经保守治疗可治愈，绝对卧床休息是因肾组织较脆弱，损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动使血管内凝血块脱落继发出血，恢复后2-3月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。2：多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面刺激。3：经常注意尿液颜色、排尿通畅及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。4：血尿停止，肿块消失，五年内定期复查，以便及时发现并发症。5：肾切除后注意保护对策肾脏，防止外伤，避免用对肾损坏药物。5354THANKS EVERYBODY55