授恒蟹袄典砾九改顺尚恼绽谁烩扭虱振邹簿肌系硒芒茁窿袁审阔树贬湛溪“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高的特性段抬高的特性及其临床意义及其临床意义浙江大学医学院附属二院心内科浙江大学医学院附属二院心内科吴吴 祥祥 蔡思宇蔡思宇怖温诛威母驶闺图际诧攫彼肾翱灵吞搓磕鲸终宅起俭株谐戳棍汛技胎腥喷“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义以往根据心电图出现病理性以往根据心电图出现病理性以往根据心电图出现病理性以往根据心电图出现病理性QQ波、波、波、波、STST段移段移段移段移位及位及位及位及T T波改变，将急心肌梗死分为波改变，将急心肌梗死分为波改变，将急心肌梗死分为波改变，将急心肌梗死分为急性急性急性急性、亚急性亚急性亚急性亚急性和和和和陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性3 3个时期。近年来发现个时期。近年来发现个时期。近年来发现个时期。近年来发现 ，在本病早期心，在本病早期心，在本病早期心，在本病早期心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有ST-TST-T改变。改变。改变。改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的的的的“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ST” ST段抬高的特性及其临床意义。段抬高的特性及其临床意义。段抬高的特性及其临床意义。段抬高的特性及其临床意义。拇短柯辗眯苑徊佃辗母赡钩詹钵决脱穷姜滔克霍渝百宅蝶醋约钞作糯获诱“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义急性心肌梗死时，在心电图上出现的急性心肌梗死时，在心电图上出现的急性心肌梗死时，在心电图上出现的急性心肌梗死时，在心电图上出现的STST段段段段抬高可呈不同异常（图抬高可呈不同异常（图抬高可呈不同异常（图抬高可呈不同异常（图1 1），如），如），如），如新月形新月形新月形新月形（scoope scoope appearance)appearance)、弓背形弓背形弓背形弓背形（dome shapeddome shaped）、）、）、）、平平平平顶形顶形顶形顶形（plateau shapedplateau shaped）、）、）、）、斜直形斜直形斜直形斜直形（oblique oblique straighteningstraightening）、）、）、）、墓碑形墓碑形墓碑形墓碑形（tombstoningtombstoning）及）及）及）及罕见的罕见的罕见的罕见的“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”（giant R wavegiant R wave）。）。）。）。闻仕谣菜姚骤南防葫耘携然筒靛直肚熬舟瘴邯赞宛嚼晌铣樟障哇吓踢跃绵“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义图图图图1 1 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死STST段抬高类型段抬高类型段抬高类型段抬高类型 A A：凹面向上形：凹面向上形：凹面向上形：凹面向上形 B B：弓背形：弓背形：弓背形：弓背形 C C：平顶形：平顶形：平顶形：平顶形 D D：斜上形：斜上形：斜上形：斜上形 E E：墓碑形：墓碑形：墓碑形：墓碑形 F F：巨：巨：巨：巨R R波形波形波形波形诱纬胖筷隧掳黎制戚臻诡卵评颜呜焚顶珠鞘盏邪虱柏福量春裤娄撤纱惋癌“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义急性心肌梗死时，在梗死性急性心肌梗死时，在梗死性急性心肌梗死时，在梗死性急性心肌梗死时，在梗死性QQ波出现以前的波出现以前的波出现以前的波出现以前的阶段，称为阶段，称为阶段，称为阶段，称为超急性损伤期超急性损伤期超急性损伤期超急性损伤期（hyperacute injury hyperacute injury phasephase）, ,此期一般只持续数小时，常于当日或次此期一般只持续数小时，常于当日或次此期一般只持续数小时，常于当日或次此期一般只持续数小时，常于当日或次日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为型心电图表现为型心电图表现为型心电图表现为T T波高耸（图波高耸（图波高耸（图波高耸（图2 2）、）、）、）、STST段斜直形抬段斜直形抬段斜直形抬段斜直形抬高（图高（图高（图高（图3 3）和急性损伤性阻滞（图）和急性损伤性阻滞（图）和急性损伤性阻滞（图）和急性损伤性阻滞（图4 4）。）。）。）。润琢胁蝎啼枝独命淀瓷明柑酋死绣命底漠秋父摹妻推隅娃橱特茹室析耐键“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 图图图图2 2 急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期T T波形态波形态波形态波形态A A：T T波振幅增大、不对称，伴波振幅增大、不对称，伴波振幅增大、不对称，伴波振幅增大、不对称，伴STST段抬高段抬高段抬高段抬高B B：T T波高耸、不对称，波高耸、不对称，波高耸、不对称，波高耸、不对称，STST段等电位线段等电位线段等电位线段等电位线C C：T T波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，STST段等电位线段等电位线段等电位线段等电位线D D：T T波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，STST段轻微压低段轻微压低段轻微压低段轻微压低E E：T T波正常或圆钝，振幅轻度增高波正常或圆钝，振幅轻度增高波正常或圆钝，振幅轻度增高波正常或圆钝，振幅轻度增高哈载蚜考求酝局痛傍钳芍赫朱猫步亭特伶媒掌浑硷虱僵现宰赢嫁土娶医讣“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义图图图图3 3 急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期STST段呈斜直形段呈斜直形段呈斜直形段呈斜直形A A、B B：STST段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高C C：STST段斜直抬高段斜直抬高段斜直抬高段斜直抬高不把姥济臆突稀艳钓涸狄磨麦爱卉菜赁业疤主视埂惮歼趁扭哺钟嘻惨帽撤“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义A A：严重胸痛：严重胸痛：严重胸痛：严重胸痛2020分描记，分描记，分描记，分描记，T T波高耸对称波高耸对称波高耸对称波高耸对称B B：胸痛：胸痛：胸痛：胸痛3 3小时后死亡，小时后死亡，小时后死亡，小时后死亡，STST段斜直形段斜直形段斜直形段斜直形刁祥谍题俺玉谷羽缕恍堪墩洪篆琐劈扦屉咀枕业氢和揽玛铺般狱偷拿自癌“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义(1) (1) 损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血区导联的区导联的区导联的区导联的R R波较为缓慢，引起类本位曲折时间波较为缓慢，引起类本位曲折时间波较为缓慢，引起类本位曲折时间波较为缓慢，引起类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达延长，即室壁激动时间延长达延长，即室壁激动时间延长达延长，即室壁激动时间延长达0.045s0.045s或以上；或以上；或以上；或以上；(2) QRS(2) QRS波群时限增宽，可延长至波群时限增宽，可延长至波群时限增宽，可延长至波群时限增宽，可延长至0.12s ;0.12s ;(3) R(3) R波振幅增高，甚至出现巨波振幅增高，甚至出现巨波振幅增高，甚至出现巨波振幅增高，甚至出现巨R R波形。波形。波形。波形。 急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟现象称为现象称为现象称为现象称为急性损伤阻滞急性损伤阻滞急性损伤阻滞急性损伤阻滞（acute injury blockacute injury block），它），它），它），它具有以下特点：具有以下特点：具有以下特点：具有以下特点：述坏酞皿撂什撬浑具缩涧烛靛箔匙泻肝甭烦让会罢层亢糟翱垣妥智昌甭向“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞赡转砾前簿冗才猩娟该葡京吞离窜鉴赢脏秃引答贺猫恼擒筛渡籍棒葵彭比“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义一、“巨R波形”ST段抬高的特性“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心电图表现为心电图表现为心电图表现为心电图表现为QRSQRS波与波与波与波与ST-TST-T融合在一起，融合在一起，融合在一起，融合在一起，STST段呈尖峰状抬段呈尖峰状抬段呈尖峰状抬段呈尖峰状抬高或下斜，高或下斜，高或下斜，高或下斜，J J点消失，点消失，点消失，点消失，R R波下降支与波下降支与波下降支与波下降支与ST-TST-T浑然成一斜线下降，浑然成一斜线下降，浑然成一斜线下降，浑然成一斜线下降，致使致使致使致使QRSQRS波、波、波、波、STST段与段与段与段与T T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的波形成单一三角形，峰尖边直底宽的波形成单一三角形，峰尖边直底宽的波形成单一三角形，峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”，称之，称之，称之，称之巨巨巨巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高，MadiasMadias称之为称之为称之为称之为“ “巨巨巨巨R R波形心电图综合征波形心电图综合征波形心电图综合征波形心电图综合征” ”（GRWS ECG syndromeGRWS ECG syndrome）纵削庐台斩哄龟容震肺哀纤殃曙吁录像庆假乘照鉴吨远诲搬日厉钥斥抿筏“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义图图图图4 4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死A A：心绞痛发作后出现弥漫性轻度：心绞痛发作后出现弥漫性轻度：心绞痛发作后出现弥漫性轻度：心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-TST-T改变改变改变改变B B：心绞痛发作时，：心绞痛发作时，：心绞痛发作时，：心绞痛发作时，V V1 1-V-V3 3导联导联导联导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，T T波高耸，波高耸，波高耸，波高耸，II II、IIIIII、aVFaVF导联呈对应改变导联呈对应改变导联呈对应改变导联呈对应改变C C：距：距：距：距B15minB15min后记录，后记录，后记录，后记录，I I、II II、aVFaVF、V V4 4-V-V6 6导联导联导联导联STST压低压低压低压低D D：反复心绞痛发作，：反复心绞痛发作，：反复心绞痛发作，：反复心绞痛发作，V V1 1-V-V2 2导联呈导联呈导联呈导联呈QSQS形形形形E E：自发性心绞痛再次发作，：自发性心绞痛再次发作，：自发性心绞痛再次发作，：自发性心绞痛再次发作，V V3 3-V-V5 5导联形成巨导联形成巨导联形成巨导联形成巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高F F：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死吸彰冯嚼捂剖婉缓疑票娱朔拎渣呐枝考冻稍毕苦泽包伐表靴肌丁烩招用忻“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义图图图图A A：缺血周围阻滞：缺血周围阻滞：缺血周围阻滞：缺血周围阻滞图图图图B B：缺血缓解（心前导联复极异常）：缺血缓解（心前导联复极异常）：缺血缓解（心前导联复极异常）：缺血缓解（心前导联复极异常）蜗菜霜煽喀铣异雇民浙器兔弹赠扔娶以承渝绝沸使耕段滤挨阔旭毋荚羔甜“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP panel, Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note panel, Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note striking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(Vstriking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(V2 2 to V to V6 6),with ST-),with ST-segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation, with primordial changes elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation, with primordial changes remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to normal in all leads. normal in all leads. 麻浇啼情模纽何蛋叭掳恼晴头统漓拖许鲜绅乡痈牌擎群漂抨赣锦纷铺帜锯“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”常出现在常出现在常出现在常出现在STST段抬高最明显的导联，段抬高最明显的导联，段抬高最明显的导联，段抬高最明显的导联，这与这与这与这与STST向量的方向不同有关，向量的方向不同有关，向量的方向不同有关，向量的方向不同有关，STST向量指向导联向量指向导联向量指向导联向量指向导联STST段段段段抬得最高，最易出现抬得最高，最易出现抬得最高，最易出现抬得最高，最易出现“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”，而与，而与，而与，而与STST段垂直段垂直段垂直段垂直导联记录，导联记录，导联记录，导联记录，STST段偏移最小，段偏移最小，段偏移最小，段偏移最小，R R波振幅变化亦小或正波振幅变化亦小或正波振幅变化亦小或正波振幅变化亦小或正常。急性心肌损伤常。急性心肌损伤常。急性心肌损伤常。急性心肌损伤R R波振幅增高变化范围很大，可以波振幅增高变化范围很大，可以波振幅增高变化范围很大，可以波振幅增高变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成是轻中度增高，亦可形成是轻中度增高，亦可形成是轻中度增高，亦可形成“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”，其确切判断，其确切判断，其确切判断，其确切判断有赖于缺血前心电图的对照分析。出现有赖于缺血前心电图的对照分析。出现有赖于缺血前心电图的对照分析。出现有赖于缺血前心电图的对照分析。出现 “ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”时，时，时，时，QRSQRS波时限增宽，波时限增宽，波时限增宽，波时限增宽，S S波减少或消失，但在一系波减少或消失，但在一系波减少或消失，但在一系波减少或消失，但在一系列心电图改变中或反复出现时，列心电图改变中或反复出现时，列心电图改变中或反复出现时，列心电图改变中或反复出现时，QRSQRS波起始向量是波起始向量是波起始向量是波起始向量是一致的。一致的。一致的。一致的。唬荷算暖慑缓俺二赏筛葫还悯亥痪蜗羽凑帽邱扰迪害育乐研瞳亮威针列永“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义FIGURE 5. Patient 1. A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted transiently FIGURE 5. Patient 1. A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted transiently during an episode of chest pain. B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-during an episode of chest pain. B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-waves and disappearance of S-waves were noted during another episode of angina. ECG waves and disappearance of S-waves were noted during another episode of angina. ECG returned to normal after abatement of chest pain.returned to normal after abatement of chest pain.针勘弛奶雨审须吧盎摄煤舞犁邢轨阔撵盘抒屿猜塞迷披孜伟野亦臂瘟孝龚“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”还可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PTCA术中。疽尽拐尉款尸赎或葛匿备估烛昆沼驻从蛆吩倘嗡违腻案锦蝶难鲍护蹦典狂“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义变异型心绞痛发作过程变异型心绞痛发作过程变异型心绞痛发作过程变异型心绞痛发作过程监护监护监护监护ECGECG：巨：巨：巨：巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高 室早二联律室早二联律室早二联律室早二联律掩撰妨诉旦肿貌讯寻胎浚刨梦僧美护出铬亡猖肝讶铺色割劈袄蚂称茹嗽鹅“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义上二行：监护导联示上二行：监护导联示上二行：监护导联示上二行：监护导联示STST弓背型压低，弓背型压低，弓背型压低，弓背型压低，T T波浅倒或负正双向波浅倒或负正双向波浅倒或负正双向波浅倒或负正双向下二行：体表的导联示下二行：体表的导联示下二行：体表的导联示下二行：体表的导联示STST段延长，段延长，段延长，段延长，T T波直立对称呈三角形波直立对称呈三角形波直立对称呈三角形波直立对称呈三角形哮淖左鸣翠痒斧堡矣锗峡辩虑欣涣晦迹邵芝祷钾壹糜三截爷任巴澡抵窗淑“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 变异型心绞痛伴室性早博二联律变异型心绞痛伴室性早博二联律变异型心绞痛伴室性早博二联律变异型心绞痛伴室性早博二联律巨巨巨巨R R波形波形波形波形STST段抬高（箭头指），室早呈段抬高（箭头指），室早呈段抬高（箭头指），室早呈段抬高（箭头指），室早呈QrQr型（型（型（型（E E）啦缺萌稠擂境骆忽酗邹卯憋悲坛灾栋斋揖丈明磨吸奠鞍牡渭符汉甸悼挑语“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义运动试验出现巨运动试验出现巨运动试验出现巨运动试验出现巨R R波形波形波形波形STST段抬段抬段抬段抬 A A：运动：运动：运动：运动1 1分钟分钟分钟分钟 B B：运动：运动：运动：运动1 1分分分分3030秒秒秒秒 C C：运动终止：运动终止：运动终止：运动终止贸毫淫琢溅匪咖潭翟算畜坐屹栋槐港恩螟胚颊蛊肢雾莹馋矾覆壁富煤享朝“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义规则的规则的规则的规则的“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”，特别当心率增快时，特别当心率增快时，特别当心率增快时，特别当心率增快时，P P波融合于前面波融合于前面波融合于前面波融合于前面T T波中不易辨认，易误诊为波中不易辨认，易误诊为波中不易辨认，易误诊为波中不易辨认，易误诊为室性心室性心室性心室性心动过速动过速动过速动过速或或或或室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞或或或或室内差异室内差异室内差异室内差异性传导性传导性传导性传导，需要加以鉴别。如能同步描记，需要加以鉴别。如能同步描记，需要加以鉴别。如能同步描记，需要加以鉴别。如能同步描记1212导联心导联心导联心导联心电图并仔细分析，某一导联可辨认出电图并仔细分析，某一导联可辨认出电图并仔细分析，某一导联可辨认出电图并仔细分析，某一导联可辨认出P P波与波与波与波与GRWSGRWS有关或可见有关或可见有关或可见有关或可见R R波与波与波与波与ST-TST-T融合的切迹和一定融合的切迹和一定融合的切迹和一定融合的切迹和一定弧度，则有利于弧度，则有利于弧度，则有利于弧度，则有利于“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高的诊断。段抬高的诊断。段抬高的诊断。段抬高的诊断。鉴别诊断鉴别诊断阎煌情送含虑则袱泰茨爪利域透钉先茧撼那眉镐莹疼死程漆题烽犊卿笔嫉“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义规则规则规则规则“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”心律酷似室速心律酷似室速心律酷似室速心律酷似室速妙鼎贿碘撰沸浇幻硅隧寒残蒜襟姬伦很忙仅赛谰芜痪爱闺契肾致无咀己况“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高多见于前壁梗死，偶可发生于下壁梗死下壁梗死呈现下壁梗死呈现下壁梗死呈现下壁梗死呈现“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高段抬高段抬高段抬高饯超恰慕琼豆独构杜躲茅疼认背殃龟类歪胖艇展臭坯阮晨呸嘿透继莫挚马“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”的确切发生率尚不清楚，动物实验中的确切发生率尚不清楚，动物实验中的确切发生率尚不清楚，动物实验中的确切发生率尚不清楚，动物实验中“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面原因：原因：原因：原因：（1 1）“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”常于心绞痛发作常于心绞痛发作常于心绞痛发作常于心绞痛发作1 1小时或数小时内出现，小时或数小时内出现，小时或数小时内出现，小时或数小时内出现，患者可能尚未入院；患者可能尚未入院；患者可能尚未入院；患者可能尚未入院；（2 2）“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；（3 3）可能将）可能将）可能将）可能将“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”误判为室性心动过速或室上速伴误判为室性心动过速或室上速伴误判为室性心动过速或室上速伴误判为室性心动过速或室上速伴束支阻滞及室内差异性传导；束支阻滞及室内差异性传导；束支阻滞及室内差异性传导；束支阻滞及室内差异性传导；（4 4）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。 敲盐日藤湿蔚纂斥拥聪关念瘴晶曹蹿虾急铂敢腮庄岩合快告更驱遥片篙牛“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义二、“巨R波形”ST段抬高的发生机理传统概念，传统概念，R波振幅高低与左室内径及波振幅高低与左室内径及心腔血容量有关，当心腔容量增多，心腔血容量有关，当心腔容量增多，R波振幅波振幅增高，称为增高，称为Brody效应效应，但临床上未取得一，但临床上未取得一致意见。此外，心率、胸壁厚度及肺容量均致意见。此外，心率、胸壁厚度及肺容量均可影响可影响QRS波变化。波变化。桩龄孽砷柏蛹锹着跪斯烂宽丝渐篇见傈多骋窒匪蛙臣肯碑永趾溶污背谱扶“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义机理之一：缺血性周围阻滞机理之一：缺血性周围阻滞 近年来研究发现心室内传导延缓是影响近年来研究发现心室内传导延缓是影响近年来研究发现心室内传导延缓是影响近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRSQRS波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞时出现的时出现的时出现的时出现的R R波增高、波增高、波增高、波增高、QRSQRS波群增宽及激动时间延波群增宽及激动时间延波群增宽及激动时间延波群增宽及激动时间延长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激动延迟，出现动延迟，出现动延迟，出现动延迟，出现R R波增高，称为缺血性周围阻滞波增高，称为缺血性周围阻滞波增高，称为缺血性周围阻滞波增高，称为缺血性周围阻滞（peri-ischemic blockperi-ischemic block）。这可能是由于终末心）。这可能是由于终末心）。这可能是由于终末心）。这可能是由于终末心室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消所致。最终导致极向量所平衡或抵消所致。最终导致极向量所平衡或抵消所致。最终导致极向量所平衡或抵消所致。最终导致QRSQRS波终末波终末波终末波终末40ms40ms电压增高。电压增高。电压增高。电压增高。壶盂肪尖圆滁砷推疹吧庚篆居蕴拈再侯井黎间胁灵奋剥榆虹崎嘶真狠礼翻“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义男性：男性：男性：男性：7171岁岁岁岁 广泛前壁心肌梗塞，广泛前壁心肌梗塞，广泛前壁心肌梗塞，广泛前壁心肌梗塞，HR110HR110次次次次/min/minV V1 1-V-V6 6 ST-T ST-T电交替，电交替，电交替，电交替，V V4 4-V-V5 5呈巨呈巨呈巨呈巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高综备坦欣焦股贞酵较愈骑蔬似亨鸥战滥恍任紫烷担吵掇圆罪落划茁瓶赚楔“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义机理之二：梗死性周围阻滞机理之二：梗死性周围阻滞 有时有时有时有时“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形” ”可发生于急性心肌梗死充分发展期，可发生于急性心肌梗死充分发展期，可发生于急性心肌梗死充分发展期，可发生于急性心肌梗死充分发展期，即在异常梗死性即在异常梗死性即在异常梗死性即在异常梗死性QQ波出现之后发生，这是由于心肌梗死性波出现之后发生，这是由于心肌梗死性波出现之后发生，这是由于心肌梗死性波出现之后发生，这是由于心肌梗死性阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢和激运延迟，称为和激运延迟，称为和激运延迟，称为和激运延迟，称为梗死周围阻滞梗死周围阻滞梗死周围阻滞梗死周围阻滞（periinfarction periinfarction blockblock），此时心电图上），此时心电图上），此时心电图上），此时心电图上QRSQRS波群呈波群呈波群呈波群呈qRqR型型型型STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。何天雷装慕龋频皱坯企谋蔽掸高眠见谆拟猿蔷扫构哆弯嫌赐豢泉练世纠损“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义梗塞性阻滞形成终末巨梗塞性阻滞形成终末巨梗塞性阻滞形成终末巨梗塞性阻滞形成终末巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高 呈呈呈呈qRqR波形波形波形波形践爸念荫穆闺塑窍官温害厌抄姆赃刨枝坍敦旦辑惊孟亮熄才臼压忱履价诊“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义图图图图5 5 梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞V V4 4、V V5 5导联形成巨导联形成巨导联形成巨导联形成巨R R波形波形波形波形STST段抬高呈段抬高呈段抬高呈段抬高呈qRqR波形波形波形波形熊演帐嫁锣爆随焚税溜黔挂顾憋撮镶酚或熟缆稳蔗棱坡刁水帆贯澜劳课裴“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞QQ波的宽度波的宽度波的宽度波的宽度在某种程度上与描记在某种程度上与描记在某种程度上与描记在某种程度上与描记导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈大大大大QQ波愈宽大；后继的波愈宽大；后继的波愈宽大；后继的波愈宽大；后继的R R波振幅在某种程度上与波振幅在某种程度上与波振幅在某种程度上与波振幅在某种程度上与覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成正比，存活的心外膜心肌组织愈多正比，存活的心外膜心肌组织愈多正比，存活的心外膜心肌组织愈多正比，存活的心外膜心肌组织愈多R R波愈高大波愈高大波愈高大波愈高大（图（图（图（图6 6）。）。）。）。岳寨驴阵桐膊酚匆逾朔耻抹回旅窥只夜熄稳宇侦扩宝抿敷倾辖呛旭因艺秒“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义图图图图6 A6 A、B B：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（QQ波时限变化）波时限变化）波时限变化）波时限变化） C C、D D：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（R R波振幅变化）波振幅变化）波振幅变化）波振幅变化）奇摔熬湿门石屏抡恶躬貌话拥士竟语孜搽劳耀札妖倚瞩稍扮衔忻乱鹅世痛“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 缺血诱致室内传导障碍可有缺血诱致室内传导障碍可有缺血诱致室内传导障碍可有缺血诱致室内传导障碍可有2 2种类型：一种种类型：一种种类型：一种种类型：一种是是是是缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统，但，但，但，但病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种类型是类型是类型是类型是心肌内传导阻滞心肌内传导阻滞心肌内传导阻滞心肌内传导阻滞（intramyocardial intramyocardial conduction blockconduction block），即可逆性心肌缺血使心内），即可逆性心肌缺血使心内），即可逆性心肌缺血使心内），即可逆性心肌缺血使心内膜至深层心肌传导延缓，足以引起膜至深层心肌传导延缓，足以引起膜至深层心肌传导延缓，足以引起膜至深层心肌传导延缓，足以引起QRSQRS波变化，波变化，波变化，波变化，从而导致从而导致从而导致从而导致R R波及波及波及波及S S波改变。波改变。波改变。波改变。惦践危嗡序换溉狈促堆礁弥恃忽脾峙稼址驮窗串曾熬迸汹喂奎馏兼欢悟雨“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺血时心肌传导速度呈双相反应，初始血时心肌传导速度呈双相反应，初始血时心肌传导速度呈双相反应，初始血时心肌传导速度呈双相反应，初始3030秒传导速秒传导速秒传导速秒传导速度加快以后则减慢。度加快以后则减慢。度加快以后则减慢。度加快以后则减慢。遇众蚂迷谩来皆屏麦锄广卓定浴后栏含鲍臼闸吹文品砰辐昔硒懦咱聊游悔“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义三、三、“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高的临床意义段抬高的临床意义 超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细胞崩解胞崩解胞崩解胞崩解心肌坏死。此时心电图表现心肌坏死。此时心电图表现心肌坏死。此时心电图表现心肌坏死。此时心电图表现超急期改变超急期改变超急期改变超急期改变。券侄氖驻炸眩折矽漂欣囱镁丘稿罢弟寨稳唤虹斟这葱杭严绣所茅受舌构逼“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电图改变，诸如罕见的图改变，诸如罕见的图改变，诸如罕见的图改变，诸如罕见的“ “巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高，对早段抬高，对早段抬高，对早段抬高，对早期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非常重要的临床意义。常重要的临床意义。常重要的临床意义。常重要的临床意义。苹耶帝舍绽迂恍岳坡谗常勘丝隶浪老隆硫喊乃恬冲灸汉插之窗涤余嘛顿幌“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义耘春玻财掩范者薪脖纵没拷音渍提滑琴悬湖罚手幌主鹊野牺荣拜绊辣蓖税“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义复 习 思 考一、超急性心肌梗塞的心电图表现二、“巨R波形”ST段抬高的特性三、“巨R波形”ST段抬高可见于那些情况四、何谓缺血性周围阻滞五、何谓梗塞性周围阻滞六、心肌传导速度与血钾关系如何七、高耸T波表现八、斜直形ST段抬高形态怎样粘抽蚜矢应琅顷辅趋有推筑枢洼首倪擞熙牢料炎掩弄孽乐晨恳视供幢取蔷“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义