颅脑外伤内容n n硬膜外血肿n n硬膜下血肿n n外伤性蛛网膜下腔出血n n脑挫裂伤n n弥漫性轴索损伤n n穿通性脑损伤一、硬膜外血肿颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，常由脑膜中动脉损伤所致。常由脑膜中动脉损伤所致。硬膜外血肿影像学表现（CT）(1)(1)急性期颅骨内板和脑表面之间梭形高密度影。急性期颅骨内板和脑表面之间梭形高密度影。(2)(2)慢性期密度不均匀，可为略高密度、等密慢性期密度不均匀，可为略高密度、等密度或混杂密度。度或混杂密度。(3)(3)增强扫描可见血肿内缘的包膜强化。增强扫描可见血肿内缘的包膜强化。(4)(4)内缘光滑、锐利。内缘光滑、锐利。(5)(5)常伴有骨折。常伴有骨折。(6)(6)中线结构无或轻度移位。中线结构无或轻度移位。(7)(7)血肿较局限，不越过颅缝，但矢状窦破裂引血肿较局限，不越过颅缝，但矢状窦破裂引起的血肿可越过中线。起的血肿可越过中线。右额硬膜外血肿（外伤后右额硬膜外血肿（外伤后1 1天）天）右额硬膜外血肿（外伤后2周）右额硬膜外血肿（外伤后1月余）左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折硬膜外血肿影像学表现（MRI）(1)颅骨内板和脑表面之间的双凸形或梭形异常信号，边缘锐利。(2)血肿的信号强度变化与血肿的期龄和所用MRI机的磁场强度有关。急性期,T1WI上血肿的信号与脑实质相仿，T2WI上血肿呈低信号。亚急性期和慢性期，T1WI和T2WI上均呈高信号患侧皮质受压扭曲，即脑回移位征和脑表面(皮质)血管内移；硬膜外血肿与脑实质之间可见一条代表硬脑膜的低信号影。右颞区硬膜外血肿（亚急性早期）右额硬膜外血肿亚急性期晚期亚急性期硬膜外血肿右额硬膜外血肿亚急性期晚期右额硬膜外血肿亚急性期晚期CT MRI硬膜外血肿-影像学首选1.CT观察血肿和骨折。2.颅顶、颅底区硬膜外血肿应行冠状面扫描。硬膜外血肿-病理1.外伤导致硬脑膜与骨板剥离所出现的腔隙被破裂血管的出血所充填，形成硬膜外血肿。2.血肿常来自脑膜中动脉的破裂。3.血肿来自静脉时，可为急性或慢性血肿，血肿与硬膜粘连，并有肉芽组织进而形成包膜。4.血肿长时间凝固，最后机化，钙化，甚至骨化。硬膜外血肿【临床表现及预后】1.常有明确的外伤病史。2.明显颅内压增高。3.头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。4.高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者预后不良。二、硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。硬膜下血肿-CT表现(1)急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形或半月形高密度影，少数为等密度或低密度；血肿的密度不均匀与血清渗出和脑脊液相混有关；血肿范围广泛，可超越颅缝，常合并脑挫裂伤。(2)亚急性硬膜下血肿。颅骨内板下新月形或半月形高密度、等密度或混杂密度影；较早期的亚急性硬膜下血肿与急性期的密度相似，呈高密度；血红蛋白不断溶解、吸收，血肿密度逐渐减低；伤后12周可变为等密度，等密度亚急性期硬膜下血肿的间接征象:灰白质界面内移，脑沟消失，脑室系统变形，中线结构向健侧移位，CT增强扫描借助于皮层染色有助于等密度亚急性期硬膜下血肿的检出；随着红细胞崩解，血肿呈混杂密度，上部为低密度，下部为等或高密度，形成液体一血凝块界面；晚期硬膜下血肿的细胞成分被替代后，CT可表现为低密度。(3)慢性硬膜下血肿。多呈低密度至等同于脑脊液的密度；血肿壁机化增厚或钙化；慢性硬膜下血肿可因再次出血而复杂化，表现为混杂密度。硬膜下血肿-MRI表现急性：T1WI呈低或等信号，T2WI呈低信号；亚急性：T1WI、T2WI均匀高信号；慢性：T1WI低信号，但高于脑脊液，T2WI上呈高信号。左额颞顶硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿（轻微外伤后12天）双侧额颞顶硬膜下血肿左额颞顶硬膜下血肿双额颞顶枕硬膜下血肿小脑天幕及纵裂硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿等密度硬膜下血肿增强CT右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期早期）右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期早期）右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期）右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期）硬膜下血肿【影像学首选】1.CT。2.MRI多方向、多序列成像可显示双侧等密度硬膜下血肿。硬膜下血肿【病因病理】1.多由直接暴力所致。2.出血源于硬膜窦或窦旁桥静脉、脑皮质挫裂伤、脑表面的动脉或静脉破裂。3.血肿范围较广泛，厚度较薄，沿颅骨内板呈新月形。4.按血肿形成时间，分为3类：急性硬膜下血肿03d；亚急性硬膜下血肿4d3周；慢性硬膜下血肿大于3周，长者病程可达10余年。硬膜下血肿【临床表现及预后】1.急性及亚急性硬膜下血肿较多见，2.经常合并严重脑挫裂伤。3.严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。4.并发脑疝可致死亡。三、外伤性蛛网膜下腔出血外伤造成脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。血肿充填在脑沟和脑池内，可合并脑内血肿(挫裂伤)或硬膜下血肿。外伤性蛛网膜下腔出血-CT表现脑沟、脑池及脑裂内的高密度影，CT值2060HU；蛛网膜下腔出血流入脑室内可沉降于两侧脑室后角，形成液平，大量出血可造成脑室内铸型；常在1周内消失。外伤性蛛网膜下腔出血-MRI表现常规T1WI和T2WI对急性蛛网膜下腔出血常不能显示；对亚急性和慢性期敏感，T1WI上高信号；FLAIR序列对诊断急性蛛网膜下腔出血有很高的特异性，呈高信号，T2*WI呈低信号。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血四、脑挫裂伤脑挫伤指外伤引起的皮质和深层的散发性出血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤指脑组织、脑膜和血管的断裂；二者常同时存在，通称脑挫裂伤。脑挫裂伤-CT表观损伤局部呈低密度影，病灶大小、形态不一；低密度区内多发、散在斑片状高密度出血灶；局部蛛网膜下腔出血；早期脑水肿，病变广泛者占位效应明显，重者出现脑疝；可合并其他征象，如脑内血肿、颅骨骨折、颅内积气等。脑挫裂伤-MRI表现水肿及其中散在的小灶性出血是脑挫裂伤MRI信号变化的基础。急性期，T1WI水肿表现为低信号，出血灶表现为等信号，T2WI水肿表现为高信号，出血灶为低信号;亚急性期T1WI上出血灶信号逐渐演变为高信号，与水肿区的低信号形成混杂信号，T2WI上呈高信号；慢性期，T1WI呈低信号，T2WI在高信号内出现低信号。双额叶左颞叶挫裂伤右额叶挫伤左额叶、右颞叶挫裂伤左额颞挫裂伤脑挫裂伤，2周后复查双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤CT和MRI对比左颞叶脑挫裂伤，右颞区硬膜外血肿（亚急性）左颞叶脑挫裂伤，右颞区硬膜外血肿（亚急性）右侧额叶、颞叶脑挫裂伤（早期）右侧额叶脑挫裂伤（中期）脑挫裂伤【影像学首选】1.出血性损伤为主的脑挫裂伤的急性期，CT较MRI敏感。2.以非出血性损伤为主者及脑干、小脑区的脑挫裂伤以MRI为首选。脑挫裂伤【病理】1.早期伤后数日内脑组织以出血、水肿、坏死为主要变化，主要神经细胞变性、脱髓鞘等。2.中期伤后数天至数周，逐渐出现修复性病理变化，坏死组织液化，瘢痕组织修复。3.晚期伤后数月至数年后受伤脑组织由瘢痕形成囊腔，相邻脑组织萎缩，脑膜增厚，粘连。脑挫裂伤【临床表现及预后】1.脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异。2.轻者可没有原发性意识障碍。3.重者可致深度昏迷，甚至死亡。五、弥漫性轴索损伤头部受到切线方向暴力时，脑组织绕中轴发生旋转运动，导致脑白质、灰白质交界区和中线结构等部位的撕裂和轴索损伤，主要累及皮髓质交界区(67%)，胼胝体压部(20%)，深部灰质及脑干。弥漫性轴索损伤-【影像学表现】1.MRI较CT敏感。2.CT可表现为低密度、高密度。3.MRI表现为多灶性T2WI高信号，慢性期可呈低信号。4.GRET2*WI最敏感，由于磁敏感效应，病变呈多发低信号。5.DWI病变由于扩散受限，病变呈高信号，ADC图呈低信号，DTI可显示白质损伤的程度。6.MRS显示NAA下降，提示神经元损伤与预后相关，cho可升高，提示炎性反应。7.磁敏感成像(SWl)，高分辨3D快速小角度成像，较GRET2*WI能发现更多的病灶。弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤车祸伤后昏迷2小时男性，2岁。高处坠落伤后持续性昏迷36小时。头颅CT平扫未见明显异常。诊断：非出血性弥漫性轴索损伤男，13岁，车祸伤后1天入院，浅昏迷5天弥漫性轴索损伤（弥漫性轴索损伤（SWISWI显示准确）显示准确）男32岁车祸伤后即昏迷7天,右侧瞳孔对光反射消失 女，20岁车祸伤后意识模糊10hGCS14分弥漫性轴索损伤【影像学首选】1.SWI首选，GRE次之。2.首次检查阴性，可随访检查。弥漫性轴索损伤【鉴别诊断】1.多灶性非出血性病变(1)老年脑：无外伤，多发腔隙性梗死，脑白质稀疏。(2)脱髓鞘性病变：卵圆形，可强化，位于脑室旁。2.多灶性出血性病变(1)淀粉样变：老年人，进行性痴呆。(2)高血压性微出血：长期慢性高血压。(3)海绵状血管瘤：不同时期的出血(T1混杂)。(4)出血性转移瘤：病变可强化。弥漫性轴索损伤【病理】1.灰白质的运动速度不一致，引起的轴突剪切损伤。2.加速、减速、旋转、成角力量。3.细胞肿胀、细胞毒性水肿。4.80%为非出血性。弥漫性轴索损伤【分期】期累及额颞叶灰白质期累及胼胝体；期累及脑干及深部灰质。弥漫性轴索损伤【临床表现及预后】1.意识丧失，昏迷。2.90%为植物人状态。3.脑干损伤病死率高。4.10%可恢复(I期)。5.对症治疗。六、穿通性脑损伤快速运动的锐器(如子弹和刺刀等)撞击相对静止的头颅，穿过头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织所形成的脑外伤称为穿通性脑损伤。穿通性脑损伤【影像学表现】一般均行X线和CT检查；不能除外脑内金属异物时，特别是铁磁性异物时，属MRI检査的禁忌证；无头颅金属异物时，可行MRI检查。穿通性脑损伤X线平片穿通性脑损伤所造成的颅骨骨折或缺损；脑内的不透X线异物；显示颅内积气。穿通性脑损伤-CT表现单个弹道或弹片损伤只有一个弹道；弹道出血为高密度，行径与弹头或弹片行进的轨迹相符；散弹所致穿通伤表现为多个弹丸和弹道；典型的出血性弹道近弹头或弹片进入脑内段常较粗，然后渐渐变细；还可见远离弹道或外伤通道部位的脑挫裂伤及血肿等表现。颅脑损伤伤情分级Glasgow(GCS)Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法昏迷评分法，国际通用的临床评定方法 分值分值睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应6 6能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作5 5能正确对答能正确对答刺痛时能定位刺痛时能定位4 4能自行睁眼能自行睁眼对话不正确、胡言乱语对话不正确、胡言乱语刺痛逃避刺痛逃避3 3呼之能睁眼呼之能睁眼词语不清词语不清刺痛时双四肢屈曲刺痛时双四肢屈曲2 2刺激能睁眼刺激能睁眼仅能发音仅能发音刺痛时下肢过伸刺痛时下肢过伸1 1不能睁眼不能睁眼不能发音不能发音不动不动1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤颅脑损伤伤情分级中国分类n n轻型（轻型（级）：级）： GCS13GCS131515分分单纯脑震荡，没有颅骨骨折单纯脑震荡，没有颅骨骨折意识丧失不超过意识丧失不超过3030分钟者分钟者有轻度头痛、头晕等自觉症状有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变n n中型（中型（级）：级）： GCS9GCS91212分分轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血下腔出血无脑受压，昏迷在无脑受压，昏迷在6 6小时以内小时以内有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变n n重型（重型（级）：级）： GCS3GCS38 8分分广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿昏迷在昏迷在6 6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变