糖尿病患者的皮肤表现糖尿病患者的皮肤表现糖尿病在我国近年来发病率迅速上升，已糖尿病在我国近年来发病率迅速上升，已成为极大危害我国人民健康的多发病。成为极大危害我国人民健康的多发病。糖尿病患者随着病情的进展，可出现多系糖尿病患者随着病情的进展，可出现多系统多器官损害，轻者严重影响患者的生活统多器官损害，轻者严重影响患者的生活质量，重者可致残，甚至危及生命。质量，重者可致残，甚至危及生命。糖尿病的并发症甚多，一般认为最常见有糖尿病的并发症甚多，一般认为最常见有如下如下6大类：大类：1.心血管并发症心血管并发症2.神经系统包括中枢神经系统并发症神经系统包括中枢神经系统并发症3.肾脏并发症肾脏并发症4.皮肤并发症皮肤并发症5.眼睛并发症眼睛并发症6.口腔并发症口腔并发症皮皮肤肤是是血血管管丰丰富富、神神经经分分布布广广泛泛、代代谢谢非非常常活活跃跃的的器器官官，它它参参与与并并依依赖赖机机体体的的全全部部代代谢谢过过程程，因因此此，糖糖尿尿病病可可并并发发许许多不同的皮肤疾病。多不同的皮肤疾病。皮皮肤肤损损害害是是糖糖尿尿病病最最常常见见的的并并发发症症之之一一，很很多多糖糖尿尿病病患患者者是是以以皮皮肤肤损损害害为为最最初初表表现现而而被被查查出出的的。据据国国外外统统计计糖糖尿尿病病患患者者中约有中约有30%会出现皮肤损害。会出现皮肤损害。糖尿病皮肤并发症主要有糖尿病皮肤并发症主要有:一一.感染感染二二.皮肤血管异常皮肤血管异常三三.皮肤神经异常皮肤神经异常四四.糖尿病直接导致的糖尿病直接导致的特殊表现特殊表现一一.糖糖尿尿病病的的皮皮肤肤感感染染糖糖尿尿病病患患者者皮皮肤肤感感染染发发病病率率高高，病病情情严严重重。以以往往认认为为，这这是是因因为为患患有有糖糖尿尿病病的的患患者者其其皮皮肤肤组组织织中中糖糖含含量量明明显显增增多多而而易易引引起起细细菌菌感感染染。但但是是现现在在已已经经证证实实，糖糖尿尿病病患患者者皮皮肤肤上上的的细细菌菌数数并并不不比比正正常常人人的的高高，相相反反发发现现厌厌氧氧白白喉喉杆杆菌菌明明显显减减少少。因因此此认认为为糖糖尿尿病病患患者者皮皮肤肤易易受受细细菌菌感感染染主主要要由由于于菌菌群群平平衡衡失失调调，有有利利于于潜在的致病革兰氏阳性球菌增长繁殖。潜在的致病革兰氏阳性球菌增长繁殖。皮皮肤肤出出现现细细菌菌、真真菌菌等等致致病病性性微微生生物物的的感感染染是是糖糖尿病较早、较多出现的并发症。尿病较早、较多出现的并发症。不不少少糖糖尿尿病病患患者者是是因因皮皮肤肤感感染染去去皮皮肤肤科科就就诊诊而而被被皮肤科医师最初诊断出来的。皮肤科医师最初诊断出来的。糖尿病患者常见皮肤感染有糖尿病患者常见皮肤感染有1.表皮球菌感染表皮球菌感染常见金葡菌感染常见金葡菌感染2.真菌感染常见真菌感染常见1）念珠菌感染）念珠菌感染2）皮肤癣菌感染）皮肤癣菌感染3）深部真菌感染）深部真菌感染3病毒感染病毒感染主要为带状疱疹、单纯疱疹等。主要为带状疱疹、单纯疱疹等。1.表皮球菌感染表皮球菌感染主要是金黄色葡萄球菌感染。主要是金黄色葡萄球菌感染。糖尿病患者出现皮肤金葡菌感染比非糖尿病糖尿病患者出现皮肤金葡菌感染比非糖尿病患患者者增增高高3-5倍倍。约约20%的的糖糖尿尿病病患患者者因因化化脓脓性性皮皮肤肤损害得以诊断。损害得以诊断。常常见见病病为为疖疖、痈痈、睑睑板板腺腺炎炎等等。局局部部红红、肿肿、痛痛明明显显。这这类类患患者者若若糖糖尿尿病病得得不不到到良良好好控控制制，感感染染很很难难治愈。治愈。糖尿病患者多发性疖病糖尿病患者多发性疖病糖尿病患者疖肿糖尿病患者疖肿 2. 2.真菌感染：真菌感染： 在糖尿病患者中也很常见。其真菌在糖尿病患者中也很常见。其真菌感染率居各种皮肤病的首位，而且显著感染率居各种皮肤病的首位，而且显著高于正常人。高于正常人。 1 1）念珠菌感染）念珠菌感染 未控制的糖尿病患者口、甲皱、生殖器未控制的糖尿病患者口、甲皱、生殖器念珠菌感染较多而严重。念珠菌感染较多而严重。 唾液中葡萄糖增多是口腔中易长念珠菌唾液中葡萄糖增多是口腔中易长念珠菌的原因。念珠菌口角炎是糖尿病儿童的典型的原因。念珠菌口角炎是糖尿病儿童的典型并发症，也偶见于糖尿病成人。并发症，也偶见于糖尿病成人。 白念珠菌引起的外阴瘙痒较常见。白念珠菌引起的外阴瘙痒较常见。 2 2）. .皮肤癣菌感染：皮肤癣菌感染： 皮皮肤肤癣癣菌菌是是致致病病性性真真菌菌的的一一类类，只只感感染染皮皮肤肤，称为癣。称为癣。 糖糖尿尿病病患患者者皮皮肤肤癣癣菌菌感感染染很很常常见见，出出现现各各种种皮皮肤肤癣癣菌菌病病，如如体体癣癣、股股癣癣、手手癣癣、足足癣癣、甲甲癣癣等等。特特别别是是糖糖尿尿病病患患者者有有严严重重神神经经血血管管并并发发症症时时更易出现皮肤癣菌感染。更易出现皮肤癣菌感染。 因因此此，糖糖尿尿病病患患者者应应经经常常检检查查有有无无皮皮肤肤癣癣菌菌感染，若有则应及时治疗。感染，若有则应及时治疗。 3 3）. .深部真菌感染：深部真菌感染： 在在糖糖尿尿病病患患者者足足部部溃溃疡疡、开开放放性性伤伤口口或或外科手术切口可出现藻菌感染。外科手术切口可出现藻菌感染。 未未控控制制的的糖糖尿尿病病患患者者还还可可出出现现毛毛霉霉菌菌感感染染，典典型型症症状状是是鼻鼻部部、上上腭腭出出现现黑黑色色结结痂痂和和脓脓液液，感感染染可可扩扩展展并并侵侵犯犯鼻鼻窦窦、腭腭和和眼眼眶眶。约约2/32/3病例侵及脑部。病例侵及脑部。念珠菌型舌炎念珠菌型舌炎白念珠菌皮肤感染白念珠菌皮肤感染手手 癣癣手癣鳞屑角化型手癣鳞屑角化型 3 3. .病毒感染：病毒感染：带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹二二. .糖尿病血管异常的皮肤表糖尿病血管异常的皮肤表现现 糖尿病患者可出现微血管和大糖尿病患者可出现微血管和大血管病变，二者可同时出现，也可血管病变，二者可同时出现，也可单一发生。糖尿病患者出现血管病单一发生。糖尿病患者出现血管病变是正常人的变是正常人的 3 3 倍。倍。 1. 1.微血管病变：微血管病变： 主主要要侵侵犯犯小小动动脉脉、毛毛细细血血管管和和小小静静脉脉，分分布布广广泛泛。临临床床上上可可引引起起视视网网膜膜病病、肾肾病病、也也可可引引起起神神经经病病变变，眼眼底底检检查查可可发发现现明明显显的的异异常常。在在年年轻轻的的糖糖尿尿病病患患者者中中，这这种种血血管管病病变变能能引引起起多脏器损害，导致多脏器损害，导致50%50%以上的患者死亡。以上的患者死亡。 这种小血管病变常引起以下皮肤病变：这种小血管病变常引起以下皮肤病变：1）.坏疽坏疽小小血血管管病病变变导导致致局局部部皮皮肤肤组组织织缺缺血血引引起起。40岁岁以以上上患患者者易易出出现现。多多见见于于足足部部，发发生生率是正常人的率是正常人的50倍，最后导致截肢。倍，最后导致截肢。糖尿病足趾坏疽糖尿病足趾坏疽 2 2）. .丹毒样红斑丹毒样红斑 多多发发生生在在小小腿腿或或足足部部，是是一一种种境境界界清清楚楚的的鲜鲜红红斑斑，类类似似丹丹毒毒，但但不不伴伴有有丹丹毒毒时时出现的发热、血沉增快、白细胞增高。出现的发热、血沉增快、白细胞增高。胫前丹毒样红斑胫前丹毒样红斑 2. 2.大血管病变：大血管病变： 主主要要是是动动脉脉硬硬化化，可可引引起起心心肌肌梗梗塞塞、脑脑血血栓栓形形成成、肾肾动动脉脉硬硬化化，常常导导致致严严重重的临床后果。的临床后果。 大血管病变可引起如下皮肤改变：大血管病变可引起如下皮肤改变： 大大血血管管病病变变在在皮皮肤肤主主要要表表现现为为小小腿腿和和足足缺缺血血性损害。性损害。 小小腿腿皮皮肤肤出出现现萎萎缩缩、毛毛脱脱落落、末末梢梢发发冷冷、甲甲营营养养不不良良、下下肢肢抬抬高高时时皮皮肤肤苍苍白白、下下放放时时皮皮肤肤出出现斑点状。现斑点状。 足足底底皮皮肤肤慢慢性性局局部部充充血血、变变薄薄、无无汗汗（由由严严重重的的动动脉脉功功能能不不全全或或自自主主神神经经功功能能异异常常所所致致），抬抬高高或或趾趾运运动动时时变变苍苍白白。 患患者者有有明明显显疼疼痛痛感感，特特别别在在遇遇热热时时或或抬抬高高肢肢体体时时或或剧剧烈烈运运动动时时疼疼痛痛加加剧。剧。三三. . 糖尿病性神经病变引糖尿病性神经病变引起的皮肤损害起的皮肤损害 由由于于感感觉觉和和运运动动功功能能丧丧失失的的周周围围神神经经病病变变，是是引引起起多多种种足足病病的的原原因因。6060岁岁以以上上老老年年患患者者多多见见。最最先先出出现现足足部部趾趾尖尖和和足足跖跖部部出出现现水水疱疱，同同时时出出现现疼疼痛痛、感感觉觉过过敏敏、感感觉觉异异常常，随随之之出出现现麻麻痹痹、感感觉丧失，最后出现足趾畸形和跖部穿凿性溃疡。觉丧失，最后出现足趾畸形和跖部穿凿性溃疡。 糖糖尿尿病病足足：是是由由血血管管并并发发症症及及神神经经（运运动动、感感觉觉、植植物物）病病变变所所引引起起的的。皮皮肤肤柔柔韧韧性性减减少少，再再加加皮皮肤肤干干燥燥和和痛痛觉觉减减退退，皮皮肤肤易易开开裂裂，发发生生蜂蜂窝织炎或深部组织感染。窝织炎或深部组织感染。国国外外统统计计糖糖尿尿病病患患者者伴伴发发外外周周神神经经炎炎发发生生率率达达10.5%10.5%，不不少少患患者者是是因因这这种种皮皮肤肤症症状状而而最最早早被被皮皮肤肤科科医医师师诊诊断为糖尿病的。断为糖尿病的。 四四. . 糖尿病直接引起的糖尿病直接引起的 皮肤特殊改变皮肤特殊改变 1.糖尿病性皮肤病：糖尿病性皮肤病：糖糖尿尿病病时时可可出出现现有有特特征征性性的的皮皮肤肤损损害害，皮皮疹疹开开始始为为圆圆形形或或卵卵圆圆形形暗暗红红色色丘丘疹疹，可可有有一一些些水水疱疱，直直径径1cm或或小小些些。皮皮疹疹多多局局限限在在大大腿腿和和胫胫前前，也也可可发发生生在在别别处处。疾疾病病发发展展缓缓慢慢，可可产产生生鳞鳞屑屑，最最后后遗遗留留很很小小的的、有时有色素的凹陷性疤痕。有时有色素的凹陷性疤痕。不不少少糖糖尿尿病病患患者者皮皮肤肤外外表表正正常常，但但组组织织学学上上可可见见小小血血管管病病变变。主主要要是是糖糖蛋蛋白白沉沉积积在在毛毛细细血血管管基基底底膜膜上上，称称为为显显微微镜镜性性皮皮肤肤病病，表表明明糖糖尿尿病病性性微微血血管管病病并并不不局局限于肾、眼及胫前皮肤，而是全身性的。限于肾、眼及胫前皮肤，而是全身性的。2.糖尿病性皮肤发红：糖尿病性皮肤发红：主主要要在在面面部部，也也可可出出现现在在手手足足出出现现特特殊殊的的玫玫瑰瑰色色斑斑疹疹。这这是是由由于于血血管管的的弹弹性性降降低低所所致致，糖尿病得到控制后这些斑疹可好转。糖尿病得到控制后这些斑疹可好转。近近来来有有人人发发现现，轻轻型型或或隐隐性性糖糖尿尿病病者者面面部部发发红红，发发红红的的原原因因之之一一可可能能是是糖糖尿尿病病性性微微血血管病变。管病变。 3. 3.糖尿病的皮肤硬肿症：糖尿病的皮肤硬肿症： 见见于于中中年年肥肥胖胖的的糖糖尿尿病病患患者者上上背背、颈颈部部、肩肩部部的的皮皮肤肤发发硬硬增增厚厚，可可持持续续数数年年到到数数十十年年。无无明明显显自自觉觉症症状状。发发生生机机制制尚尚不不清清楚楚，也也可可能能是是微微血血管病变的前兆。管病变的前兆。 4. 4. 糖尿病特发性大疱：糖尿病特发性大疱： 糖糖尿尿病病患患者者足足部部和和手手部部可可出出现现象象烫烫伤伤样样水水疱疱和和大大疱疱。主主要要表表现现为为指指和和趾趾顶顶端端无无损损伤伤性性清清晰晰无无菌菌的的水水疱疱，无无明明显显自自觉觉症症状状，但但容容易易破破溃溃，若若无无继继发发感感染染，多多在在2 25 5周周可可自自愈愈。好好发发于于老老年年患患者者，易易反反复复发生，水疱消退后可遗留瘢痕。发生，水疱消退后可遗留瘢痕。 发发病病机机制制尚尚不不清清楚楚，微微血血管管病病变变是是本本病病发发病病的的基基础础，诱诱因因是是糖糖尿尿病病患患者者的的局局部部皮皮肤肤抵抵抗抗力力差差，且且易受到外来伤害。易受到外来伤害。 控制糖尿病是治疗的基础。控制糖尿病是治疗的基础。 5. 5.糖尿病性黄皮肤：糖尿病性黄皮肤： 国国外外统统计计半半数数以以上上的的糖糖尿尿病病患患者者有有胡胡萝萝卜卜素素血血症症，而而胡胡萝萝卜卜素素沉沉着着可可使使掌掌跖跖和和面部皮肤发黄。面部皮肤发黄。 6 6糖尿病性皮肤瘙痒：糖尿病性皮肤瘙痒： 皮皮肤肤瘙瘙痒痒是是糖糖尿尿病病的的起起病病症症状状之之一一，可可以以是是全全身身泛泛发发性性瘙瘙痒痒，也也可可以以是是局局限限瘙瘙痒痒（尤尤外外阴阴部部）。发发生生率率明明显显高高于于正正常常人人。皮皮肤肤瘙瘙痒痒程程度度可可随随血血糖糖、尿尿糖糖水水平平的的升升高高或或降降低低而而加加重重或或减减轻。轻。四四.糖尿病与皮肤病的关系糖尿病与皮肤病的关系糖尿病患者是否出现皮肤并发症以及并糖尿病患者是否出现皮肤并发症以及并发症严重程度都与糖尿病病情有直接关系。发症严重程度都与糖尿病病情有直接关系。反过来说，皮肤并发症的出现和严重程反过来说，皮肤并发症的出现和严重程度也是判断糖尿病病情的一个标准。度也是判断糖尿病病情的一个标准。糖尿病患者病情加重时皮肤并发症出现糖尿病患者病情加重时皮肤并发症出现多且重，糖尿病病情控制后皮肤并发症逐渐多且重，糖尿病病情控制后皮肤并发症逐渐减轻甚至消失。减轻甚至消失。因此，预防糖尿病皮肤并发症最关键因此，预防糖尿病皮肤并发症最关键是治疗患者的糖尿病。糖尿病的治疗是治疗患者的糖尿病。糖尿病的治疗是一件终生的事情，应在医师的指导是一件终生的事情，应在医师的指导下及时、正规、全面、长期地治疗，下及时、正规、全面、长期地治疗，以达到长期稳定地控制糖尿病，这是以达到长期稳定地控制糖尿病，这是预防和减少并发症发生的关键。预防和减少并发症发生的关键。糖尿病诊断注意事项糖尿病诊断注意事项诊断糖尿病是以血糖为标准，其他任诊断糖尿病是以血糖为标准，其他任何指标都只作参考何指标都只作参考检查血糖前，至少有两周的正常有规检查血糖前，至少有两周的正常有规律的生活工作，忌暴饮暴食，劳作律的生活工作，忌暴饮暴食，劳作无度无度糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应在应激过后复查激过后复查糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L24-48h毛细血管血糖监测血糖7.8mmol/L干预治疗，给予持续血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1c高血糖与糖尿病的诊断*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L住院患者的血糖管理住院患者的血糖管理无论是否患有糖尿病，高血糖治疗过度或不足是住院患无论是否患有糖尿病，高血糖治疗过度或不足是住院患者主要的安全问题者主要的安全问题对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖控制的主要障碍控制的主要障碍合理使用抗糖尿病药物，充分监测血糖，才能实现血糖合理使用抗糖尿病药物，充分监测血糖，才能实现血糖的安全控制的安全控制能量或碳水化合物摄入量的变化能量或碳水化合物摄入量的变化医生未能按照每日血糖图谱调整治疗医生未能按照每日血糖图谱调整治疗餐时血糖测量和胰岛素给药配合不当餐时血糖测量和胰岛素给药配合不当患者转科后的沟通减少患者转科后的沟通减少老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类医嘱开具处方和书写的失误医嘱开具处方和书写的失误住院病人易发低血糖的原因住院病人易发低血糖的原因医院内低血糖的预防策略医院内低血糖的预防策略识别诱发因素或触发事件识别诱发因素或触发事件对胰岛素或口服降糖药开具适宜处方对胰岛素或口服降糖药开具适宜处方针对症状识别和适当处理方法，对患者、家属、朋针对症状识别和适当处理方法，对患者、家属、朋友和医护人员开展教育活动友和医护人员开展教育活动满足必要的营养需求满足必要的营养需求定期分析血糖监测数据，指导低血糖防控定期分析血糖监测数据，指导低血糖防控院内血糖监测与低血糖防控院内血糖监测与低血糖防控ADAADA推荐应用血糖仪监测床旁血糖，普食患者推荐应用血糖仪监测床旁血糖，普食患者每天至少每天至少 测测4 4次次（3 3餐前和睡前），需要时加测餐后血糖餐前和睡前），需要时加测餐后血糖当患者当患者空腹血糖升高时，应监测空腹血糖升高时，应监测3 3 a.m.a.m.血糖血糖如如3 a.m.3 a.m.血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足如如3 a.m.3 a.m.血糖降低则可能夜间出现了胰岛素的早期峰值或睡血糖降低则可能夜间出现了胰岛素的早期峰值或睡前热量摄入不足前热量摄入不足禁食或需要持续胃管营养的患者，至少禁食或需要持续胃管营养的患者，至少每每4 46 6个小时监测个小时监测1 1次次血糖血糖静脉胰岛素输注的患者，应静脉胰岛素输注的患者，应每每3030分钟至分钟至2 2小时监测一次小时监测一次Moghissi ES. Hirsh IB, Korytkowski MT, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care. 2009,32(6):1119-1131.血糖监测时间血糖监测时间餐前血糖餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的；有低血糖风险者糖水平是首先要关注的；有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖前血糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖监测适用于空腹血糖已获监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。良好控制但仍不能达到治疗目标者。 睡前血糖监测睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。出现低血糖症状时应及时监测血糖。 剧烈运动前后宜监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。使用激素患者的血糖控制使用激素患者的血糖控制血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。会导致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖糖至少至少48h48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，血糖。因此，不能只监测空腹血糖。不能只监测空腹血糖。在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗胰岛素治疗常作为首选。常作为首选。