实验诊断学概论1实验诊断学的概念以临床检验学为基础，将检验学提供的结果或数据，由医师结合临床病史/家族史、症状/体征、影像资料/病例检查等，应用于临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断；也可以为科学研究、预防疾病、健康普查和遗传咨询等提供实验依据。基础医学向临床医学过度的桥梁课程2实验诊断学的应用范围和局限性应用范围：随着医学模式由疾病诊治单一模式向多方向转化而逐渐拓宽和不断充实 1.为临床医学服务： （1）确定诊断：白血病的血细胞和骨髓象检查 病毒的核酸和某些抗体的检查 寄生虫查到虫卵/成虫 （2）鉴别诊断：细菌和病毒感染的鉴别等 （3）辅助诊断：肝、肾、内分泌功能的检查 （4）疗效观察、预后判断和复发监测等 3实验诊断学的应用范围和局限性应用范围： 2. 为预防医学服务：通过流行病学调查、及时发现传 染源，制定预防和控制措施 3. 为健康普查服务：早期发现、早期诊断、早期治疗 4. 为遗传咨询服务：优生优育、杜绝遗传性疾病4实验诊断的影响因素实验诊断学的影响因素1. 实验（分析）前的影响因素（75%以上） 生理因素：人种、民族、性别、年龄等 生活状态：运动、体位、进食等 环境因素：居住条件、地区和海拔高度等 标本的采集、保存和运送 药物的影响2. 实验（分析）中的影响因素3. 实验（分析）后的影响因素5实验诊断学的质量管理室内质量控制： 控制精密度， 由实验室自己实施 针对实验室内部影响质量的所有环节室间质量评估 控制准确性、可比性，由权威机构组织全面质量控制 就建立全面的质量管理体系 参加实验室认可：15189，CAP6分析前的质量管理患者的准备标本的控制7标本因素对检验质量的影响标本的类别 1. 血标本：全血、血浆和血清等。 全血：临床血液学检查 血浆：血栓和止血检查 血清：生化和免疫检查 静脉血、动脉血和毛细血管血，分别适合不同的检测 真空采血管 8标本因素对检验质量的影响标本的类别 2. 尿液标本：尿液检验的检查结果是否准确与标本正 确收集直接相关 随机尿：门急诊患者的常规检验 首次晨尿：浓缩尿，细胞和管型等形态完整，适合有形成分的检测 24小时尿：定量分析 中段尿：培养用的尿液 3. 粪便：应新鲜、干净的容器以免污染，常规510g， 寄生虫留取全部或24小时粪便，培养应留取可疑阳性 部分9标本因素对检验质量的影响标本的类别 4. 脑脊液：收集三份于无菌小瓶中，每瓶12ml 第一瓶常混有血液：培养 第二瓶做化学检查 第三瓶做细胞检查 5. 浆膜腔液：胸腔、腹腔、心包腔和关节腔等 6. 羊水：不同的检查目的采取不同的穿刺时间和量 诊断胎儿性别和遗传病：1620周，2030ml 了解胎儿成熟度：晚期妊娠，1020ml10标本因素对检验质量的影响标本的类别 7. 前列腺和精液： 8. 痰液和支气管灌洗液 9. 其他：胃及十二指肠液等 11标本因素对检验质量的影响标本的采集 1. 患者的准备及患者身份识别： 饮食状态，精神状态，运动状态等 条形码，身份证等 2. 采集时间 清晨空腹标本：受各种因素影响小，减少昼夜节律影响，重复性好 随机或急诊标本：无法限定时间；体内代谢比较稳定、影响因素少 指定时间标本：糖耐量、培养等12标本因素对检验质量的影响标本的采集 3. 采血的体位：当人体从卧位到直立或者坐位时会导 致液体从血管内向组织间隙扩散约12%，许多指标影 响较大 4. 止血带的使用 13标本因素对检验质量的影响标本的采集 5. 正确使用添加剂 6. 采集标本的顺序：通常血常规的管子是最后采集的 排除EDTAK2对生化检查的污染 7. 充分混匀 8. 避免溶血 14标本因素对检验质量的影响标本的运送 尽早送检，特殊样本还需冰浴， 不能及时检测应妥善保存标本的保存 不同的检测项目采用不同的保存条件 大多项目在4 可可保存三天，20 可保存1个月，80 或液氮可保存3个月以上，甚至长期保存标本的及时分离和检测 15分析中的质量控制 方法的选择 标准操作规程的的制定和执行室内质控室间质评 16分析后的质量控制 分析后的质量管理是检验全面质量管理的最终环节，是检验结果转化为临床诊疗信息的过程数据的处理：制式的改变，图形的处理等 检验结果的审核：复查、危急值的处理等报告单的发放：应注意疫情、患者的隐私临床咨询、报告解释和抱怨处理等，持续改进的输入 17实验诊断的临床应用和评价正确选择实验室检查项目 1. 满足临床诊断、治疗和预防的需求（筛选、诊断、鉴别诊断、特异性、敏感性） 2. 符合询证医学和实验项目优化组合的要求 3. 减轻患者的负担和痛苦 4. 必须在详细询问病史、全面的体格检查的基础上18实验诊断的临床应用和评价诊断性实验的评价指标（如定性和细菌培养等） 金标准 疾病 非疾病 a（真阳性） b（假阳性） a+b 诊断性实验 c（假阴性） d（真阴性） c+d 总数 a+c=n1 b+d=n2 n1. 敏感度或者真阳性率：金标准诊断为有病的人中，诊断性试验阳性者的比例：a/(a+c)2.特异度或者真阴性率：金标准诊断为无病的人中，诊断性试验阴性者的比例：d/(b+d)3. 阳性预测值：诊断性试验阳性者中有病者所占的比例，即患者诊断性试验阳性，其患病 的可能性。a/(a+b)4. 阴性预测值：诊断性试验阴性者中，无病者所占的比例，即诊断性试验为阴性时，不患 病的可能性。d/(d+c)19实验诊断的临床应用和评价常用诊断性实验的评价指标 1. 诊断灵敏度 指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力， 为所有病人中获得真阳性结果的百分数。 2. 诊断特异性 指某检验项目确认无某种疾病的能力，为非病人中 获得真阴性结果的百分数 20实验诊断的临床应用和评价常用诊断性实验的评价指标 3. 诊断准确度 指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断 准确结果的百分比。 4. 使用检验项目临床性能评价的ROC曲线寻找最佳判 断限界及其诊断灵敏度和特异性 21实验诊断的临床应用和评价ROC曲线的临床应用 ROC为“信号接受特性图”（receiving operating charateristics )，是最常用有效的对检验项目临床性能评价的定量资料进行归纳分析的统计学方法。 1. 病人和非病人的定量数据以分布图形式表示 2. 所有数据列表以不同的的限值为判断限，计算各组数据的真阳性率 和假阳性率。 3. 假阳性率为横坐标、真阳性率为纵坐标，将数据点于图上并连接各 点，绘制ROC曲线。 4. 常用于两种以上诊断性检验的诊断价值比较和寻找界点。 22实验诊断的参考值范围与医学决定水平参考范围 参考值：是指在特定条件下（健康人群）抽样的个体进行某项目检 测所测得的值 参考范围：95%抽样所测值的平均值 （ x ）加减其标准差（s）而构 成，影响因素多，应建立自己的参考值，或进行验证 医学决定水平 指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或者低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用 危急值： 是指某些结果出现异常，超过这一界定值可危及患者生 命，医生必须 紧急处理（报告）23实验诊断学的学习重点和方法以常见病为基础，以重点器官为中心，重点抓住反映他们的实验诊断项目学习以检验项目为中心，深入联系理论基础、广泛联系临床疾病（原理、机制、临床意义和一些重要的概念）24临床免疫学测定 前言生活水平提高改变生活方式两大新兴产业：保健（提高免疫力）和美容如何评判免疫力：太低感染、肿瘤 太高自身免疫性疾病 最主要的因素：机体的免疫系统怎样从实验室的角度来衡量？25临床常用免疫学和病原学检查福建医科大学附属协和医院26 随着现代免疫学理论和技术的飞速发展，临床免疫学的检测项目也日趋增多。某些检测项目可为临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断提供特异的和敏感的信息，以下就一些常用的免疫学检查作一些介绍。27第一节 体液免疫检查一、免疫球蛋白的检测（一）概念：免疫球蛋白是指具有抗体活性和/或抗体样结构的球蛋白，由浆细胞产生，存在于机体的血液、体液、外分泌液和某些细胞的膜上。按其重链性质分为IgG、A、M、D和E五大类，在血清中IgG、A、M的含量为g/L水平，而IgD、IgE和血清以外的IgG、A、M仅为mg/L，因此不同类的免疫球蛋白需要选择不同敏感度的方法。（二）常用的检测方法 1单向琼脂扩散法： 2免疫比浊法： 3酶联免疫吸附法（ELISA法）：28（三）免疫球蛋白的分类1.IgG: 为人体中含量最多和最主要的免疫球蛋白，占总免疫球蛋白的7080，属再次免疫应答抗体；也是唯一能通过胎盘的Ig，新生儿可被动获得免疫。2.IgA:分为血清型和分泌型。分泌型的IgA（S IgA）由呼吸道、消化道、泌尿生殖道的淋巴样组织合成，参与这些部位的局部免疫。3.IgM：初次免疫应答反应中的Ig，最早出现的抗体，也是分子量最大的Ig。29（三）免疫球蛋白的分类4.IgE：是血清中含量最少的一种Ig，与变态反应、寄生虫感染及皮肤过敏等有关。5.IgD ：妊娠末期和吸烟者含量升高6. M蛋白：或称单克隆免疫球蛋白，是一种单克隆B细 胞增殖产生的具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子及其分子片断，见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病和轻链病等30（三）、检测的临床意义 1低Ig血症 （1）先天性低Ig血症 见于体液免疫缺陷和联合免疫缺陷。如先 天 性无丙种球蛋白血症，IgG1g/L，A和M仅为正常值的 1%。先天性IgA缺乏症患者容易反复呼吸道感染、IgG缺乏 易患化脓性感染，而IgM缺乏易引起革兰氏阴性杆菌败血症 （2） 获得性低Ig血症 淋巴肉瘤、肾病综合征、中毒性骨髓瘤等 可造成血清中Ig明显降低。 2高Ig血症 （1）非特异性多株峰免疫球蛋白增高症 慢性细菌感染、结核、 慢性支气管炎、风湿时IgG升高，急性感染早期可IgM升高， 自身免疫性疾病、胶原病、类风湿、关节炎、SLE可见IgG、 A、M升高，肝病和肝硬化时可呈现IgG、A升高。 （2）特异性单株峰免疫球蛋白增高症(巨球蛋白血症IgM升高）31 3IgD 妊娠末期和吸烟者含量升高。IgD骨髓瘤 患者血清IgD水平比正常人高10000倍，是唯 一明确可作为确诊的证据。4血清总IgE 对特异性疾病的诊断、治疗和探 索发病机制有重要意义。寄生虫感染时IgE升 高。特异性哮喘、过敏性鼻炎等患者血清中 IgE含量升高与发病和缓解呈平行关系。32二、补体的检测（一）概念：补体是人或动物血清中的一组具有酶活性 的蛋白质，在机体免疫系统中发挥抗感染和免疫 调节的作用，也参与免疫病理反应。33（二）常用的检测方法和临床意义 1血清总补体溶血活性（血清总补体溶血活性（CH50）测定：）测定： 主要反应补体经典激活途径的溶血功能，其结果与 C1-C9各组分的量和活性均有关，但并非完全相关，一 般以50溶血作为检测终点，因此又称为CH50。此方 法不能测定补体蛋白的绝对值，也不能测定备解素系 统中的成分。 临床意义：临床意义： CH50增高见于急性肾炎、组织损伤、恶性肿瘤 等；而降低见于急性肾小球肾炎、SLE活动期、类风 关、 亚急性细菌性心内膜炎、严重肝病尤其是肝坏死 CH50降低甚至测不出来，有助于判断肝受损的程度。342补体成分C3、C4的测定 C3、C4是补体级联反应的关键成分，其中C3是补体系统中含量最高的 （1）C3、C4的含量测定：单向琼脂扩散法和免疫比浊法 （2）C3、C4的活性测定：免疫溶血法 （3）临床意义：补体 C3 、C4 减低常见于： 补体合成能力下降：慢性活动性肝炎、肝硬化、肝坏死等； 消耗或丢失过多：大多数急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎患者，还见于大面积烧伤、活动性SLE和类风湿关节炎活动期等； 合成原料不足，如儿童营养不良性疾病； 先天性补体缺乏。 35第二节 细胞免疫检查 人体的淋巴细胞分为T、B和NK等细胞群，它们又可以分为若干个亚群，各有其特异的表面标志和功能。临床上各种免疫疾病均可出现不同群淋巴细胞数量和功能上的变化，对它们进行检测可以判断细胞免疫功能。36一、T淋巴细胞的检测（一）数量的检测： 1花环形成实验 2T细胞分化抗原测定： CD3：总T细胞； CD4：辅助性T细胞 CD8：抑制性T细胞 检测方法：免疫荧光法和流式细胞检测法（二）功能的检测：淋巴细胞转化试验 1 形态学方法 23H-TdR掺入法37（三）临床意义 1降低：见于免疫缺陷性疾病，如恶性肿瘤、免疫 性疾病、某些病毒感染、大面积烧伤等。 2升高：见于甲亢、甲炎、重症肌无力、慢活肝、 SLE活动期和器官移植排斥反应等。 3CD3降低：见于自身免疫性疾病如SLE、类风湿 关节炎等； CD4降低：见于恶性肿瘤、爱滋病、遗传性免疫 缺陷症、应用免疫抑制剂等。 CD4/CD8减低常见于爱滋病，而在器官移植时 CD4/CD8增高预示可能发生排斥反应。38二、B淋巴细胞的检测（一）数量的检测 1B细胞膜表面免疫球蛋白测定： 免疫荧光法和 (SmIg) 流式细胞检测法 2B细胞分化抗原检测：CD19/20/22（二）功能的检测 1溶血空斑试验 2抗体的检测（三）临床意义 1降低见于各种原发性和继发性免疫缺陷病 2升高见于淋巴增殖性疾病如慢粒和多毛细 胞白血病等。39三、自然杀伤（NK）细胞免疫检测 NK细胞是一种异质性、多功能的T细胞亚群，NK细胞介导天然免疫应答，并不依赖抗体和补体，是人体抵御外来侵略的第一道防线。 NK细胞的测定包括活性测定和抗体依赖性细胞介导的细胞毒测定 NK细胞活性可作为判断机体抗肿瘤和抗病毒感染的指标之一，减低见于肿瘤、免疫缺陷病、艾滋病和某些病毒感染；增高见于宿主抗移植物反应。40四、细胞因子检测 细胞因子是一类由免疫细胞和相关细胞产生的具有调节细胞功能的高活性、多功能和低分子的分泌性蛋白质，细胞因子的检测是判断机体免疫功能的一个重要指标。 1. IL-2：由活化T细胞产生，是具有多向性作用的细胞因子，在机体的免疫应答和抗病毒感染中起重要作用。 2. TNF：分为TNF和TNF 两型，前者来源于单核细胞和吞噬细胞，后者来源于T淋巴细胞。两型的结构虽然不同，但生物活性类似，都具有引起肿瘤组织出血、坏死和杀伤作用，都可引起抗感染的炎症反应效应，并对免疫细胞具有调节诱生作用。 3. IFN-：具有抗病毒、抗肿瘤、控制细胞增殖和免疫调节作用，增高见于SLE、急性病毒感染、非活动性类风湿性关节炎；减低见于乙肝及携带者、活动性类风湿性关节炎。41第三节 感染免疫检测 病原体（细菌、病毒、立克次体、寄生虫等）及其代谢产物刺激人体免疫系统，产生相应的免疫产物，后者进入血液或其他体液当中，这些产物可利用凝集试验、补体结合试验、ELISA、免疫荧光和放射免疫法等免疫学手段进行检测，从而辅助疾病的诊断和判断机体的免疫状态。 42一、肝炎标志物的检测： 1甲型肝炎病毒标志物的检测 （1）甲型肝炎病毒抗原和RNA测定： ELISA和RT-PCR法 （2）甲型肝炎病毒抗体测定：ELISA （3）甲型肝炎病毒抗体IgM阳性表明机体 正在感染甲肝，它是早期诊断甲肝的 特异性指标。而IgG阳性提示既望感 染，可作为流行病学调查的指标。432乙型肝炎病毒标志物的检测 （1）乙肝两对半的检查：ELISA （2）乙肝病毒DNA的测定：PCR法和斑 点杂交试验 （3）临床意义：乙肝两对半的检测反应 机体对乙肝病毒的免疫 状态，而乙肝病毒DNA 是诊断乙型肝炎的佐证。44 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 1 + - - - - 携带者 2 + - + - - 急性感染早期急性感染早期,HBV复制活跃复制活跃 3 + - + - + 急性或慢性感染急性或慢性感染,复制活跃复制活跃 4 + - - + + 急性或慢性感染,复制减弱或停止 5 - - - + + 既往感染,未出现表抗,窗口期 6 - - - - + 既往感染,未出现表抗,窗口期 7 - + - + + 恢复期 8 - + - - + 恢复期 9 - + - - - 病后或接种疫苗后获得性免疫 10 + + + - + 不同亚型的感染不同亚型的感染453丙型肝炎病毒标志物的检测 （1）丙型肝炎病毒RNA测定：斑点杂交法和 RT-PCR法 （2）丙型肝炎病毒抗体测定：ELISA和RIA法 （3）急性丙肝患者，发病后1-4周丙型肝炎病 毒抗体IgM即可阳性，可持续1-4周。6个 月痊愈者，抗-HCVIgM转阴，反之将转 为慢性丙型肝炎； 而IgG阳性表明已有 HCV感染，输血后肝炎有80%-90%患者 抗-HCVIgG阳性。464丁型肝炎病毒标志物的检测(缺陷RNA病毒） （1）丁型肝炎病毒抗原和RNA测定：ELISA和RT- PCR法 （2）丁型肝炎病毒抗体测定：ELISA （3）抗-HDVIgG只能在HBsAg阳性的血清中检测 到，是诊断丁型肝炎的可靠指标，抗-HDV IgM出现较早，可用于早期诊断。5戊型肝炎病毒标志物的检测：ELISA检测抗体6庚型肝炎病毒标志物的检测：ELISA检测抗体， 也多见于输血后感染47小结肝炎病毒的检测方法:1.抗原的检测: ELISA法或免疫荧光法2.抗体的检测: ELISA法或免疫荧光法3.基因的检测: DNA病毒用PCR法 RNA病毒用RT-PCR法48二、细菌感染的免疫检测 （一）血清抗链球菌溶血素“O”试验 溶血素“O” 是一种A群溶血性链球菌的毒素，属蛋白质，能溶解红细胞，杀伤白细胞和血小板，它具有抗原性，可使人产生相应抗体，称抗链球菌溶血素“O”，也叫抗O或 ASO。一般当机体受到A群溶血性链球菌感染2-3周， 血清中出现抗O，这种抗体滴度直至病愈后数月到半年才下降至正常水平。 检测方法： 胶乳凝集法和ELISA49 临床意义： 1. 抗O升高（滴度大于1：400）表示近期内有A群溶血性链球菌感染，常见于活动性风湿热、风湿性心脏病、风湿性关节炎、急性肾小球肾炎、急性上感、皮肤和软组织感染等。 2.抗体有高滴度逐渐下降时，可认为疾 病缓解，抗体恒定在高水平时，多为活动期。50（二）伤寒和副伤寒沙门菌免疫测定 人体被伤寒沙门菌感染后，该菌体“O”抗原和鞭毛“H”抗原，刺激人体产生相应抗体。副伤寒分为甲（A）乙（B）丙（C）三型，它们均有各自的菌体抗原和鞭毛抗原，这些抗原也可在人体内刺激机体产生各自相应的抗体。 511肥达氏反应（Widal reaction，WR） WR是利用伤寒和副伤寒沙门菌液为抗原，检测病人血清中有无相应抗体的一种凝集试验。 参考值 :直接凝集法 伤寒WR“H”低于1：160；“O”低 于1：80。副伤寒WR 甲（A）乙 （B）丙（C）都低于1：80。 临床意义：WR阳性一般出现在伤寒发病后一周，阳性率10%；第二周上升为60-70%；第四周可达90%以上。单份血清抗体效价“O”大于1：80及“H”大于1：160者有诊断意义；若动态观察，WR持续超过参考值或较原效价升高4倍以上者更有价值。522伤寒和副伤寒沙门菌抗体IgM测定 参考值: ELISA法正常人为阴性或滴度1：20 临床意义：发病后一周即可出现升高，有早期诊断价 值若其滴度1：20对诊断伤寒带菌者也 有意义。本测定的敏感性和特异性均优于 肥达氏反应。3伤寒和副伤寒沙门菌可溶性抗原测定 伤寒沙门菌在体 内繁殖、破裂， 患者血及尿液内出现伤寒沙门菌抗 原。用相应的抗血清致敏胶乳，与患者血及尿液中伤 寒沙门菌可溶性抗原反应，可产生凝集。 参考值 ： 胶乳凝集法为阴性 临床意义：阳性对确诊沙门菌感染更有重要意义53三、其他病毒感染免疫检测 （一）巨细胞病毒的检测：巨细胞病毒是一种疱疹病毒，核酸呈双链DNA，由于它能使感染的细胞变大，故称巨细胞病毒。1检测方法 抗体：IFA（免疫荧光法）和ELISA DNA：分子杂交或PCR法2临床意义 IgM阳性提示现症感染或处于病毒活动期；IgG阳性则提示既往感染或潜伏感染，人群中有90%以上可呈阳性反应；若双份血清效价有4倍以上增长则提示近期有感染活动，DNA阳性提示现症感染。先天性感染一般由母婴通过胎盘或产道感染，后天性则主要通过接触传播。巨细胞病毒的检测一般对孕妇或新生儿比较有意义。因为巨细胞病毒感染易导致流产、畸胎和死胎，对婴幼儿来说易导致发育不良或弱智。54（二）柯萨奇病毒的检测： 柯萨奇病毒是一种单链的小RNA病毒，可分为A、B两群，A群又有24个血清型，B群则有6个血清型。 1检测方法 抗体：间接血凝法、IFA法或ELISA法 RNA：用RT-PCR法 2临床意义 IgM阳性提示现症感染，IgG则为既往感染，RNA阳性对柯萨奇病毒感染的诊断更有意义，也提示现症感染。A群主要引起无菌性脑膜炎、新生儿肺炎、皮疹和普通的感冒；B群则主要引起心肌炎、无菌性脑膜炎、上感和成人的肺炎。55 （三）轮状病毒的检测： 轮状病毒属胃肠病毒科，是双链RNA病毒，是引起人病毒性胃肠炎最常见的病原体，婴幼儿腹泻50%是由轮状病毒所致。检测的方法基本和柯萨奇病毒相似，这里就不再祥述了。56四、寄生虫感染免疫的检测 弓形虫的检测：弓形虫感染为人畜共患疾病，可引起中枢神经系统、眼的疾病，也可以引起流产、先天畸形等。 1检测方法 抗体：间接血凝法、IFA法或 ELISA法 DNA：用PCR法 2临床意义 IgM阳性是近期感染的指标，IgG则提示既往感染，双份血清抗体滴度4倍以上增高或单份抗体滴度大于1：512时，提示近期感染可能性大。DNA阳性对弓形虫病的诊断有重要意义。57五、性传播疾病免疫检测 （）人类获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定 人类获得性免疫缺陷病毒是爱滋病（AIDS）的病原体，它是一种逆转录病毒，是一种单链RNA病毒，可分为HIV-1和HIV-2型，当机体感染HIV数周到半年后绝大多数患者体内可出现抗HIV抗体。 参考值： （1）筛选试验：ELISA法和快速蛋白印迹法 均为阴性 （2）确认试验：蛋白印迹试验和RT-PCR检 HIV-RNA均为阴性 临床意义： 筛选试验敏感性高，但特异性不高，故有假阳性，所以筛选试验阳性时需用确诊试验证实。确诊试验阳性，特别是RT-PCR法检测HIV-RNA阳性，对肯定诊断和早期诊断颇有价值。58（二）梅毒螺旋体抗体检测 人体感染梅毒螺旋体后，血清中可出现特异性抗体（针对密螺旋体抗原），还出现非特异性抗体（反应素）（针对类脂抗原） 1初筛试验 即检测非特异性抗体（反应素）的试验 （1）检测方法：快速血浆反应素试验（RPR） 不加热血清反应素试验（USR） 美国性病研究实验室实验（VDRL） （2）临床意义 初筛试验适用于梅毒的筛选。这些试验一般在感染梅毒螺旋体后1-2周为76，二期梅毒为95-100%，晚期梅毒为70-95%，隐性感染期为70-80%，但定性试验易出现假阳性反应，见于SLE、疟疾、结核、瘤型麻风病等。初筛实验可定量，用于疗效观察。592确认试验 即检测梅毒螺旋体的特异性抗体的试验（1）检测方法： 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA） 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）（2）临床意义 筛选试验阳性的情况下必须做确认试验，阳性可肯定梅毒的诊断。确认试验灵试验灵敏度高，特异性强，不受药物治疗的影响，特敏度高，特异性强，不受药物治疗的影响，特异性抗体可持续数年甚至终身。不能用于疗效异性抗体可持续数年甚至终身。不能用于疗效观察。观察。60六、TORCH感染免疫检测TORCH是指一组病原微生物的英文名称缩写。T即刚地弓形虫或弓形虫 (toxoplasma gondii)，O即其它病原微生物 (others)，R即风疹病毒(rubella virus)，C即巨细胞病毒(cytomegalovirus)，H即单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus)。这组病原体常可通过胎盘传给胎儿，引起围生期感染，导致流产、死胎、早产、先天畸形和智力障碍等各种异常结果，因此受到广泛关注。TORCH感染的抗体检查在许多地区已作为孕期检查的常规项目。 61风疹病毒抗体测定风疹病毒(rubella virus)直径为60nm，具单股RNA。是儿童风疹的 病原体，一般症状较轻。但孕妇若在妊娠头3个月内感染风疹病 毒，易引起胎儿畸形， 因此， 对早孕妇女进行风疹病毒特异性 IgM、IgG抗体监测有重要意义。 参考值参考值 ELISA：阴性 RT-PCR法：阴性 临床意义临床意义 风疹病毒易感人群为1一5岁的儿童及孕妇，据统计，孕妇在怀孕 1一6周时感染风疹者约50%可致流产、死胎、早产；若胎儿存活 出生，也可能发生先天性风疹综合征，表现为先天性白内障，先 天性心脏病， 神经性耳聋， 小头崎形和智力障碍等。 风疹病毒 IgM抗体阳性，提示有近期感染，必要时应终止妊娠。风疹病毒 IgG抗体阳性，表示机体已受过风疹病毒感染，具有免疫力。62单纯疱疹病毒抗体测定单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)为双链DNA，根据限制 性内切酶切点不同，分HSV-I和HSV-II二型。HSV原发感染后， 机体最先出现IgM，随后出现IgA及IgG，抗体能防止病毒播散， 但不能阻止复发。临床上常用间接血凝试验和ELISA等进行辅助 诊断。检出特异性IgM阳性或双份血清特异性IgG抗体效价上升4 倍或4倍以上，可提示HSV近期感染。 参考值参考值 间接血凝试验，ELISA：阴性 临床意义临床意义 HSV主要引起疱疹性口腔炎，疱疹性角膜结膜炎，疱 疹性脑膜炎， 疱疹性外阴阴道炎，湿疹性疱疹，新生儿疱疹等。 生殖器官以外部位的HSV感染多由 HSV-I型引起 (占95%)，而生殖 器官的HSV感染主要由HSV-II型引起 (占78%)。 IgM抗体阳性提示 近期有HSV感染。孕早期感染HSV者可导致流产，妊娠中、晚期 感染者，可引起胎儿和新生儿发病。63七、其他免疫检测 C反应蛋白检测：是一种由肝脏合成的、能与肺炎双球菌细胞壁C多糖起反应的急性时相反应蛋白。 临床意义： 1. 升高见于：化脓性感染、组织坏死（特别是手术和创伤）、恶性肿瘤、器官移植排斥反应等 2. 鉴别细菌性和非细菌性感染 3. 鉴别风湿热活动期和稳定期 4. 鉴别器质性和功能性疾病 64 第四节、肿瘤标志物的检测 概念：概念：肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。它能反应肿瘤的存在和生长，对肿瘤的诊断、疗效和复发的监测、预后的判断具有一定的价值。与正常组织相比，标志物明显增高，并存在于血液、细胞、组织或体液中。 主要检测方法：主要检测方法：放射免疫法（RIA）、酶联免疫吸附法 （ELISA）和化学发光法 肿瘤标志物检测的意义：肿瘤标志物检测的意义：肿瘤普查、辅助诊断、观察 疗效和判断预后。65早期发现、早期诊断、早期治疗最主要的是早期发现：肿瘤特异性标志物高危人群 标本 DNA PCR 基因检测 变异基因分析 特异性蛋白表达 单抗 检测试剂盒或检测芯片66常用的肿瘤标志物及其主要的临床意义： 1甲胎蛋白（AFP）：是一种胎儿早期由肝脏合成的糖蛋白原发性 肝癌时可明显升高，在病毒性肝炎、肝硬化时AFP也有不同程度 的升高，但升高的程度不如原发性肝癌明显。 2癌胚抗原（CEA）：是一种含多糖的蛋白复合物，胎儿早期的消 化管及某些组织均有合成CEA的能力，但孕后6个月以后含量减 少，出生后含量极底。胰腺癌、结肠癌3前列腺特异抗原（PSA）：PSA是一种由前列腺细胞分泌的单链 糖蛋白，它具有前列腺特异性，但不具前列腺癌特异性，一般前 列腺癌时，血清PSA水平明显升高，但一部分前列腺增生的病人 也会增高，所以这时就应该注意鉴别诊断，于是人们又发现游离 PSA百分比可在诊断灰区发挥较好的鉴别诊断作用。67常用的肿瘤标志物及其主要的临床意义：4糖链抗原19-9（CA19-9）：也是一种糖蛋白，对消化系 肿瘤，特别是胰腺癌的诊断比较有意义。5癌抗原242（CA242）：是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原， 是胰腺癌和结肠癌的标志物，常和CEA、CA19-9联合检 测提高胰腺癌的检出率。6-L-岩藻糖苷酶（AFU）：是一种溶酶体酸性水解酶，在 原发性肝癌患者血清中增高，常与AFP联合检测，提高肝 癌的检出率。68常用的肿瘤标志物及其主要的临床意义：7神经元特异烯醇化酶（NSE）：神经母细胞瘤的的特异标 志物，也是小细胞肺癌高特异性和高敏感性的标志物。8癌抗原125（CA125）：卵巢癌病人血清CA125水平明显 升高，常与CA72-4联合检测。9癌抗原15-3（CA15-3）：对乳腺癌的诊断有重要的辅助 作用。10前列腺酸性磷酸酶（PAP）：可辅助诊断前列腺癌，但 敏感性和特异性皆不如PSA。69肿瘤标志物的选用原则（1）选择特异性高的标志物；（2）组合检测有利于提高肿瘤诊断的阳性率；（3）有利于鉴别良性和恶性肿瘤；（4）动态检测有利于判断肿瘤的复发、转移和预后。70第五节 自身免疫检测 在正常情况下，机体的免疫系统对自身抗原表现为不应答，即自身免疫耐受，当某些原因消弱或破坏正常的自身耐受时，免疫系统即会对自身组织或成分产生免疫应答，由此而产生的疾病称为自身免疫病。因此诊断自身免疫疾病的重要方法是做自身免疫检测。一种自身免疫病可检出多种抗体，而检出一种自身抗体可涉及多种相关自身免疫病，因此，临床往往参考多种免疫指标做出诊断。71自身免疫性疾病的共同特征可以有诱因，也可以无诱因，但多数病因不清患者多以女性居多，病随年龄的增加发病率有所增加有遗传趋向，一般病程较长，多迁延为慢性血清中有高滴度的自身抗体或体内有针对自身组织的致敏的T淋巴细胞72自身免疫性疾病的共同特征自身抗体在不同的自身免疫疾病中有交叉和重叠现象疾病也有重叠现象，即一个病人可同时患一种以上的自身免疫病免疫抑制剂治疗多可取得较好的效果73一、类风湿因子（RF）测定： RF是由变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要 存在于类风湿性疾病患者的血清或关节液内。它有IgM型， 也有IgG、IgA、IgD和IgE型。1检测方法： 免疫比浊法、RIA和ELISA法2临床意义 ： 在一些类风湿性疾病如类风关时，它的阳性 率比较高。但其他自身免疫性疾病如SLE、多发性硬化、 干燥综合征时，也可见RF阳性，一些感染性疾病，如结 核、传染性单核细胞增多症患者血清当中RF也常呈阳性 反应。74二、抗核抗体检测（一）概念 ： 抗核抗体（ANA）泛指抗各种核成分脱氧核糖核蛋白 （DNP）、DNA、和可提取的核抗原（ENA）等的抗 体，是一种广泛存在的自身抗体。在某些因素如细菌、 病毒、药物等的作用下，细胞核内某些成分的性质发 生改变，激发机体免疫系统产生抗不同核成分的抗体， ANA的性质主要是IgG，也有IgM、IgA，它们没有器官 和种族的特异性，因此可以和不同来源的细胞核反应。 ANA主要存在于血清中，也可以存在于其他体液如滑 膜液、胸水和尿液中。75（二）检测方法 1总ANA 目前广泛采用间接免疫荧光法进行总ANA的筛查，也可以采用ELISA的方法。间接荧光免疫法中多用小鼠肝切片或印片作为细胞基质，在荧光显微镜下观察细胞有荧光着色者为阳性反应。 2各种核成分抗体的检测：（1）抗DNA抗体 间接免疫荧光法、ELISA法和RIA法（2）抗DNP抗体 间接免疫荧光法、ELISA法（3）抗ENA抗体 ELISA的方法和Western blot76（三）临床意义 1ANA阳性的疾病很多，最多见于SLE（95%），也可见于药物引起的狼疮、重叠综合征、RA、混合性结缔组织病（MCTD）、干燥综合征（SS）、多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、进行性全身性硬化、自身免疫性肝炎和桥本甲状腺炎等。 如将患者血清进行稀释，可以做大致的定量试验，在1：80稀释依然阳性时，对SLE的诊断有较大的参考价值。 在荧光显微镜下观察结果，可以出现不同的荧光核型，核型的确定对临床诊断有进一步的参考价值。772.ANA核型与相关疾病 ANA核型 抗体 相关疾病周边型（核膜型） 抗DNA抗体 主要见于SLE 均质型 抗DNP抗体 SLE、RA、慢性活 动性肝炎、PSS等 斑点型 抗ENA抗体 SLE、PSS、SS、 PM/DM、MCTD 核仁型 抗RNA抗体 PSS、雷诺现象、SLE 着丝点型 抗着丝点抗体 PSS、CREST综合征78三、可提取性核抗原抗体谱检测可提取核抗原（ENA）由多种相对分子量不同的多肽构成，即双链DNA、Sm、RNP、Scl-70、Jo-1、SS-B、SS-A和RNP等。针对这些成分的抗体称为ENA抗体不同的自身免疫性疾病可产生不同的抗体谱检测方法：免疫印迹法791.抗Sm抗体测定: 抗Sm抗体为SLE所特有，疾病特异性高达99，且能反应疾病的活动程度，但灵敏度较低，平均只有20，多数病人常同时出现dsDNA或抗组蛋白抗体。2.抗SSA和SSB抗体：是干燥综合征（SS）最常见的自身抗体，两个抗体同时检测可提高对SS的诊断率3.抗Scl-70抗体：几乎仅在进行性系统性硬皮病（PSS）患者中检测，是PSS的特征性抗体80三、其他自身抗体的检测1. 抗双链DNA抗体（ds-DNA): 阳性多见于活动期系统性红斑狼疮（SLE），是SLE特征性的标志抗体，是SLE的诊断标准之一，也是迄今为止被证实参与SLE发病机制唯一的一种自身抗体。本试验特异性高，达95，但敏感性较低，仅为30%-50%，因此阴性不能排除诊断。2. 抗线粒体抗体（AMA）： 是一种针对肝细胞质中线粒体内膜蛋白成分的自身抗体，在许多肝脏疾病如原发性胆汁性肝硬化中可检出。813抗甲状腺蛋白抗体测定（抗TG）： 主要见于桥本甲状腺炎（90%-95%）、甲亢 和 甲状腺癌。4抗甲状腺微粒体抗体（抗TM）： 主要见于桥本甲状腺炎、甲减、甲瘤等。5抗乙酰胆碱受体抗体测定（AchRA）： 主要见于重症肌无力。6抗平滑肌抗体（ASMA）： 主要见于自身免疫性肝炎如：狼疮性肝炎和急性 肝炎患者。82 谢 谢83倾注平板打孔加样 放置372448h观察沉淀环 单向扩散试验（平板法）841.1.影响因素多：影响因素多：抗体质量抗体质量标准曲线标准曲线 ，质控血清，质控血清结果与真实含量不符结果与真实含量不符单克隆抗体；多克隆抗体；单克隆抗体；多克隆抗体；可出现假性降低与增高可出现假性降低与增高 双环现象双环现象不同扩散率抗原性相同的两个不同扩散率抗原性相同的两个组分组分 2.主观性强，灵敏度低，不易自动化，耗时长 单向扩散试验上排为5个不同浓度的参考品；下排为患者血清，下排右2为异常病理血清 单向扩散试验 （平板法）8586比浊法比浊法的方法评价的方法评价 优点优点: : 灵敏度高灵敏度高( (可检出可检出IgGIgG、A A、M M、D)D)，稳定性好，操作，稳定性好，操作简便，结果准确，可自动化和急诊化简便，结果准确，可自动化和急诊化 不足不足: : 抗体用量较大；抗体用量较大； 溶液中存在的抗原抗体复合物分子应足够大溶液中存在的抗原抗体复合物分子应足够大 仪器成本高，试剂相对较贵仪器成本高，试剂相对较贵8788ELISAELISA的方法评价的方法评价 优点优点: : 灵敏度最高灵敏度最高( (可检出可检出IgGIgG、A A、M M、D D、E)E)，稳定性好，稳定性好，操作简便，结果准确，可自动化操作简便，结果准确，可自动化 不足不足: : 批量检测批量检测 也可仪器化（化学发光法），仪器成本高，试剂也可仪器化（化学发光法），仪器成本高，试剂 相对较贵相对较贵89直接法直接法直接荧光抗体染色法示意直接荧光抗体染色法示意图图 荧光素标记的特异荧光素标记的特异性抗体直接与相应性抗体直接与相应抗原反应。抗原反应。荧光抗体染色及结果判断荧光抗体染色及结果判断90