妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座1.宫腔腔镜设备组成成2.宫腔腔镜的适的适应症与禁忌症症与禁忌症3.宫腔腔镜的的术中所中所见4.宫腔腔镜手手术并并发症症宫腔镜设备组成宫腔镜设备组成宫腔镜及器械1照明系统2摄像及成像系统34动力能源系统5膨宫及灌流系统诊断与治疗性宫腔镜软性宫腔镜（纤维宫腔镜）硬性宫腔镜（常用）宫腔电切镜宫腔镜分类宫腔镜分类纤维宫腔镜纤维宫腔镜纤维宫腔镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜硬性宫腔镜治疗性硬性宫腔镜治疗性硬性宫腔镜辅助操作器械辅助操作器械成像系统成像系统膨宫机膨宫机光源光源宫腔镜宫腔镜Cycle name宫腔镜检查图示宫腔镜检查图示宫腔镜电切手术器械宫腔镜电切手术器械视管视管视管视管闭孔器闭孔器闭孔器闭孔器手架手架手架手架镜鞘镜鞘镜鞘镜鞘电极电极电极电极全套宫腔镜全套宫腔镜主动型操作手架被动型操作手架照明系统照明系统 冷光源冷光源导光束导光束照明系统照明系统 摄像及成像系统摄像及成像系统摄像头摄像头显示器显示器成像系统成像系统动力能源系统动力能源系统组织电极电源线电源线高频电高频电动力能源系统动力能源系统高频电：高频电：环形电极环形电极电流密度高切割组织；电流密度高切割组织； 滚球电极滚球电极凝固止血或去除内膜凝固止血或去除内膜针状电极针状电极划开疤痕划开疤痕汽化电极汽化电极高功率输出气化内膜及组织高功率输出气化内膜及组织双极电极双极电极电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫膨宫及灌流系统膨宫及灌流系统灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水压力设定80l00mmHg, 流速200400ml/min。总结总结膨宫及灌流系统动力能源系统摄像及成像系统照明系统宫腔镜电切器械宫腔镜手术的优点宫腔镜手术的优点直观准确可靠定位简单的治疗 1、绝经前及前及绝经后的异常子后的异常子宫出血，包括月出血，包括月经过多、月多、月经过频、经期期过长、不、不规则子子宫出血等。出血等。 2、诊断或决定能否断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉内膜息肉 。3、迷失的、迷失的宫内内节育器定位或育器定位或试行取出。行取出。 4、评估子估子宫输卵管碘油造影的异常卵管碘油造影的异常结果。果。 5、评估估B超的异常超的异常宫腔回声和（或）占位病腔回声和（或）占位病变。 6、诊断断宫腔畸形、腔畸形、宫腔粘腔粘连并并试行分离。行分离。 7、检查反复自然流反复自然流产和妊娠失和妊娠失败的的宫颈管和（或）管和（或）宫内原因。内原因。8、探、探查原因不明不孕症的的原因不明不孕症的的宫内因素。内因素。9、宫腔内收腔内收术后随后随访。10、宫颈管癌和子管癌和子宫内膜癌的早期内膜癌的早期诊断。断。宫腔镜检查的适应症宫腔镜检查的适应症尚无明确的尚无明确的绝对禁忌症，以下禁忌症，以下为相相对禁忌症：禁忌症： 1、阴道及盆腔感染。、阴道及盆腔感染。 2、多量子、多量子宫出血。出血。 3、想、想继续妊娠者。妊娠者。 4、近期子、近期子宫穿孔或子穿孔或子宫手手术史者（史者（3个月内）。个月内）。 5、宫腔腔过度狭小或度狭小或宫颈过硬，硬，难以以扩张者。者。 6、浸、浸润性性宫颈癌。癌。 7、患者、患者严重内科疾患，重内科疾患，难以耐受膨以耐受膨宫操作者。操作者。8、生殖道、生殖道结核，未核，未经适当抗适当抗结核治核治疗者。者。 9、血液病无后、血液病无后续治治疗措施者。措施者。10、术前前测口腔体温不低于口腔体温不低于37.5度者，度者，暂缓检查或手或手术。宫腔镜检查的禁忌症宫腔镜检查的禁忌症1、子、子宫内膜切除内膜切除术：（1）久治无效的异常子）久治无效的异常子宫出血，已排除出血，已排除恶性疾患；性疾患；（2）子）子宫妊娠妊娠89周，周，宫腔腔长1012cm；（3）合并粘膜下肌瘤）合并粘膜下肌瘤34cm；（4）无生育要求。）无生育要求。 2、子、子宫肌瘤切除肌瘤切除术：（1）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤45cm；（2）内突壁）内突壁间肌瘤肌瘤45cm；（3）宫颈肌瘤肌瘤34cm。3、子、子宫完全或不完全完全或不完全纵隔切除隔切除术。 4、宫腔部分或完全腔部分或完全闭锁粘粘连切除切除术。 宫腔镜手术的适应症宫腔镜手术的适应症5、子、子宫内膜息肉切除内膜息肉切除术： （1）有症状的）有症状的单发或多或多发性子性子宫内膜息肉；内膜息肉； （2）已）已经排除排除恶性性变。 6、宫颈病病变切除切除术： （1） 复复发性性宫颈息肉；息肉； （2） 有症状的有症状的宫颈息肉息肉样增生；增生； （3） 宫颈糜糜烂愈合失愈合失败或愈合缺陷；或愈合缺陷； （2） 宫颈内瘤内瘤样变12级。7、宫内胎物切除内胎物切除术： （1） 胚胎已胚胎已经死亡的死亡的宫颈妊娠；妊娠； （2） 局灶性胎局灶性胎盘植入。植入。宫腔镜手术的适应症宫腔镜手术的适应症1.绝对禁忌症：禁忌症： （1）急性盆腔感染；）急性盆腔感染； （2）心肝）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能功能衰竭急性期及其他不能胜任手任手术者。者。2.相相对禁忌症：禁忌症： （1）宫颈疤痕，不能充分疤痕，不能充分扩张者；者； （2）宫颈裂裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。或松弛，灌流液大量外漏着。宫腔镜手术的禁忌症宫腔镜手术的禁忌症1.宫腔镜一般在月经干净后3-7天手术最佳。2.月经后或术前3天禁止性生活。3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；晚间插放宫颈扩张棒；术前禁食6小时。5.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。宫腔腔镜手手术前的注意事前的注意事项6.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周：（1）达那唑：200mg口服，每日4次。（2）内美通：2.5mg口服，每周2次。（3）甲羟孕酮：3050mg口服，每日1次。（4）狄波-普维拉（DMPA）：150mg肌注，每月1次。（5）丙氨瑞林（GnRHa类似物）：150ug肌注，每日一次。宫腔腔镜手手术前的注意事前的注意事项7.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物：（1）同子宫内膜与处理。（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。宫腔腔镜手手术前的注意事前的注意事项患者硬膜外麻醉后留置尿管，摆放膀胱截石位，头高臀低25，腿架高不超过30cm，双腿分开110-120（老年患者90-100），妥善连接电极板。患者准患者准备宫腔镜精美图片宫腔镜精美图片正常宫腔镜所见正常宫腔镜所见子子宫颈管：呈管：呈圆形或形或椭圆形管筒状，粘形管筒状，粘膜淡膜淡红或或鲜红，纵横走向横走向皱褶褶较多。多。子子宫颈内口：呈内口：呈圆形或形或椭圆形，形，边缘平平滑、整滑、整齐。子子宫腔：子腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，底略成弧形，向腔内凸出，两两侧角角较深，子深，子宫内膜的色内膜的色泽、厚度、厚度皱褶等均随着月褶等均随着月经周期的周期的变化而略有不同。化而略有不同。子子宫角和角和输卵管开口：子卵管开口：子宫角呈漏斗状，角呈漏斗状，于其于其顶端或端或顶端内端内侧可可见输卵管口。卵管口。宫腔内的其它景象腔内的其它景象CO2膨膨宫的正常的正常宫腔腔萎萎缩性子性子宫内膜：内膜： 内膜菲薄，色内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列管清晰，排列规则，有，有时可可见小腺小腺体囊体囊肿，子，子宫腔平滑，易腔平滑，易见双双输卵卵管开口。管开口。 萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜子子宫内膜息肉：内膜息肉： 呈指状或舌状隆起，呈指状或舌状隆起，单个或多个个或多个表面光滑，色表面光滑，色泽光亮，呈桃光亮，呈桃红色或桔色或桔红色，表面有色，表面有细小血管分布，外小血管分布，外观质软，可随膨，可随膨宫液浮液浮动但不脱落，蒂有但不脱落，蒂有粗有粗有细。 子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉临床表现：经量中 临床表现：经量多B超提示：子宫内膜增厚，不均匀 B超提示：宫内占位子宫内膜息肉子宫内膜息肉子子宫内膜息肉内膜息肉子子宫内膜息肉内膜息肉样增生增生子子宫息肉息肉样增生增生宫颈内膜息肉内膜息肉宫颈管息肉管息肉子子宫粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤： 呈呈半半球球型型或或球球形形隆隆起起，色色泽呈呈黄黄色色、白白色色或或桔桔红色色，表表面面血血管管清清晰晰，分布及走形分布及走形规则，分，分为有蒂无蒂两种。有蒂无蒂两种。子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤经血量多B超提示：宫内占位粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子子宫内膜癌：内膜癌： 子子宫内内膜膜呈呈灰灰白白色色、暗暗红色色，缺缺乏乏光光泽，有有污浊感感，分分为局局限限型型和和弥弥散散型型两两种种。病病灶灶表表面面血血管管努努张，走走形形不不规则，检查时易易出出血血。宫腔腔镜下下癌癌灶灶可可呈呈结节状状、息息肉肉状状或或溃疡状状。直直视病病灶灶范范围结合合病病理理确确诊率率100。为避避免免或或减减少少癌癌细胞胞播播散散至至腹腹腔腔应控控制制膨膨宫压力力、检查时间、应用用粘度粘度较大的膨大的膨宫液。液。子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌 子子宫内膜癌内膜癌宫腔镜下显示宫腔镜下显示IUD 节育环崁顿节育环崁顿节余器嵌顿节余器嵌顿IUD残留残留宫腔内异物宫腔内异物宫腔粘连宫腔粘连宫腔粘腔粘连宫颈粘粘连图片上方的椭圆形轮廓是子宫腔，其右下方的裂隙是假道。宫颈粘连宫颈粘连子宫纵隔子宫纵隔子子宫纵隔隔子子宫纵隔隔子宫纵隔胎胎 骨骨 残残 留留服用它莫昔芬的服用它莫昔芬的宫腔腔宫腔镜取胚术宫腔镜取胚术经宫颈子子宫内膜切除内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫内膜切除术经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子子宫肌瘤切除肌瘤切除术(TCRM)经宫颈子子宫粘粘连切除切除术(TCRA)经宫颈子子宫中隔切除中隔切除术(TCRS)剪除内膜息肉剪除内膜息肉输卵管粘堵卵管粘堵术滚球球电凝凝手术常见并发症手术常见并发症子子宫穿孔穿孔出血出血水中毒（水中毒（TURP)空气栓塞空气栓塞电灼灼伤腹痛腹痛(宫腔粘腔粘连)感染感染PASS综合征合征妊娠妊娠复复发（一）子宫穿（一）子宫穿孔孔宫腔腔镜手手术最常最常见的并的并发症，症，发生率生率为1.3%（0.45-4%）子子宫穿孔常穿孔常继发消化道、泌尿系消化道、泌尿系统和和大血管的大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因大出血等，甚至危及患者的生命，因此此应提高警惕提高警惕原原 因因术中的中的经验切割切割过深：深：电切肌切肌层过深、特深、特别是肌是肌层较薄的两薄的两侧宫角角在缺乏在缺乏B超或腹腔超或腹腔镜监护时电极的极的功率功率过大大，或在局部停留或在局部停留时间过长既往有子既往有子宫手手术史、子史、子宫穿孔史穿孔史宫颈管狭窄或瘢痕管狭窄或瘢痕诊诊 断断膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多病人情况突然恶化。血血压下降、心率加速下降、心率加速处处 理理子宫穿孔后立即停止手停止手术同时用缩宫素素及抗生素观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探探针、扩张棒棒所致，临床无症状，可严密观察穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查，由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手行开腹手术，进行盆、腹腔检查（二）出（二）出 血血原因操作技术：初学者切割的深度难以掌握多手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血非孕时子宫肌层厚8mm 处处 理理血管出血，直接用电极点凝止血创面广泛渗血，球状或球状或滚筒状筒状电极极电凝止血凝止血组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫腔内放置腔内放置Foley尿管并注入生理尿管并注入生理盐水水30-40ml，膨，膨胀球囊，球囊，通通过机械机械压迫使出血停止。迫使出血停止。6-8小小时取出，效果取出，效果显著著（三）（三）TURPTURP综合综合征征TURP（Transurethral resection of prostate）即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-3%常发生于TCRE和TCRM的病例机制大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认识不足，常可延误诊治而导致死亡原原 因因子宫肌层手术创面过大过深子宫壁穿孔液体灌注液体灌注压力力过高，持高，持续有效低有效低压膨膨宫，压力力1315Kpa为宜宜手手术时间过长，如，如时间超超过90min临床表临床表现现肺水肿：呼吸困呼吸困难、呼吸急促、喘息和、呼吸急促、喘息和紫紫绀脑水肿：烦躁不安，躁不安，恶心呕吐、心呕吐、头痛、痛、视力模糊、意力模糊、意识障碍、呼吸表浅障碍、呼吸表浅肾水肿：少尿或无尿低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡治治疗疗利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症。补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）52% 公斤体重注意：切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按计算量1/3补给，每小时提高12m0sm/L渗透压浓度，24小时血浆总体渗透压提高不超过12m0sm/L，连续监测电解质、排尿量，根据血钠水平调整补钠量。预预 防防关键在于减少灌注液过量吸收 预防措施有：宫腔压力应控制在100mmHg以下避免切除过多子宫肌层组织手术时间应限制在1小时内完成膨宫液的灌注与排除量的差1000-1500ml,应停止手术，并立即查电解质（四）静脉空气栓塞VENOUS AIR EMBOLISM 静脉空气栓塞（VAE）是手术中严重、罕重、罕见但致命的并但致命的并发症症近年来，随着宫腔镜手术的普及应用，我国也有个例发生此并发症虽属罕见，但仍应高度重视，术者必须了解其预防措施及早期诊断治疗原原 因因扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的小血管进入血循环用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可是空气进入血循环当病人采取头低臀高位低臀高位时，子宫较心脏水平高26cm时，下腔静脉压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心症症 状状空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测是心脏内小于0.5cm气泡的最敏感的技术对全身麻醉的患者进CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的的早期征象少量空气进入血液循环（若为硬膜外麻醉患者意识清醒），会主诉胸闷、气急、憋气、出现呛咳、紫绀等症状晚期症状表现为血压下降、呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停处处 理理一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入吸氧，将患者转成左侧卧位避免臀低头高位，放置中心静脉压导管肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能有条件的可转入高压氧舱复苏预预 防防避免病人采取头低臀高位防止强力扩张宫颈放置宫腔镜之前，最后一支扩宫棒要一直放在宫颈管内（五）电灼（五）电灼伤伤预预 防防认真核真核对膨膨宫液，避免使用液，避免使用电解解质溶液，溶液，术中中经常常检查电极片是否松脱。极片是否松脱。（六）腹（六）腹 痛痛原原 因因宫腔粘连：是宫腔镜手术的长期并发症，子宫内膜电切术后或多发性黏膜下肌瘤电切术后同时又合并感染时，则可继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。（七）感（七）感 染染原原 因因术前有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎未妥善治未妥善治疗手术器械消毒不消毒不严无菌操作技技术不不强子宫穿孔后预防感染措施不当临床表临床表现现下腹疼痛下腹疼痛：可表现为持续性和阵发性疼痛，严重者可出现腹膜刺激征阴道分泌物增多阴道分泌物增多，可表现为血性和液体分泌物，并有腥臭等异味体温高体温高达37.5以上，持续不降预预 防防严格掌握宫腔镜手术的适应症及禁忌症加加强和和监督督对手手术器械的正确消毒器械的正确消毒。严格掌握无菌操作技术针对不同病菌，采用相应抗生素。术前抗生素（八）（八）PASSPASS综合综合征征原原 因因子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征（PASS综合征），主要发生在有绝育史的TCRE/EA术后，残存有功能致经血逆流和输卵管积血。临床表现临床表现一侧或双侧周期性下腹痛，疼痛程度与近端输卵管长度、残存内膜及出血量有关。治治 疗疗B超引导下宫腔扩探 开腹/腹腔镜切除输卵管 LH/TVH预预 防防充分破坏子宫底及宫角部内膜 避免宫腔粘连 L/L破坏输卵管及子宫角内膜（九）妊娠（九）妊娠 TCRE/EA术后宫腔疤痕，狭窄，子宫角受阻，妊娠机率极少，但不能替代绝育，术后宫内孕、宫外孕均有报道。在处理时由于宫腔疤痕、狭窄，增加了手术难度，可在B超监导下进行手术，剖宫取胚或子宫切除。（十）复发（十）复发 宫腔镜手术后复发少见，术后月经满意率为8090%，初次治疗失败和症状复发可行第二次手术。宫腔镜治疗为保守性手术，切记违反病人意愿强制进行。小小 结结p宫颈扩张棒pB超监护下p头高臀低位p切割要适度p核对膨宫液