专专家家讲讲解肝病用解肝病用药药知知识识一、保肝一、保肝药物分物分类v 降降酶为主主 v 退黄退黄为主主v 肝肝细胞膜保胞膜保护降降酶为主主v 五味子制五味子制剂v 甘草酸制甘草酸制剂v 丙丁酚丙丁酚 五味子制五味子制剂 v木木兰科果科果实( (尤核仁尤核仁) )：降：降酶最最强( (近期近期) )v适适应症：症：慢肝慢肝( (轻、中度、中度) )的的辅助治助治疗 不提倡不提倡湿湿热( (黄疸、血脂黄疸、血脂)及及ASTAST、肝硬化、肝硬化v副作用：副作用：胃刺激胃刺激 ALT ALT反跳，反跳，ASTAST持持续异常，少数出异常，少数出现黄疸黄疸 病理改善不同步病理改善不同步五味子制五味子制剂常用品种常用品种vv护护护护肝片肝片肝片肝片五味子浸膏、胆汁粉、促肝浸膏、五味子浸膏、胆汁粉、促肝浸膏、绿绿豆粉豆粉vv五五五五酯酯酯酯胶囊胶囊胶囊胶囊vv健肝灵健肝灵健肝灵健肝灵五仁醇五仁醇vv肝加欣肝加欣肝加欣肝加欣五仁醇、五仁醇、动动物胆汁粉物胆汁粉v联联苯双苯双酯类酯类vv双双双双环环环环醇醇醇醇( ( ( (百百百百赛诺赛诺赛诺赛诺) ) ) )双双环醇醇能能够降低多个肝降低多个肝损伤模型中脂模型中脂质过氧化物（氧化物（MDA)MDA)生生成，提高抗氧化物（成，提高抗氧化物（GSHGSH）含量，具有）含量，具有显著清除自著清除自由基作用，从而保由基作用，从而保护细胞膜的胞膜的稳定性定性肝肝细胞膜的保胞膜的保护作用作用强于于联苯双苯双酯v适量适量应用可减用可减轻心理心理压力，改善自力，改善自觉症状症状v一味增加降一味增加降酶药并非有益并非有益, ,可能掩盖病情可能掩盖病情v不能替代抗病毒治不能替代抗病毒治疗v避免多种五味子避免多种五味子类药物物联用用近年近年认识甘草酸制甘草酸制剂常用品种常用品种vv甘草酸二胺甘草酸二胺甘草酸二胺甘草酸二胺 ( ( 体甘草酸体甘草酸) ) 甘利欣、天晴甘平甘利欣、天晴甘平vv复方甘草酸复方甘草酸复方甘草酸复方甘草酸单单单单胺胺胺胺 ( (体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸) ) 强强力宁、苷力康、美能等力宁、苷力康、美能等 美能美能-复方甘草甜素复方甘草甜素作用机制：作用机制：通通过与花生四与花生四烯酸代酸代谢途径的启途径的启动酶磷脂磷脂酶A2（phospholipaseA2）结合以及与作用于花生四合以及与作用于花生四烯酸使其酸使其产生炎性介生炎性介质的脂氧合的脂氧合酶（Lipoxygenase）结合，合，选择性的阻碍性的阻碍这些些酶的磷酸化而抑制其活化，从的磷酸化而抑制其活化，从而阻止肝而阻止肝细胞胞损伤的的发生。生。v适适应症症：各种急性、慢性肝各种急性、慢性肝脏疾病疾病 ( (慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎, , 慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎, , 急性肝内胆汁郁急性肝内胆汁郁积、肝硬化、肝硬化、药物性肝病物性肝病) ) 各种皮肤疾病各种皮肤疾病 ( (湿疹湿疹, , 接触性皮炎接触性皮炎) ) v不良反不良反应： 停停药后易反后易反弹 ；需需监测血血压、血、血钾、血、血钠。 美能美能-复方甘草甜素复方甘草甜素 近年近年认识v降降酶疗效：效：确切确切v副作用：副作用：长期大量用期大量用药时可能出可能出现 伪醛固固酮症、休克、皮疹症、休克、皮疹v巩固巩固疗效：效：不不应骤停，宜减量停，宜减量维持持v增增强疗效：效：与多种与多种药物物联合合报道道v无效无效处理：理：不宜盲目增量或同不宜盲目增量或同类联用用 丙丁酚丙丁酚 最初是一种降脂最初是一种降脂药物，目前物，目前发现还有抗氧化作用和延有抗氧化作用和延迟动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块形成作用，被形成作用，被认为是最有希望的是最有希望的预防防动脉粥脉粥样硬化硬化药物，其作用物，其作用为：抑制甲基抑制甲基羟戊戊二二酰辅酶A A还原原酶，使胆固醇生成减少。，使胆固醇生成减少。增加肝增加肝细胞胞表面极低密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清表面极低密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。除增加。降低高密度脂蛋白胆固醇含量，但使其降低高密度脂蛋白胆固醇含量，但使其颗粒粒变小，数目不减少，而活性增加，有利于其小，数目不减少，而活性增加，有利于其发挥转运作用。运作用。抑制氧自由基抑制氧自由基对低密度脂蛋白的修低密度脂蛋白的修饰作用，作用，抑制其致抑制其致动脉粥脉粥样硬化作用。硬化作用。抑制泡沫抑制泡沫细胞形成，胞形成，并并进一步延一步延迟动脉粥脉粥样硬化病硬化病变形成。形成。 不良反不良反应较少，偶有腹泻、便秘、胃少，偶有腹泻、便秘、胃肠胀气、胃灼气、胃灼热、呃、呃逆、逆、头痛、眩痛、眩晕、关、关节僵硬，但均少僵硬，但均少见且不且不严重，一般不重，一般不需停需停药，如停，如停药后即消失。后即消失。 口服吸收差，如口服吸收差，如饭后服后服时则能增加吸收。能增加吸收。饭后服后服3g3g，血，血浆峰峰值为19.219.223.7mg/L23.7mg/L。药物在体内代物在体内代谢缓慢，慢，终末半减末半减期期为2323日。大多数日。大多数药物物经肠道排泄，极少道排泄，极少药物从物从肾脏排泄。排泄。 丙丁酚治丙丁酚治疗非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎效果佳效果佳-摘自摘自HepatologyHepatology 与与对照照组相比，治相比，治疗组的的ALTALT水平水平显著降低。而且，著降低。而且，50%50%的的治治疗组患者的患者的ASTAST和和ALTALT水平恢复正常，但水平恢复正常，但对照照组患者无一患者无一恢复正常。恢复正常。退黄退黄为主主思美泰思美泰熊去氧胆酸熊去氧胆酸 思美泰思美泰v内源性氨基酸，普遍存在于机体所有内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织v生物活性生物活性仅次于次于ATPATPv在肝在肝脏经腺苷蛋氨酸合成腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成催化蛋氨酸而成v参与两大重要生化反参与两大重要生化反应-转甲基和甲基和转硫基硫基v思美泰用途思美泰用途 特异性治特异性治疗肝内胆汁郁肝内胆汁郁积 病毒性病毒性 毒物性、毒物性、药物性物性 酒精性酒精性 自身免疫性自身免疫性 代代谢性、妊娠性性、妊娠性v注意：注意： 中枢：中枢：兴奋、昼夜、昼夜节律紊乱律紊乱 胃胃肠：烧心感心感 熊去氧胆酸熊去氧胆酸 熊去氧胆酸熊去氧胆酸(3(3，7-7-二二羟基基-5-5-胆胆烷酸，酸，UDCA)UDCA)是一是一种二种二羟基胆酸，在人基胆酸，在人类总胆汁中占胆汁中占3%3%。最早由日本。最早由日本冈山山大学的大学的ShodaShoda从中国熊胆汁中分离而命名，从中国熊胆汁中分离而命名，19851985年年LeuschnerLeuschner等用其治等用其治疗合并肝炎的胆合并肝炎的胆结石石时发现血清血清转氨氨酶降低，此后大量降低，此后大量临床研究也床研究也证实了了UDCAUDCA对一些肝病一些肝病有确切的治有确切的治疗作用。作用。药理作用理作用 本本药可促可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收 ；拮抗疏水性胆汁；拮抗疏水性胆汁酸的酸的细胞毒作用，保胞毒作用，保护肝肝细胞膜胞膜 ；溶解胆固醇性；溶解胆固醇性结石石 ；并具有；并具有免疫免疫调节作用作用 适适应症症 胆固醇性胆胆固醇性胆结石。原石。原发性胆汁淤性胆汁淤积性肝硬性肝硬变，原，原发性硬化性胆管性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。炎。胆汁返流性胃炎。不良反不良反应 治治疗期可引起胆期可引起胆结石石钙化，化，软便。便。 禁忌症禁忌症 急性胆系感染、胆道梗阻、孕急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期及哺乳期妇女。女。 目前世界上唯一能目前世界上唯一能够治治疗PBC(PBC(原原发性胆汁性肝硬化）和性胆汁性肝硬化）和PSCPSC（原（原发性硬化性胆管炎）的性硬化性胆管炎）的药品品全球唯一用于肝全球唯一用于肝脏移植移植术，提高肝，提高肝脏移植成活率的移植成活率的药物物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁物性肝炎等胆汁淤淤积性肝病的首性肝病的首选药物物胆固醇性胆固醇性结石溶石治石溶石治疗的首的首选药物物治治疗胆汁反流性胃炎起效快、胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切效确切治治疗内内窥镜检查并并发的反流性胃炎、食道炎的反流性胃炎、食道炎治治疗胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎解毒解毒为主主还原型谷胱甘原型谷胱甘肽（GSHGSH）硫普硫普罗宁宁v适适应症：症：v各种肝各种肝脏疾病疾病 ( (病毒性肝炎病毒性肝炎, , 肝硬化肝硬化, ,脂肪肝脂肪肝, , 酒精性肝病酒精性肝病, , 药物性肝病物性肝病) )v化化疗辅助治助治疗v外科手外科手术v心心脏传导阻滞阻滞v肾衰衰v副作用：副作用： 皮疹皮疹 还原型谷胱甘原型谷胱甘肽（GSHGSH）凯西莱西莱-硫普硫普罗宁宁适适应证：治治疗各种急性各种急性 慢性肝病慢性肝病( (改善肝功能以及改善肝功能以及临床症状床症状) ) 脂肪肝脂肪肝, , 酒精性肝病酒精性肝病, , 药物性肝病物性肝病 减减轻化化疗 放放疗的副作用的副作用 升白升白细胞胞 肝中毒肝中毒 不良反不良反应： 皮疹皮疹/ /胃胃肠道反道反应 肝肝细胞膜保胞膜保护水水飞蓟素素多多烯磷脂磷脂酰胆碱胆碱水水飞蓟素素菊科植物水菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分的种子中提取的主要有效成分通通过抗脂抗脂质过氧化反氧化反应维持持细胞膜的流胞膜的流动性、保性、保护肝肝细胞膜胞膜, ,改善肝功能改善肝功能, ,抑制其抑制其对肝肝细胞的攻胞的攻击及跨膜及跨膜转运运, ,中中断其肝断其肝肠循循环, ,对抗多种肝抗多种肝脏毒物所致的肝毒物所致的肝损伤。品种：品种：利加隆、水利加隆、水飞蓟素片（西列素片（西列宾胺）胺）不适用于治不适用于治疗急性中毒，急性中毒，对于出于出现黄疸的病例，黄疸的病例，应咨咨询医医师。孕孕妇和哺乳期和哺乳期妇女，儿童，老年人需慎用。女，儿童，老年人需慎用。过量使用会使原有不良反量使用会使原有不良反应扩大大 。药物相互作用无相关物相互作用无相关临床床报道。道。 多多烯磷脂磷脂酰胆碱胆碱 经典的典的细胞膜胞膜保保护剂( (酒精肝酒精肝,非酒精肝非酒精肝-1,-1,病毒肝病毒肝) )品种：品种：易善易善复（Essentiale） 任何原因引起的肝任何原因引起的肝脏病病变，最常最常见的的细胞胞结构改构改变，就是肝，就是肝细胞膜和胞膜和细胞器胞器损伤。摘自 范建高 主编 脂肪肝抗抗纤维化化药物物 抗肝抗肝纤维化的一些化的一些认识对一个具体病人而言，是否需要、什么一个具体病人而言，是否需要、什么时候抗肝候抗肝纤维化化治治疗至今尚缺乏至今尚缺乏讨论 抗炎、抗肝抗炎、抗肝损害害药物与抗肝物与抗肝纤维化化药物不同，后者是直物不同，后者是直接抗接抗纤维化效果（下化效果（下调瘢痕反瘢痕反应），而不是），而不是损伤消失后消失后的的间接效果；接效果；彻底治底治疗原原发病不能代替抗肝病不能代替抗肝纤维化治化治疗；动物物实验结果与果与临床床结果差距可能甚大；果差距可能甚大；正确正确评价抗肝价抗肝纤维化化药物物临床床疗效很效很难，需，需综合分析。合分析。 抗肝抗肝纤维化的化的药物物IFN-IFN-秋水仙碱秋水仙碱血管血管紧张素与内皮素受体拮抗素与内皮素受体拮抗剂（科素（科素亚等）等）己己酮可可碱可可碱马洛替洛替酯多不多不饱和卵磷脂（和卵磷脂（PULPUL）中成中成药（肝复（肝复乐） 肝星形肝星形细胞活性胞活性 过渡期渡期细胞胞 胶原胶原酶活性活性PPC PPC 抗肝抗肝纤维化作用化作用结 语v有价有价值的肝炎治的肝炎治疗药物不断涌物不断涌现 新品种、新新品种、新剂型、新用法型、新用法 治治疗机制上的突破机制上的突破v药物分物分类难以确切以确切 治治疗作用的多作用的多样性性 主主观因素的影响因素的影响v药物物选择时的注意点的注意点 体内外作用的不一致性体内外作用的不一致性 不宜不宜过于于强调某一某一药物的物的疗效效 高价者未必高效、新高价者未必高效、新药未必未必优于老于老药 个体化原个体化原则及不同病程及不同病程阶段的段的选择 联合用合用药与合理与合理应用用联合用合用药的种的种类与不良反与不良反应的关系的关系 联合合种种类 不不良良反反应发生生率率(%)(%) 0-5 0-5种种 3.5 3.5 6-10 6-10种种 10 10 10-15 10-15种种 28 28 16-20 16-20种种 54 54