PICC穿刺与维护重症医学科PICC概述 PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉(中下1/3段为患者提供中、长期的静脉输液治疗7天至1年 临床运用20+年PICC顺应症外周静脉不好，外周静脉不好，难以以维持静脉持静脉输液的患者液的患者输液液时需求运用一些需求运用一些对外周静脉刺激性外周静脉刺激性较大大的的药物如化物如化疗、大、大剂量量补钾、TPNTPN等等输液治液治疗超越一周以上者超越一周以上者长期需求期需求间歇治歇治疗者者需反复需反复输入血液制品者如全血、血小板等入血液制品者如全血、血小板等23-3023-30周的早周的早产儿儿(极低体重儿极低体重儿1.5kg)1.5kg)需需进展家庭静脉治展家庭静脉治疗者者运用 PICC 忌讳症 上腔静脉压迫综合征患者预插管部位不能完成穿刺或固定预插管位置有放射治疗史、血栓构成史、血管外科手术史乳腺癌根治术后患侧确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症确诊患者或疑似对器材的材质过敏PICC 与 CVC 的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺胜利率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术，短期留置穿刺前预备医嘱及病人的知情赞同书病人教育解释操作过程及协作期望能够出现的并发症(皮下血肿、液体渗漏、静脉炎、导管堵塞、导管相关血流感染、血栓构成)其他相应穿刺工具的选择能够性日常护理及本卷须知导管尖端预备位置导管型号导管尖端位置确定上腔静脉导管尖端位置的体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间。导管尖端位置确定穿刺点的位置穿刺点的位置选择 在肘下两横指在肘下两横指处进针假假设进针位位置置偏偏下下，血血管管相相对较细，易易引引起起回回流流受受阻阻或或导管管与与血血管管发生生摩摩擦擦而而引引起起一一系列并系列并发症。症。假假设进针位位置置过上上，易易损伤淋淋巴巴系系统或或神神经系系统。此此外外上上臂臂静静脉脉瓣瓣较多多，不不宜宜做做穿穿刺刺点。点。 导管的管的选择在在输液流速允液流速允许的情况下，的情况下，应尽量尽量选择最小型号最少管腔的最小型号最少管腔的PICCPICC导管穿刺管穿刺为佳。佳。较粗的粗的导管可添加静脉炎管可添加静脉炎或血管阻塞的能或血管阻塞的能够。；任任务人人员及及环境境预备1、洗手，戴口罩，、洗手，戴口罩，严厉无菌操无菌操作。作。2、良好的效力、良好的效力态度，良好的技度，良好的技术，良好，良好 的精神形状。的精神形状。3、环境：温度境：温度2224，湿度：，湿度：50 70，室内光，室内光线充足。充足。插管步骤 获得医嘱，得医嘱，签署置管署置管赞同同书，预备 X X线检查单 洗手，戴口罩洗手，戴口罩 核核对医嘱，医嘱，备齐用物，携用物至病用物，携用物至病 人床旁，人床旁，核核对床号、姓名床号、姓名 摆体位，暴露穿刺区域体位，暴露穿刺区域 根据病情，病人戴口罩、帽子根据病情，病人戴口罩、帽子 穿刺穿刺术的操作流程及步的操作流程及步骤病人平卧，手臂外展与躯干成病人平卧，手臂外展与躯干成9090评价病人的血管情况价病人的血管情况丈量丈量导管尖端所在的位置：管尖端所在的位置：从从预穿刺点沿静脉至右胸穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第再向下至第三肋三肋间丈量上臂中段周径臂丈量上臂中段周径臂围根底根底值，以供，以供监测能能够发生的并生的并发症如渗漏和栓塞。新症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿生儿及小儿应丈量双臂臂丈量双臂臂围。留意：外部的丈量不能非常准留意：外部的丈量不能非常准确地确地显示体内静脉的解剖。示体内静脉的解剖。警告：警告：导管尖端管尖端进入右心房能入右心房能够 引起心律失常、心肌引起心律失常、心肌损伤, ,心包填塞。心包填塞。PICC操作技操作技术术-消毒消毒翻开翻开PICCPICC无菌包，无菌包，带手套手套运运用用无无菌菌技技术，预备肝肝素素帽帽、抽抽吸生理吸生理盐水。水。铺无菌巾无菌巾将第一将第一块治治疗巾巾垫在病人手臂下在病人手臂下按按照照无无菌菌原原那那么么消消毒毒穿穿刺刺点点，先先用用酒酒精精清清洁脱脱脂脂顺、逆逆、顺三三遍遍，再再用用爱尔碘碘顺、逆逆、顺三三遍遍消消毒毒。让两两种种消消毒毒剂自自然然枯枯燥燥, ,消消毒毒范范围上上下下直直径径20cm20cm，两两侧至臂至臂缘 再再铺第第二二块治治疗巾巾垫在在病病人人手手臂臂下下，建立最大无菌区。，建立最大无菌区。穿刺的方法1、盲穿、盲穿2、改良的塞丁格技、改良的塞丁格技术术3、超声引、超声引导导+塞丁格塞丁格PICC操作技操作技术术实实施施1、实施静脉穿刺 一旦有回血，立刻放低穿刺角度推入导入针约3-6mm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管左手食指固定导引套管防止移位中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针持针手法进针角度导入针只作为引针，不应将其全部送入静脉 Becton Dickinson and Company 1999 Becton Dickinson and Company 1999固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布 自插管鞘处缓慢、短间隔、自插管鞘处缓慢、短间隔、 匀速置入匀速置入PICC导管导管 为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉 插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘校正插管长度后，分别导管与支撑导丝，平直撤出支撑导丝从导管上撤出插管鞘撤出插管鞘、支撑撤出插管鞘、支撑导丝 Becton Dickinson and Company 1999修剪修剪导管管长度度 1、清、清洁导洁导管上血管上血渍渍 2、保管体外、保管体外导导管管5cm以安装以安装衔衔接器接器 3、用、用锋锋利的无菌剪刀与利的无菌剪刀与导导管管坚坚持直角，小心地剪断持直角，小心地剪断导导管管 4、检视检视切面，确切面，确认认没有松散构造、没有剪没有松散构造、没有剪 出斜面、毛出斜面、毛碴碴 5、衔衔接接输输液接液接头头，并，并进进展冲封管展冲封管用生理盐水注射器10ML抽吸回血，并注入生理盐水，确定能否通畅。衔接肝素帽或正压接头。肝素盐水正压封管肝素液浓度：50-100u/ml如立刻输液可直接输液。抽吸与封管抽吸与封管警告：小直径警告：小直径5ml注射器能注射器能够呵斥高呵斥高压，使，使导管破裂。管破裂。固定1、将体外导管放置呈“S状弯曲，2、在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血3、覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，采用无张力贴膜，先塑型，再粘贴。确认导管拍X光片，确认导管尖端位置 正确的导管尖端位置： 体表投影：体表投影： 右侧第三四肋间程右侧第三四肋间程度度穿刺后记录穿刺导管的称号及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描画抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉冲管与封管1 、定、定义义：用等渗：用等渗盐盐水将水将导导管内残留的管内残留的药药液冲液冲入血管，运用于入血管，运用于输输液前或两种液前或两种药药物之物之间间: 防止残留防止残留药药液刺激部分血管液刺激部分血管 减少减少药药物之物之间间的配伍忌的配伍忌讳讳 2 、目的、目的: 坚坚持持导导管通管通畅畅,输输液遇到阻力或抽吸液遇到阻力或抽吸无回血无回血应进应进一步确一步确认导认导管的通管的通畅畅性性,不要不要强强行冲管行冲管 第二步：冲洗第二步：冲洗导导管管 冲管与封管3、冲洗方法、冲洗方法:冲管液通常冲管液通常为为生理生理盐盐水，采用水，采用脉冲式冲洗方法，使生理脉冲式冲洗方法，使生理盐盐水在水在导导管内构管内构成小旋成小旋涡涡，有利于把，有利于把导导管内的残留管内的残留药药物冲物冲洗干洗干净净 4、 冲洗冲洗频频率：率： 1) INS指南建指南建议议每每12小小时时冲冲洗洗导导管一次管一次 2) 在每次静脉在每次静脉输输液、液、给药给药后后 或或输输注血液或血制品以及注血液或血制品以及输输注注TPN后后 冲管液最小量冲管液最小量应为导应为导管和附加安装容量的管和附加安装容量的2倍倍冲管与封管封管步骤S-生理盐水A-药物注射或输注S-生理盐水H-稀释肝素盐水冲管与封管正压封管方法肝素浓度配置外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port:100u/ml肝素盐水。改换敷料的原那么1、改换敷料必需严厉无菌操作技术2、穿刺时建议运用无菌透明贴膜固定。3、透明的半透膜敷料TSM应该每5-7天改换1次，纱布敷料应该每2天改换1次改换敷料的原那么4、透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天改换1次 每天应透过完好的敷料仔细察看或者触摸导管与皮肤衔接处有无触痛。5、一切透明贴膜上应该清楚地记录改换敷料的时间。改换敷料的方法无菌操作1、去除透明敷料外胶带2“0度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料3、手消后再戴手套变换导管位置，察看并确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。消毒穿刺点，并使穿刺点完全枯燥改换敷料的方法4、 左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒，范围：以穿刺点为中心直径15cm至少大于贴膜的面积。再取第二根酒精棉棒*同样的方法逆、顺时针脱脂并消毒皮肤。待干。5、 再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、取第二根碘伏棉棒*同样的方法逆、顺时针消毒皮肤。6、10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住PICC术后护理丈量并记录上臂周长。留意：这一丈量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间通常在肘上4横指的部位进展。假设周长添加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别留意。察看穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，添加血液循环，预防并发症的发生。预防感染 置入中心静脉导管时，应该运用以循证为根底的一系列干涉措施：手卫生运用最大无菌屏障预防措施口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾含葡萄糖酸洗必泰的运用作为皮肤杀菌剂穿刺点的最正确选择必需每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI. 谢谢倾听