医院评审标准解读医院评审标准解读医院评审标准解读名称章节标准条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合计66734450医院评审标准解读第二章第二章 医院服务医院服务医院评审标准解读【】1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。243加强转诊、转科患者的交接加强转诊、转科患者的交接管理管理，及时传递，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。医院评审标准解读2 26 62 2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 1医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。其书面同意。2相关人员熟悉并遵循上述要求。相关人员熟悉并遵循上述要求。医院评审标准解读2 26 63 3主管医师患者及其近亲属沟通，并履行书面主管医师患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。同意手续。 1对医务人员进行维护患者对医务人员进行维护患者合法合法权益权益、知情同意知情同意以及告知方面培训以及告知方面培训。2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通进行医患沟通。3对对实施实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等材等时时履行书面知情同意手续履行书面知情同意手续。医院评审标准解读第三章第三章 患者安全患者安全医院评审标准解读3 31 12 2严格执行严格执行“ “查对制度查对制度” ”，至少同时使用姓名、，至少同时使用姓名、年龄两年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方至少同时使用两种患者身份识别方式式，如姓名、，如姓名、年龄、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。医院评审标准解读321在住院患者的常规诊疗活动中，应以在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱书面方式下达医嘱。1有开具医嘱相关制度与规范。有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。明确的澄清流程。322在实施紧急抢救的情况下，必要时可在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认医嘱完整重述确认。在执行时双人核查在执行时双人核查，事事后及时补记后及时补记医院评审标准解读323接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。【】1有有临床危急值报告制度临床危急值报告制度及流程。包括及流程。包括重要的检查（验）结果重要的检查（验）结果等报告等报告的范围。的范围。2接获接获非书面危急值报告非书面危急值报告者者应应规范、完整、准确地记录患者识别信息、规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的检查（验）结果和报告者的信息信息，复述确认无误后，复述确认无误后及时向经治或值班医及时向经治或值班医生报告，并做好生报告，并做好记录。记录。3医生接获临床危急值医生接获临床危急值后及时追踪与后及时追踪与处置。处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。医技部门危急值医技部门危急值（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）内窥镜、血药浓度监测等），比第一版增加了，比第一版增加了病理病理、内窥镜、血药浓度内窥镜、血药浓度监测监测项目，下一步要补充完善。项目，下一步要补充完善。医院评审标准解读三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误位及术式发生错误3311有手术患者术前准备有手术患者术前准备的相关的相关管理管理制度。制度。【】1有手术患者术前准备有手术患者术前准备的相关的相关管理制度。管理制度。2择期手术择期手术患者在患者在完成各项术前检查完成各项术前检查、病情、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱达手术医嘱。医院评审标准解读332有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。【】1有手术部位识别标示有手术部位识别标示相关相关制度与流程。制度与流程。2对对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确与有统一明确的的规定。规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。部位。医院评审标准解读3 33 33 31 1有手术安全核查与手术风险评估制有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。度与流程。（重点）重点）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风手术风险评估险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查手术安全核查项目填写完整。项目填写完整。医院评审标准解读第四章 医疗质量安全管理与持续改进医院评审标准解读一、质量一、质量与安全与安全管理组织管理组织4113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【】1有科室质量与安全管理小组，有科室质量与安全管理小组，科主任科主任为为第一责任人第一责任人。2有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。3有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。4有有科室质量科室质量与安全与安全管理管理的各项工作记录。的各项工作记录。【】符合符合“”，并，并1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。进措施。2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。医院评审标准解读二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。度。【】1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2有医院有医院及及科室科室的的培训，培训，医务人员医务人员掌握掌握并遵循本并遵循本岗位相关制度。岗位相关制度。3有主管职能部门监管。有主管职能部门监管。【】符合符合“”，并，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。医院评审标准解读二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进4 42 22 23 3有临床技术操作规范和临床有临床技术操作规范和临床诊疗指南诊疗指南 【】1 1有有各专业各专业临床技术操作规范和临床诊临床技术操作规范和临床诊疗指南。疗指南。2 2对医务人员进行对医务人员进行培训培训，使医务人员，使医务人员掌掌握握并严格遵循本专业岗位相关规范和指并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。南开展医疗工作。 医院评审标准解读二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进423坚持坚持“严格要求、严密组织、严谨态度严格要求、严密组织、严谨态度”，强化，强化“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。培训与考核。【】1有各专业有各专业、各岗位各岗位“三基三基”培训培训及考核及考核制度制度。2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基三基”培训培训内容、要求、重点和培训计划。内容、要求、重点和培训计划。3有与培训相适宜的技能培训设施、设备有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。及经费保障。4有有指定指定部门或专部门或专职职人人员员负责实施负责实施【】符合符合“”，并，并落实培训及考核计划，在岗人员参加落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基三基”培训覆盖率培训覆盖率100%。【】符合符合“”，并，并在岗人员参加在岗人员参加“三基三基”考核合格率考核合格率100%。医院评审标准解读二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进424建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。【】1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。处理和监控等内容。2针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。格落实，防范不良事件的发生。3发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。4根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告医院评审标准解读二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进4243开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训技能的教育与培训。【】1有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全患者安全典型典型案例案例的分析。的分析。2有针有针对共对共性及各科性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课室专业特点制定相关教育与培训的课程内容程内容。3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。进行培训的计划并实施。【】符合符合“”，并，并对重点科室、重点岗位、重点人对重点科室、重点岗位、重点人群群的培训率大于的培训率大于80%医院评审标准解读三、医疗技术管理三、医疗技术管理433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。疗技术风险。【】1有医疗技术风险处有医疗技术风险处置与置与损害处损害处置置预案预案。2有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定【】符合符合“”，并，并1管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2主主管部门管部门履履行监管行监管职职责责。医院评审标准解读三、医疗技术管理三、医疗技术管理4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。医院评审标准解读四、临床路径与单病种质量管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4441对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，将平均住院日、诊的病例，将平均住院日、诊疗效果、疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。标列入监测范围。【】1有有对执行对执行“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的病例的病例进行监进行监测测的的相关相关规定与程序规定与程序，至少满足本标准第七章有关监，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。测指标要求。2对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效的病例，有将平均住院日、诊疗效果、果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序入监测范围的规定与程序。【】符合符合“”，并，并每季度对监测信息进行汇总与分析每季度对监测信息进行汇总与分析。提出提出持续持续改进措施改进措施。【】符合符合“”，并，并1对符合进入临床路径标准的患者对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于达到入组率不低于50%，入组完成率不低于，入组完成率不低于70%。2持续改持续改进有成效。进有成效。(动态变化）动态变化）医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 51 11 1由具有法定资质的医务人员为患者提供由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估病情评估/ /诊断。诊断。【】1 1有有对对患者病情评估管理制度、操作规范与程序患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：至少包括：患者病情评估的重点范围患者病情评估的重点范围、评估人及资评估人及资质质、评估标准与内容评估标准与内容、时限要求时限要求、记录文件格式等记录文件格式等。2 2实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。3 3有有对对医务人员进行患者病情评估的相关培训。医务人员进行患者病情评估的相关培训。 医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 52 21 1 按照医院现行临床诊疗指南、疾按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。规范诊疗行为。 【】1 1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。活动。2 2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。植（介）入类医疗器械的行为。3 3对医务人员进行相关培训与教育对医务人员进行相关培训与教育。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 52 22 2根据病情，选择根据病情，选择适宜的临床检查。适宜的临床检查。【】1 1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。症。2 2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。意并签字认可。3 3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。与评价意见应记录在病程记录中。 医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 52 23 3规范使用与管理抗菌药物。规范使用与管理抗菌药物。【】1 1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2 2抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则等规范。等规范。3 3实行三级管理，临床医师经过培训、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。考核合格后方可授予三级管理的处方权。4 4定期开定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。息调整抗菌药物使用。【】符合符合“”，并落实抗菌药物处方点评制度，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。改进抗菌药物使用。【】符合符合“”，并，并1 1抗菌药物使用率和使用强抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。度控制在合理范围内，符合相关规定。2 2医院信息医院信息系统支持抗菌药物管理。系统支持抗菌药物管理。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 52 25 5遵守激素类药物与血液制剂的使遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。用指南或规范。【】1 1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。范，方便查询。2 2有评价用药情况的记录。有评价用药情况的记录。3 3按照规范与程序使用激素类药物及血液制按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂剂 医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。询。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。详细的使用说明文件。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 52 27 7开展单病种过程质量管理。开展单病种过程质量管理。 【】有有单病种过程质量等质控指标，单病种过程质量等质控指标，管理管理临床诊疗临床诊疗活动。活动。【】符合符合“”，并，并主管部门能用主管部门能用单病种单病种过程质量等质控指标，过程质量等质控指标，监控监控临床诊疗临床诊疗质量。质量。【】符合符合“”，并持续改进有成效。，并持续改进有成效。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 52 28 8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划院诊疗计划/ /方案。方案。 【】有有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗诊疗的相关制度与程序，并落实的相关制度与程序，并落实 医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进453由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。方案的适宜性，并记入病历。4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。评价与核准。【】1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。疗、护理计划等。2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。分析调整原因和背景。3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。准签字，并在病历中体现。4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。能做好出院指导。【】符合符合“”，并，并1有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2有院科两级的质量有院科两级的质量监监督督管管理，对存在问题及时反馈。理，对存在问题及时反馈。【】符合符合“”，并，并监管检查监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 54 41 1 有院内会诊管理制度与流程。有院内会诊管理制度与流程。( (外院专外院专家来我院会诊手术）家来我院会诊手术） 【】1 1有有院内会诊院内会诊管理相关制度与流程，包括：管理相关制度与流程，包括：会诊会诊医师资质与责任医师资质与责任、会诊时限会诊时限、会诊记录书写要求会诊记录书写要求，并落实。并落实。2 2对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 4 45 54 42 2有医师外出会诊管理制度与流程。有医师外出会诊管理制度与流程。【】 1 1有医师外出有医师外出会诊会诊管理管理的的制度与流程，包制度与流程，包括：本院医师外出会诊、括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。会诊医师资质与责任。2 2建立医师外出会诊管理档案建立医师外出会诊管理档案。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进455运用国内外权威指南与有关循证医学的证运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。作遵照执行。【】符合符合“C”，并，并1根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证规范，保证其适用性和有效性。其适用性和有效性。2有主管部门对临床诊疗工作指南有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 56 6为出院患者提供规范的出院医嘱为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（不能过于笼统）和康复指导意见。（不能过于笼统）4563出院患者有出院小结，主要内容记录完出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。整，与住院病历记录内容保持一致。 医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 57 7科主任、护士长与具备资质的人员组科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术院诊疗（检查、药物治疗、手术/ /介入治疗等）介入治疗等）计划计划/ /方案执行的因素方案执行的因素, ,对住院时间超过对住院时间超过3030天天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。统与流程。 医院评审标准解读4 45 57 71 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育。进行质量与安全管理培训与教育。【】符合符合“C”，并，并1质量与安全管理小组履行质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。职责，定期自查、评估、分析、整改。2主管部主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效改进成效。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4573根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范，对住院病历质量，对住院病历质量实施监控与评价。实施监控与评价。【】1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率医师知晓率100%。3病历书写为临床医师病历书写为临床医师“三基三基”训练主要内容之一。训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）（重点）（12天）天）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源合理配置和利用现有医疗资源的措施。的措施。3应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均住院日。控制患者平均住院日。医院评审标准解读五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4 45 57 75 5对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进行管理与天的患者进行管理与评价。评价。【】1 1对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进行管理与评价有明天的患者进行管理与评价有明确管理规定。确管理规定。2 2科室将住院时间超过科室将住院时间超过3030天的患者，作大查房重点，天的患者，作大查房重点，有评价分析记录（自查记录本）。有评价分析记录（自查记录本）。3 3有主管部门监管。有主管部门监管。 医院评审标准解读2011.9医院感染管理评审医院评审标准解读本次医院评审医院感染管理没有专门专家本次医院评审医院感染管理没有专门专家评审，有医院管理、医疗质量或护理管理评审，有医院管理、医疗质量或护理管理专家在进行评审时一并进行，因医院感染专家在进行评审时一并进行，因医院感染控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程，随时随处都可检查全院医院务的全过程，随时随处都可检查全院医院感染管理工作各项制度、规范的落实情况，感染管理工作各项制度、规范的落实情况，这就要求各位在平时的工作中严格遵守各这就要求各位在平时的工作中严格遵守各项制度、操作规程，养成良好的习惯。项制度、操作规程，养成良好的习惯。医院评审标准解读评审方法可以从外科手术部位感染预防与控制、评审方法可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关性肺炎的预防关感染的预防与控制、呼吸机相关性肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护等方析相关感染预防与控制、医务人员职业防护等方面入手进行检查，追踪医院感染控制及规范标准面入手进行检查，追踪医院感染控制及规范标准执行情况。如追踪手术病人可检查手术室感染控执行情况。如追踪手术病人可检查手术室感染控制情况、医务人员无菌操作、预防用抗菌药物等；制情况、医务人员无菌操作、预防用抗菌药物等；医院评审标准解读评审标准要求全体员工熟知本部门、本岗位有关评审标准要求全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。院科两医院感染管理相关制度及要求，并执行。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。科室要加强对医院感染制度落实情况的考措施。科室要加强对医院感染制度落实情况的考核，特别科主任以前的检查涉及内容太少。核，特别科主任以前的检查涉及内容太少。医院评审标准解读医务人员积极参加医院感染相关知识培训，掌握相医务人员积极参加医院感染相关知识培训，掌握相关知识与技能，评审中要提问和检查。对医院感染关知识与技能，评审中要提问和检查。对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。医务人。医务人员手卫生知识知晓率员手卫生知识知晓率100%。洗手方法正确率。洗手方法正确率95%。医院评审标准解读掌握多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序（重掌握多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序（重点内容），从去年重点抓了此项工作，但临床医生点内容），从去年重点抓了此项工作，但临床医生对多重耐药菌医院感染的诊断、预防和控制等环节对多重耐药菌医院感染的诊断、预防和控制等环节落实还不够。微生物实验室要加强与临床沟通。微落实还不够。微生物实验室要加强与临床沟通。微生物实验室能满足临床对多重耐药菌监测及抗菌药生物实验室能满足临床对多重耐药菌监测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求医院评审标准解读2011.9门诊医技有关条款门诊医技有关条款医院评审标准解读一、门诊医疗服务：重点强调门诊服务。医疗核心制度执行在医疗质量追踪检查过程中一并进行。医院评审标准解读1、从、从12月份将正式启动，月份将正式启动，在信息系统没有到位情况下，出院病人、妇产科、口腔科复诊预约由各科室自己进行预约，将来可以通过医生工作站预约。2、与基层医疗机构建立预约转诊服务，主要是各基层门诊部、乡镇卫生院，现各基层门诊部都有预约转诊单，要按照要求落实。（一）（一）预约诊疗服务预约诊疗服务：医院评审标准解读（二）门诊流程（二）门诊流程1、急危重症病人优先处置、高峰时段合理分流病人。已制急危重症病人优先处置、高峰时段合理分流病人。已制定预案，将进行演练。定预案，将进行演练。2、医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并、医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者，要求制定考核医务人员出诊率的奖惩措施。及时告知患者，要求制定考核医务人员出诊率的奖惩措施。要求无因医院原因出现退号情况。要求无因医院原因出现退号情况。3、从、从12月开始所有专家全部实行实名制挂号，希望专家坐月开始所有专家全部实行实名制挂号，希望专家坐诊按时到岗，病房需要处理的病人，在坐诊前一天或提前到诊按时到岗，病房需要处理的病人，在坐诊前一天或提前到岗八点之前处理，除抢救病号外，有事不能坐诊提前一天请岗八点之前处理，除抢救病号外，有事不能坐诊提前一天请假假4、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节（包括医疗医技）一诊疗环节（包括医疗医技）5、诊疗时诊疗时私密性良好的诊疗环境私密性良好的诊疗环境，在在患者患者进行暴露躯体检进行暴露躯体检查时提供保护查时提供保护隐私隐私的措施的措施。一室一患执行不好，科主任抓好。一室一患执行不好，科主任抓好门诊护士分诊。门诊护士分诊。医院评审标准解读二、医技科室有关内容：重点提一下临床和医技重点二、医技科室有关内容：重点提一下临床和医技重点需要注意的问题。需要注意的问题。医技共性问题：1、强调药剂科、输血科除本科室业务管理以外，还有全院药事和输血管理职能。2、各科室需要规章制度、岗位职责、技术操作规范于12月底全部修订完成，交评审办，根据评审要求，参照上级权威部门制定的操作规范、工作流程制定本专业的。具体不明白会后与评审办沟通。医院评审标准解读（一）药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进的行政事务管理工作。1、有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。2、对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3、处方合格率99%；医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。处方合格率达不到，个别医生签字与签章留样不一致。医院评审标准解读。4、医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测（核心条款）重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。按照追踪法检查病历是否记录，根据病历检查是否报告。下一步出现不良反应要如实上报，并在病历进行记录医院评审标准解读5、临床药师参与临床路径与单病种质控工作、参加临床药师参与临床路径与单病种质控工作、参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物、参加院内病例讨论，提出用药意见和个体化药物、参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。疑难重症会诊和危重患者的救治。各科室疑难重症各科室疑难重症会诊和危重患者的救治病例讨论、会诊内容必须有会诊和危重患者的救治病例讨论、会诊内容必须有临床药师意见。临床药师意见。医院评审标准解读8、药剂科每月对各临床科室备用药、药剂科每月对各临床科室备用药品的管理与使用、品的管理与使用、“特殊管理药品特殊管理药品”、急救等备用药品管理情况定期、急救等备用药品管理情况定期检查。下一步要落实好。检查。下一步要落实好。医院评审标准解读检验检验1、检验时限符合率90%，检验报告合格率100%。很多病人化验单姓名写错、年龄写错，原因与医疗和检验都有关系，希望医生填写申请单要字迹清晰，检验科对不清晰的及时与临床沟通，对门诊病人要进行查对姓名。2、现有各项记录保证质量，不要出现漏项、缺项情况，室内质控出现失控的记录和分析要到位，不要简化医院评审标准解读。3、建立标本接收、拒收登记和报告发放登记。化验报告的失控情况在门诊和检验都有，有些化验单由于未注明门诊，不能下发到各门诊，检验窗口人员对病人领取报告处于失控状态，极易发生错拿情况。医院评审标准解读有些报告已到门诊，门诊管理不好，有些报告已到门诊，门诊管理不好，医生不能帮助病人查找，让病人往医生不能帮助病人查找，让病人往返门诊和检验的情况时有发生，希返门诊和检验的情况时有发生，希望医生能主动和检验人员沟通，门望医生能主动和检验人员沟通，门诊加强检查报告的管理，固定地方，诊加强检查报告的管理，固定地方，不要哪儿都放。不要哪儿都放。医院评审标准解读 （三）病理管理与持续改进重点强调一下申请单和（三）病理管理与持续改进重点强调一下申请单和报告单要求：报告单要求：1、病理申请书书写要求。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、等传染性标本，需注明。医院评审标准解读（五）输血管理与持续改进1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。2、严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血。主管部门会同输血科对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。自体输血率达到35%医院评审标准解读3、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范（核心条款）染的方案，严格执行输血技术操作规范（核心条款）。（1）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有否则，一般只有09%的氯化钠可以加到血液或血的氯化钠可以加到血液或血液成分中。液成分中。2）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。医院评审标准解读。4、遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。5、对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、梅毒抗体）的相关规定。执行率100%。医院评审标准解读6、输血治疗病程记录的相关规范：（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。医院评审标准解读介入诊疗病例适应症符合率100%。在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。病历上要有体现。介入介入医院评审标准解读Thank You !2011.11医院评审标准解读