产后出血诊疗进展产后出血诊疗进展扬州大学临床医学院扬州大学临床医学院 苏北人民医院妇产科苏北人民医院妇产科 汪汪 萍萍近年来在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第1位原因,特别是在遥远落后地区,产后出血引起的死亡占到50%以上。而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可防止或创造条件可防止的，其关键在于早期诊断和正确处理。产后出血的定义产后出血的定义产后出血是胎儿娩出后24小时内阴道流血量到达或超过500ml。包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。国外有学者根据对产后出血的研究提出产后出血的定义,即在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml,在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血。临床上对产后出血量的估计往往是不准确的,加上羊水的混入使得对产后出血量的准确估计变得更加困难。有的学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟,并不能准确反映患者当时的情况,对临床处理的指导缺乏及时性。有学者提出产后发生出血需要输血治疗时,应诊断为产后出血,但这种情况在阴道分娩时不到1%,剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握,不同的医生有不同的考虑,缺乏客观的标准。有学者提出患者出现了低血容量的病症有学者提出患者出现了低血容量的病症( (头头晕、眼花、昏厥晕、眼花、昏厥) )或体征或体征( (低血压、心动过速、少低血压、心动过速、少尿尿) )时的失血量来定义产后出血。而当患者出现低时的失血量来定义产后出血。而当患者出现低血容量的病症体征时血容量的病症体征时, ,失血量已达血容量失血量已达血容量15%15%以上以上, ,如果这时才意识到产后出血开始处理如果这时才意识到产后出血开始处理, ,就会错过最就会错过最正确的抢救时机。正确的抢救时机。 因此还是应该重视定义中出血量500ml和1000ml的定义。重视产后血红蛋白的检查。产科出血致死性原因产科出血致死性原因失血量的严重估计缺乏未能及时准确识别产科出血的原因对产科出血不常见原因重视不够产科出血处理不恰当，不及时值得注意值得注意估测出血量常为估测出血量常为产后出血量产后出血量一半一半产后出血的四大原因产后出血的四大原因宫缩乏力70%90%产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被无到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被无视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量L L的简易计算方法为非孕期体重的简易计算方法为非孕期体重kgkg10%10%。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；1.05g=1ml血液(2)监测生命体征、尿量和精神状态；见表2(3)休克指数法休克指数=心率/收缩压mmHg；见表3(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。值得注意的是对有产后出血高危因素的患者如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,还要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有到达500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理。 产后出血的治疗产后出血的治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力 1、按摩子宫按摩子宫 助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩。亦可一手握拳置于阴道亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收间以子宫恢复正常收缩。通常持续缩。通常持续15min15min多多能奏效。能奏效。2. 应用宫缩剂应用宫缩剂a.缩宫素缩宫素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上缩宫素的用法通常为肌注或静点1020u，24h内用量不超过80u。b.前列腺素类前列腺素前列腺素是一系列广泛存在体内的不饱和脂肪酸，具有多种生化功能，对血管、支气管、子宫和胃肠平滑肌舒缩及酸分泌都有作用，还可影响血小板和内皮细胞功能。在治疗产后出血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力增加，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而到达止血的目的。米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达顶峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600g口服。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。 欣母沛是前列素衍生物，可作为钙离子载体，抑制腺苷酸环化酶，引起子宫强有力的收缩，还可刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩，关闭血窦，出血迅速停止。欣母沛是治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血的首选药物，当出血量达800ml以上时建议立即使用。给药方法宫体部注射250g,单次注射效果不佳时,可于1530min重复屡次宫体注射,总量不得超过2mg。可减少出血量，减少临床用血量，减少手术时机。止血的效果迅速、可靠，尤其适用于基层医院。但因其价格较昂贵，限制了临床使用。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效那么采取以下措施：宫腔填塞：其方法为宫腔填塞：其方法为经消毒后，术者用一经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆用另一只手或持卵圆钳将特制无菌的宽钳将特制无菌的宽6-6-8cm8cm、长、长1.5-2m1.5-2m、4-64-6层的纱布条送入宫腔层的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，底开始由内而外填塞，应塞紧。应塞紧。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射缩宫素等宫缩剂。应注意应用抗生素预防感染。结扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血时应结扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。主要用于子宫收缩乏及时进行结扎血管以止血。主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及力、前置胎盘及DICDIC等所致的严重产后出血而又等所致的严重产后出血而又迫切希望保存生育功能的产妇。可采用：结扎子迫切希望保存生育功能的产妇。可采用：结扎子宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用用2 2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm0.5cm，如无，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁内口平面距宫颈侧壁1cm1cm处，触之无输尿管始进处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm1cm，两侧，两侧同样处理同样处理 。BLynch缝合术 由英国Dr BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝合技术。 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。手术步骤 用70mm的圆针，1/0薇乔线穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm出针；薇乔线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约34cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将薇乔线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫外表从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。正面观背面观正面观 两条线在双手加压的协助下牵拉，到达加压止血的目的，由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎.关闭子宫切口。 严重的前置胎盘，在施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。结扎髂内动脉：经上述处理无效，可别离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保存子宫，在剖宫产时易于实行。髂内动脉栓塞术：近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后23周可被吸收，血管复通。子宫切除：填塞宫腔、结扎血管、髂内动脉栓塞术无效的难以控制并危及产妇生命的产后出血，在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，假设合并中央性或局部性前置胎盘应施行子宫全切术。不可犹豫不决而失去抢救时机。胎盘因素病因q胎盘剥离不全胎盘剥离不全q胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留q胎盘嵌顿胎盘嵌顿q胎盘粘连胎盘粘连q胎盘植入胎盘植入q胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘因素治疗1.胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘2.胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘3.胎盘植入胎盘植入 保守治疗，保守治疗，保守治疗，保守治疗，RU486RU486， MTXMTX 子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除4.胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫5.胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环软产道裂伤病因q宫缩过强宫缩过强q产程过快产程过快q胎儿过大胎儿过大q接生保护会阴不当接生保护会阴不当q阴道手术助产阴道手术助产软产道裂伤临床表现、1.胎儿娩出后持续不断流血不止，色胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红鲜红2.宫颈裂伤、会阴裂伤宫颈裂伤、会阴裂伤I、II、III度度3.其他还包括会阴血肿、阴道血肿、其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿后腹膜血肿会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。宫颈裂伤：用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，假设裂伤深且出血多可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生宫颈口狭窄的可能性。宫颈裂伤修补阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，防止遗留死腔，更要防止缝线穿过直肠，缝合要到达组织对合好及止血的效果。会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴。凝血功能障碍病因 合并血液系统疾病合并血液系统疾病白血病白血病 再障再障 血小板减少症血小板减少症 妊娠导致凝血功能障碍妊娠导致凝血功能障碍重度子痫前期重度子痫前期 妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥胎盘早剥 羊水栓塞羊水栓塞 死胎滞留死胎滞留凝血功能障碍治疗1.对因治疗对因治疗2.产科对症治疗产科对症治疗凝血功能障碍出血的处理患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。产后出血的预防产后出血的预防1.产前预防加强产前保健：产前积极治疗根底疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。2. 2. 产时预防产时预防第一产程防止延长第一产程防止延长第二产程注意接生要领和阴道手术助产第二产程注意接生要领和阴道手术助产第三产程处理好胎盘，并记录出血量第三产程处理好胎盘，并记录出血量 3. 产后预防产后预防产房内观察产房内观察2小时小时注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况产后出血相关问题产后出血相关问题1、对有产后出血高危因素的患者如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,还要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有到达500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理。2 2、严重产后出血的指标、严重产后出血的指标血血压压降降低低收收缩缩压压或或舒舒张张压压下下降降30mmHg30mmHg或以上；或以上；.在在 未未 输输 血血 病病 人人 ， HbHb浓浓 度度 下下 降降30g/L30g/L或以上；或以上；.在在输输血血500ml500ml的的病病人人，HbHb浓浓度度下下降达降达20g/L20g/L或以上；或以上；.估计失血量在估计失血量在1000ml1000ml或以上。或以上。严重产后出血原因的诊断与处理严重产后出血原因的诊断与处理 胎盘粘连是严重产后出血的常见原因。由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连。近年来随着剖宫产率的升高,瘢痕子宫的增加,胎盘粘连呈明显上升趋势。刮宫次数的增加,高龄产妇的增加也是胎盘粘连的高危因素。胎盘植入异常是引起产后出血,特别是大量产后出血的重要原因。如胎盘绒毛种植进一步深入子宫肌层那么形成胎盘植入,当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至侵入膀胱、直肠、阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透。有研究说明,严重胎盘粘连的患者有66%出血量估计超过2000ml，有15%超过5000ml。因产后出血行急诊围生期子宫切除术的病例中胎盘粘连占到很高的比例。前置胎盘,由于胎盘种植的位置在子宫下段,蜕膜发育不良容易引起胎盘粘连,特别是有剖宫产史的孕妇,风险就更高。没有子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1%5%,有1次剖宫产史为11%25%,有两次剖宫产史为35%47%,4次和以上剖宫产史为50%67%。因此,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的意义。如何在产前检查的时候就能明确胎盘粘连,特别是胎盘穿透的诊断对产时及时处理有重要的指导意义。有研究说明,彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77%,特异度为96%,磁共振成像(MRI)检查的敏感度为88%,特异度为100%。进而提出对有胎盘粘连高危因素的孕妇应首先选择彩超检查,如彩超不能明确再进行MRI检查的两步方案。英国皇家妇产科学院(RCOG)在预防和处理的指南中(2021年)建议,对所有有子宫瘢痕的孕妇,均应使用彩超检查明确胎盘的位置,是否在切口处种植,如胎盘覆盖原子宫切口,有条件者可行MRI检查,了解有无胎盘粘连或植入。对产前通过彩超或(和)MRI检查诊断胎盘粘连特别是胎盘穿透的病例,应该引起足够的重视,必须与者及其家属进行充分的沟通,告知可能出现大量产后出血及子宫切除,并有膀胱等子宫周围器官损伤的风险。对有强烈再生育愿望,医院条件好(能提供大量输血、子宫动脉栓塞及紧急子宫切除术)可以考虑保守治疗。对这类患者在手术前手术医生应请超声科医生会诊明确胎盘的位置,帮助选择适宜的子宫切口,尽量避开胎盘,因为在手术中切开胎盘会造成严重的出血。手术前应开放23条静脉通道,其中包括1条深静脉通道,以便大量输血时使用。对于高度疑心胎盘穿透的病例,有条件的医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的置管。手术时腹部切口原那么上选择下腹纵切口,便于必要时延长,进入腹腔后,根据术前对胎盘的定位,再次结合术中发现的子宫血管怒张的情况,选择适宜的子宫切口。 补充血容量注意问题补充血容量注意问题 1 1、尽管用晶体液快速补充血容、尽管用晶体液快速补充血容量是必要的，但由于产后大出血，量是必要的，但由于产后大出血，既造成容量减少，也造成血液成份既造成容量减少，也造成血液成份的降低，积极补充血液成分，包括的降低，积极补充血液成分，包括红细胞、凝血因子等红细胞、凝血因子等 保证组织细保证组织细胞的正常功能及防胞的正常功能及防DICDIC的发生。的发生。 2 2、血血血血液液液液未未未未到到到到前前前前，尽尽尽尽快快快快输输输输液液液液晶晶晶晶体体体体最最最最好好好好常常常常用用用用平平平平衡衡衡衡盐盐盐盐、生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水输输输输液液液液量量量量应应应应为为为为失失失失血血血血量量量量2-32-3倍倍倍倍，可可可可1-21-2小时内输小时内输小时内输小时内输1000-2000ml1000-2000ml。 3 3、补补补补血血血血最最最最好好好好在在在在失失失失血血血血后后后后 1-2 1-2 小小小小时时时时内内内内补补补补出出出出血血血血的的的的 50%50%。 强强强强调调调调：血血血血容容容容量量量量补补补补充充充充越越越越早早早早，需需需需输输输输入入入入血血血血越越越越少少少少。 休克时间越长，需输入血越多，效果越差。休克时间越长，需输入血越多，效果越差。休克时间越长，需输入血越多，效果越差。休克时间越长，需输入血越多，效果越差。大量产后出血的输血治疗大量产后出血的输血治疗 正常的孕产妇通常能耐受5001000ml的出血,而不需要输血治疗。但如果出血量超过体内血液总量的40%时就会有生命危险,由于孕期生理性血容量增加,孕晚期血容量约为100ml/kg,如体重60kg的孕妇出血假设超过2400ml将会面临生命危险。大量失血的定义是指在24小时内出血超过全身总血容量,或是在3小时以内丧失总血容量的50%,或每分钟出血超过150ml。出现大量产后出血,如不及时救治后果将是致命的,用晶体液补充血容量的根底上及时地补充血液制品至关重要。因此对于有产后出血高危因素的孕妇,如前置胎盘，疑心胎盘植入的患者,应在手术前备足血液制品。当活化局部凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常的1.5倍以上,考虑出现了凝血功能异常,应及时补充新鲜冰冻血浆,首剂给予10ml/Kg体重。血小板功能正常，低于50109/L时应输血小板。机采血小板每袋约200ml，内含2.51011个血小板10个单位,一人份从一名献血者3000ml循环血液中别离而得。冷沉淀(抗血友病球蛋白)：补充冰冻血浆的时候纤维蛋白原仍0.81.0g/L可输入冷沉淀。每袋约50ml(一个单位)。多用于DIC病人、羊水栓塞病人。 近年来,通过对创伤时大量失血患者的研究说明,大量出血的患者越早输入新鲜冰冻血浆预后越好,凝血功能障碍发生越少。因此建议对产后出血20005000ml的患者,输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按64的比例,如出血超过5000ml这一比例应提高至11。纤维蛋白原：纤维蛋白原： 当当PT大于正常值大于正常值1.5倍或倍或aPTT大于正大于正常值常值2倍时，用于纠正凝血障碍。倍时，用于纠正凝血障碍。用量用量一般首次给一般首次给1-2g1-2g。 冻干粉制剂，冻干粉制剂，1.0g/1.0g/瓶、瓶、1.5g/1.5g/瓶。用前瓶。用前用用0.9%0.9%氯化钠液溶解。氯化钠液溶解。 血压、中心静脉压与输血输液血压、中心静脉压与输血输液 血血血血 压压压压 中心中心中心中心V.V.压压压压 输血输液输血输液输血输液输血输液 处理处理处理处理 上升上升上升上升 正常正常正常正常 足够足够足够足够 维持维持维持维持 下降下降下降下降 90mmHg,90mmHg,90mmHg,90mmHg,心率心率心率心率90/min90/min90/min30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h，HCT 30%HCT 30%HCT 30%HCT 30%。 抢救成功的因素1充分评估风险，正确评估出血量2抢救团队到位产科医护、麻醉科、内外科、ICU、输血科3静脉通道开放，手术前沟通到位4正确手术方案、手术时机确实定5药物、血源、物品准备6手术者抢救技能谢谢!