寻找循找循证医学医学临床床问题的方法的方法1循证医学第一第一节 提出提出临床床问题的重要性的重要性1、 找出临床问题是实施循证医学的第一步。只有提出了问题，才能带着问题去寻找证据，再根据可信度最强的证据并结合自己的临床经验和病人意愿最后解决临床问题。2、医学发展的需要没有问题，不经过思考、总结、实践，医学就不可能进步。2循证医学3、循证医学所赋予的任务 EBM实践应以患者和以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心，EBM的第一关键是找准患者存在的、而医生必须回答的临床难题。3循证医学1、对患者有责任心2、要有丰富的医学基础知识和临床医学知识具备系统扎实的医学知识是找准临床问题的必要基础3、具有一定的人文科学及社会、心理学知识具备一定的人文科学、社会和心理学知识，才能与不同性格的患者顺利沟通，交流思想，从而发现患者在心理上存在的问题，并帮助解决，这本身也是治病的一部分找准临床问题应具备的条件4循证医学4、扎实的临床基本技能包括如何接触病人，采集病史，全面的体格检查和对诊断试验的选择与鉴别能力5、临床综合分析的思维和判断能力应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中去伪存真、去粗取精，找出主要矛盾并加以解决的临床思维过程，也是找准临床问题，作出决策的必备条件。找准临床问题应具备的条件5循证医学n以上五点是寻找和提出临床问题的重要必备条件，任何一项不具备，均不利于找准患者的临床问题6循证医学第二第二节寻找循找循证医学医学临床床问题的方法的方法n由于EBM实践者可以是医学生直至高年资的临床医生，在临床实践中即使面临同一患者，发现和提出的临床问题会大不一样。这些问题可大致包括三方面n一般性的问题主要由EBM初学实践者提出 涉及患者的一般知识性问题，如性别、年龄7循证医学涉及有关所患疾病的基本问题如某个具体患者，存在什么临床问题，在什么地方，何种环境下发作，何时发病，有关因素是什么等等n特殊的临床问题这是临床医生对患者的诊治过程中，在充分掌握了患者的病史、临床体征、有关检查资料之后，通过临床综合分析，从专业角度所提到的问题8循证医学患者存在的特殊问题这些问题不解决则必影响对病人的正确临床处理。肝硬化腹水者有无感染?干预如何作出相应的干预，这往往涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后、病人的依从与理解等消化性溃疡幽门螺杆菌非甾体消炎药应激状态（脑血管病、肺心病等）9循证医学干预措施的选择 干预措施有许多种，每一种措施都有其利和弊，这就存在如何比较抉择的问题。恶性肿瘤化疗放疗介入治疗干预的最后结局问题这是作为EBM实践者追求最佳结局所感兴趣的问题，结局可以使症状体征的改善或者是生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标，找出的问题也不尽相同。10循证医学 以上四个环节是一个有机整体，作为EBM实践者在发现临床问题时，一定要牢牢掌握n患者所关心的问题结合患者的具体情况提出问题咯血不同年龄病因不同乳腺癌岁以上治愈、转移小于岁性功能阳性家族史遗传性11循证医学第三第三节临床床问题的构建形式和方的构建形式和方法法n1、临床问题的构建形式1.1有关一般性临床问题的构建一般性问题是与患者或患者所患疾病有关，即一般知识性问题，由以下两部分构成。l有问题的词根（谁、什么、何处、怎么样、为什么）加上动词构成，这些常常在患者入院时通过询问病史和体格检查可以得到。（主诉、起病情况、诱因、检查治疗、既往史、相关疾病治疗等） l一种疾病或疾病的某一方面发热的原因胰腺炎如何发生12循证医学n1.2特殊性的临床问题n在临床实践中，患者与医生均会在诊断、治疗、预后、预防、病因等方面提出许多需要解决的临床问题。医生在诊治不同疾病以及同一疾病的不同患者时，提出的问题可能各不相同，归纳起来包括以下几个方面:13循证医学病人本次入院或来门诊求诊需要解决的问题，以及在入院后由于病情变化产生的新问题消化道出血主要问题止血原因出血停止计算力下降昼夜颠倒扑翼样振颤肝硬化肝性脑病？14循证医学诊断方面的问题对于初学者在诊断方面常常提出的问题是某个体征、症状或某项实验室检查和辅助检查对于该病的诊断效率，即提出有关诊断试验的敏感度、特异度和似然比等问题（阳性似然比即正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数。此值愈大，此诊断试验方法愈好；阴性似然比即错判断阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数。此值愈小，此诊断试验方法愈好）15循证医学治疗方面的问题如何选择利大于弊的治疗手段？如何从效果和成本的经济学角度选择治疗方案？特别是如何对目前的常规疗法提出质疑，提出的问题包括根据患者目前的病情可采取什么治疗方法，该治疗方法的有效性如何？有什么不良反应？还有什么替代治疗手段？哪一种疗法更有效而花费最少？该治疗对患者的生存质量有何影响？治疗后对患者的预后影响如何？患者对治疗手段的依从性和可接受性如何？16循证医学病因方面的问题怎样识别疾病的原因及其发病的危险因素？发病机制是什么？胰腺癌发病原因是什么？有无遗传因素？危险因素是什么？咖啡、饮酒有关吗？17循证医学预防方面的问题如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症和最后结局。针对不同的结局测定指标可以提出不同的预后问题。18循证医学n1.3提出临床问题的参考方法当在临床实践中遇到患者存在的难题，实践者要解决它们却存在知识能力不足时，这就要找准问题并记录下来，然后通过自己的临床思维，进行整理，将其排序，先抓好关键问题，并作出如何解决这些问题的策略计划，有的放矢地去查阅文献，然后进行文献评价，选择最佳证据，以解决患者的问题。找问题的方法要掌握点：19循证医学n涉及的问题一定是与患者的诊治处理和对病人健康恢复最为相关的；n涉及的问题一定是与实践提高医疗水平最为相关的；n涉及的问题一定是临床上最感兴趣的、最有用的；n涉及的问题往往也是中最为常见的。20循证医学n、针对病人实际情况提出问题n在进一步了解病人情况(一般性问题)和对病人作进一步处理(特异性问题)后，可以书写教育处方，提出患者急需解决的问题。提出的可回答的问题必须十分具体。21循证医学n、为临床科研提出问题临床实践是临床科研选题的丰富源泉，日常医疗实践中，无时无刻不面临许多上述的诊断、治疗、病因、预后等问题，不少诊断方法和治疗手段有待于进一步的科学评价。22循证医学EBM证据的来源及分级nEBM强调证据必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价。nEBM专家根据美国肿瘤临床协会提出的临床证据可靠性分级，将EBM临床证据分为五个五个级别。23循证医学n主要主要证据来源据来源: :n1.AmericanCollegeof1.AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClubPhysician(ACP)JournalClub，从1991年起发表有关应用EBM证据的摘要。n2.2.英国医学会和美国医学会共同创办的EvidencebasedMedicine杂志，从1995年开始发表有关EBM的证据。n3.Cochrane3.Cochrane图书馆。n4.Medline4.Medline等医学文献数据等医学文献数据库。24循证医学n证据分据分级：n级别I I：研究结论来自对所有设计良好的RCTRCT的MetaMeta分析分析及大样本多中心临床试验。n级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCTRCT。n级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。n级别：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。n级别：病例报告和临床床总结及专家意见。25循证医学26循证医学EBM对未来临床医学的影响1促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，促进临床医学发展；2促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；3发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；4促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人材；5提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；6有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。27