急诊科查房 Emergency Department Rounds急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI） 宋玲莉宋玲莉1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。4.培养同学们的临床诊断思路。授课目的和要求病例病例一、病人一、病人资资料（料（Patient Information）二、主要病情（二、主要病情（The main condition ）三、三、辅辅助助检查检查（Auxiliary examinatio)四、治四、治疗经过疗经过（Treatment course）五、治五、治疗评疗评价（价（ Treatment evaluation ）一、病人一、病人资资料（料（Patient Information） 科室：急科室：急诊诊科科 床号：床号：EICU-9床床 姓名：曲姓名：曲* 性性别别：男：男 年年龄龄：61岁岁 民族：民族：汉汉 住院号：住院号：962614主要病情（主要病情（The main condition ）n主诉：主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。n现病史：现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为持续紧缩样钝痛，程度剧烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美拉唑、阿莫西林、654-2”等药物，无缓解，于1小时前来我院，于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，立即给予“胸外心脏按压”，“非同步电除颤”、“气管插管”人工辅助通气、反复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药物心肺复苏，持续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者自发病后无发热寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。阴性鉴别诊断主要病情（主要病情（The main condition ）n既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmHg,未规律服用降压药物治疗，诉近期查体血压不高，具体不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服“奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术后无腹胀、便血等异常；n吸烟20余年，约1-2支/天，偶饮酒，无冶游史。n婚育史：结婚40年，育有2女，配偶及女儿体健。n家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹均体健。 辅辅助助检查检查（Auxiliary examination) 辅辅助助检查检查（Auxiliary examination) 辅辅助助检查检查（Auxiliary examination) 辅辅助助检查检查（Auxiliary examination） 辅辅助助检查检查（Auxiliary examination）初步诊断：初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死Killip I级；2.心肺复苏术后；3.高血压病3级（极高危）；4.慢性非萎缩性胃炎；5.结肠息肉术后。治治疗经过疗经过（Treatment course）治治疗经过疗经过（Treatment course）1.内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通畅；2.入院后完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大便常规、凝血功能、血生化、心肌三项、BNP等辅助检查；3.入院拟急诊行冠脉造影+PCI血管再通治疗，充分向患者家属告知病情风险及手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集， 血塞通改善循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治疗。治疗经过治疗经过（Treatment course）n22:50-23:25 急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔边缘不规则，血流TIMI 3级；LCX开口正常，管腔边缘不规则，血流TIMI 3级；RCA开口正常，第一转折后急性闭塞，血流TIMI 0级。于右冠植入Firebird2 4.0mm29mm支架1枚。术中诊断：冠脉单支病变（RCA），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治疗。 五、治五、治疗评疗评价价 （ Treatment evaluation ）1.患者患者现现无胸痛及腹痛，无胸无胸痛及腹痛，无胸闷闷；2.患者患者现现大便正常，潜血阳性，注意复大便正常，潜血阳性，注意复查查；3.心心脏脏彩超示左室下壁运彩超示左室下壁运动动幅度及收幅度及收缩缩期增厚率消期增厚率消失，失，EF48%（6月月15日）；日）；4.心心电图电图示示III,AVT出出现现Q波，下壁波，下壁导联导联T波倒置波倒置（6月月16日）；心肌日）；心肌酶酶示示CK-MB 40.7U/L(6月月16日日)。 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定义：定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。为心肌梗死。病史采集要求n病史：疼痛n部位、性质、程度？放射？n持续时间？n诱发与缓解因素？n救治过程查体n生命体征n心肺听诊*n腹部检查病例特点nM，61y，70kgnAcute onsetnMain symptoms：abodominal pain for 2.5hnMain signs诊断n从3+2模式转变为1+1模式n传统3+2模式 1.缺血性胸痛的病史； 2.心电图演变； 3.心肌损伤标志物动态演变 三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。诊断1+1模式模式n第一个第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变n第二个第二个1: 下列4条满足1条 1. 心肌缺血症状； 2. 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常； 3. ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞； 4. 出现病理性Q波。警惕症状不典型心肌梗死n无痛性心梗n以脑循环障碍为主要表现的心梗n以休克和急性左心衰为主要表现者n中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗n以心律失常为主要表现的心梗n以牙痛、咽痛为主要表现的心梗 分 类n旧分类：Q波性和非Q波性；n新分类：STEMI和NSTEMI。血流血流动动力学力学变变化：化： 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodeling） ： 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵泵衰竭衰竭 （Killip分分级级）：）： 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。 症状症状1.疼痛疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效；程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效；2.全身症状全身症状: 大汗，大汗， 发热、心动过速；发热、心动过速；3.胃肠道症状胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛；恶心、呕吐、上腹胀痛；4.心律失常心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；5.低血压和休克低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心主要为心肌广泛坏死肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致；，心排血量急剧下降所致；6.心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿。临床表现临床表现 体征体征 心心脏脏体征体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音。 血血 压压: 一般都降低，且可能不再恢复。 其其 他他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。心电图表现心电图表现nST段抬高的传统标准nV1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mvn其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvnST段抬高的新标准nV1-V3ST段抬高0.2mvn其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvn需要在相邻的两个导联出现。心电图表现心电图表现n病理性病理性Q波传统标准波传统标准n时限40msn振幅同导联的1/4R波n病理性病理性Q波新标准波新标准n时限30msn振幅1mm定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF 侧侧壁壁 aVL V6 前壁前壁 V2-4 前前间间壁壁V1-3 广泛前壁广泛前壁V1-5 正后壁正后壁V7-9 右室右室 V3R-5R 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI /TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 实验室检查实验室检查 尽快恢复心肌的血液灌注；尽快恢复心肌的血液灌注； 保护和维持心脏功能；保护和维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。 心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则n监护和一般治疗：监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理n解除疼痛：解除疼痛：度冷丁度冷丁/ /吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法：是一种积极的治疗措施。再灌注疗法：是一种积极的治疗措施。n消除心律失常消除心律失常n控制低血压、休克控制低血压、休克n治疗心力衰竭治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG介入治疗n发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时；nDoor-to-ballon在90min；n直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI。溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病起病时间时间12小小时时，最佳，最佳时间时间6小小时时。溶栓溶栓时间时间越早，冠脉再通率越高。越早，冠脉再通率越高。1）适）适应应症：症：病病后后12h内内，相相邻邻两两个个导导联联ST段段抬抬高高0.1mv，年年龄龄75岁岁。发发病病虽虽超超过过12h（618h之之间间），但但胸胸痛痛持持续续不不缓缓解，解，ST段仍持段仍持续续抬高者。抬高者。年年龄虽龄虽75岁岁，但一般情况好且无溶栓禁忌，但一般情况好且无溶栓禁忌证证者者。2）禁忌症）禁忌症活活动动性内出血和出血性内出血和出血倾倾向。向。怀怀疑主疑主动动脉脉夹层夹层。长时间长时间或或创伤创伤性心肺复性心肺复苏苏。近期近期脑脑外外伤伤和出血性和出血性脑脑血管意外病史。血管意外病史。孕孕妇妇。活活动动性消化性性消化性溃疡溃疡。血血压压200/120mmHg。糖尿病出血性糖尿病出血性视视网膜病或其他出血性眼疾病网膜病或其他出血性眼疾病。冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失；内迅速缓解或消失； 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位；或恢复至等电位； 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内；以内； 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）；内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）； 冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状动脉内溶栓治疗者）。状动脉内溶栓治疗者）。n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VT（Ventrivular tachacardia）：胺碘酮 立即iv Vf （Ventrivular fibrillation）：非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治治疗疗心力衰竭心力衰竭n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 1周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂n栓塞栓塞n心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症心肌梗死并发症心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高n该患者就诊后应首先进行哪些检查，做哪些处置？n心电图：最重要最迅速(10min)；动态监测n强调18导联心电图，防止漏诊nPOCT诊断思路典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI思考问题n1.冠心病的二级预防。n2.常见抗血小板药物及机制。n3.急诊PCI为什么选择替格瑞洛？二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或抗血小板聚集（或氯氯吡格雷）吡格雷） Anti-anginals 抗心抗心绞绞痛硝酸痛硝酸类类制制剂剂 B Betaloe 预预防心律失常，减防心律失常，减轻轻心心脏负脏负荷等荷等 Blood pressure 控制好血控制好血压压 C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制控制饮饮食食 Diabetes 治治疗疗糖尿病糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有鼓励有计计划、适当的运划、适当的运动锻炼动锻炼抗血小板药物1.血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂：阿司匹林；2.抑制ADP活化血小板： 噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷) 非噻吩吡啶类(替格瑞洛)3.磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫和西洛他唑；4.糖蛋白IIb/a受体抑制剂：阿昔单抗和替罗非班）。谢谢！