临床疾病诊断技巧临床疾病诊断技巧疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的因素所决定。首先要收集各方面的材料，包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要的实验室检查结果等。因为存在着“同病异症”“异病同症”的情况，临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才能作出正确的论断，否则易误诊。一一误诊的教训误诊的教训误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象。误诊已成为影响医疗质量、危及病人安全、造成医疗事故和医疗纠纷的主要原因,医患双方都不愿误诊的发生。为了避免误诊,长期以来人们在诊断学的理论和手段方面做了不懈的努力，但至今临床误诊率并没有因此而下降,据报道，包括国内外一些具有现代化设备的大医院在内，目前误诊率仍在30%左右,复杂疑难病种在40%以上，与本世纪1912年的文献统计没有根本变化。 造成误诊的原因很多，涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种因素，据统计，由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的73.33%，是误诊的主要原因。固守局部固守局部l 临床医学逐步被分离成许多独立的专业体系, 并且有越分越细的趋势。临床各专科的形成, 一方面利于医生从专科局部去把握疾病的性质和规律, 加深对疾病本质的认识, 提高对疾病诊断和治疗的能力, 这是医学发展所必需的。l 但是另一方面, 由于专科医生长期分割孤立地研究某一系统的疾病, 容易在认识疾病的思维方法上形成一种惯性,即比较重视局部, 而忽视机体整体各系统之间的相互联系。当医生接触到具体的病人时, 特别当病人具有专科疾病的症状和体征时, 医生就很容易把自己的思维局限于专科局部, 并顽强地固守之, 表现为习惯于用局部的变化去解释所面临的疾病现象, 形成只顾局部不顾整体的思维倾向。这种固守局部的思维倾向一旦形成, 就会妨碍对疾病的正确认识, 成为误诊的重要原因之一。l 每个专科疾病在诊断和治疗时都无法脱离与机体的整体联系, 因为机体是由各组织器官和系统组成的整体,各系统之间既独立又统一, 彼此互相作用, 互相依存,共同完成机体的生命活动。人体每一个微小的生命活动都不是孤立的现象, 而是互相联系不可分割的, 全身的疾病可以在某一局部出现突出的症状、体征, 局部的疾病又可以引起全身性的病理反应。如果医生的思维过多地注意到局部, 而忽略了整体, 就容易导致误诊.【典型病例典型病例1】l 男, 12 岁。7 年前持竹筷玩耍时不慎跌倒, 筷子刺入右侧鼻腔, 当时鼻腔流血, 当地医院对症处理后, 流血停止。此后患儿右侧鼻腔经常有少量水样“鼻涕”流出, 每当“感冒”则出现发热、头痛、恶心、呕吐等急性脑膜炎症状, 7 年中反复住院治疗9 次, 均诊为脑膜炎, 给予抗感染治疗。患儿在一次游泳后出现高热、头痛、恶心、喷射状呕吐、抽搐、颈项强直, 到某市级医院就诊。家长向医生提供了外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的详细病史,但接诊医生认为“伤后已5 年余, 与脑膜炎关系不大”, 给予抗感染治疗, 35 天后痊愈出院。l此后患儿又因鼻塞、流清涕、头痛,在某县级医院就诊于耳鼻咽喉科,医生发现右侧鼻腔有灰白色新生物,诊断为“鼻息肉”,并在表面麻醉下行“鼻息肉”切除术。术后当晚患儿出现高热、恶心、呕吐等严重颅内感染症状,经住院用大量抗生素治疗41 天,症状缓解后出院。后患儿再次就诊于某市级医院,经检查全身一般情况尚好,意识清楚,神经系统无病理反射,右侧鼻腔粘膜呈淡红色,中下鼻甲不大,嗅裂处可见淡红色条索状新生物,质软,局部放置麻黄素棉片无明显收缩,头前倾15时,右侧鼻腔有透明液体流出,检验符合脑脊液成分,X 线摄片显示右筛板处有一直径约015 cm 的骨质缺损区。至此,方修正诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出,经神经外科手术修复后痊愈。l本例先后经过数家医院十几名医生的诊断、治疗,始终未发现颅内反复感染的原因。内科医生只顾抗感染, 而不分析感染发生的原因。耳鼻咽喉科医生只顾局部, 而不将外伤后清水样“鼻涕”与脑膜炎症状反复出现相联系, 仓促施行鼻息肉”摘除术, 使病人几乎丧生。分析误诊原因, 与其说是经治医生经验不足, 不如说是医生思维方法的局限, 是典型的固守局部、忽略整体思维的结果。拘泥于现象拘泥于现象l事物的现象在很大程度上反映着事物的本质。医生在认识疾病的过程中, 往往可以通过对疾病现象的分析而捕捉到本质。因此, 医生在获得了某些方面的经验之后, 当再次遇到同类现象时, 就会不自觉地重复过去的体会, 满足于已知的现象, 不再进行深入的研究, 从而形成一种拘泥于现象的思维倾向。但是有时现象并不一定代表本质, 现象还可能以假象的方式出现。如果医生所遇到的疾病现象并不代表其本质,而思维仍然拘泥于现象时, 那么就容易出现误诊。l 现象通常是很肤浅的表现, 医生只能把现象当作认识疾病本质的起点和线索, 只有透过表面的现象,进一步地深入探究, 才能认识到疾病的本质, 假若仅仅凭借现象就做出诊断, 结果往往会导致误诊。另外,对于具体的疾病来说, 在其发生、发展的过程中, 会依据其病理变化的时间和程度而表现出不同的现象,因此, 对于现象的认识还需要作动态的观察, 要不断地发现新的、变化了的现象, 并将这些现象归纳入思维活动中去, 才能得出正确的结论。l 根据中国误诊文献数据库统计151 篇结肠癌的文献报告, 误诊率为52. 9 %。分析其误诊的原因,并不是由于疾病本身复杂, 也不是缺乏特殊的检查手段, 主要是因为医生满足于已知的症状、体征, 未能做及时深入的研究。数据库对5 560例结肠癌的误诊病例分析, 由于拘泥于现象而体格检查不细致造成延误诊断的病例占69. 5 %。结肠癌常以腹泻、粘液样便、便血、排便不畅、里急后重等为主要表现, 这些表现与慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱的症状有许多共同之处。据数据库统计, 60 %的病人在就诊前有相关症状已达1 年之久, 仅有20 %的病人在出现症状之后3 个月内就医, 而且多数病人在确诊之前已有多次求医的经历, 但医生往往仅根据表面现象而误诊为其他疾病, 这就是拘泥于现象的结果.过分依赖甚至迷信仪器和其他过分依赖甚至迷信仪器和其他理化检测方法及结果理化检测方法及结果l据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中报道的15 万份误诊病例的统计资料显示,由于医生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比例占14. 7 % ,成为造成误诊的前4 项主要原因之一l,任何现代化的仪器和检测方法,都只是医生感觉器官的延伸,它不可能取代大脑的思维和临床观察的作用。各种仪器和检测方法所得出的结果只是相对的、间接的疾病表现,表象可以是本质的反映,但不是绝对的本质。我们知道,任何现代化仪器和检测方法不仅受操作者本身的技术水平和操作方法的影响,而且试剂的纯度、样本采取的时间及病人个体特点等也会影响结果的标准值。l临床医生在面对各种辅助检查结果时,必须结合病史进行综合分析研究,才能得出与疾病实际相符的结论。因为任何高新检测手段都不是绝对精确和权威的。比如扫描虽然是目前比较先进的仪器，但它在脑梗塞和脑出血检查中与临床不符合率达20%以上。这里有检测方法本身的问题，比如检测结果缺乏特异性、权威性，仪器不精确，化验试剂不标准等，也有检查者的水平问题,检查者操作方法、认识水平、分析能力均影响检测结果。如果我们只根据报告单的结果，简单地诊断或排除某个疾病，往往导致误诊。据报道，因过分依赖辅助检查而造成误诊者占所有误诊病例的14%。l面对异常的检验结果,医生仍需要根据不同的病史、症状体征进行全面分析,方能获得正确的诊断,如果仅凭一两项检查结果就贸然定论,难免发生误诊。l男,46 岁。有胃病史10 余年,近来加重。在一家三级甲等医院连续门诊17 次,在不到2个月的时间内先后接受了纤维胃镜、胃肠道造影、乙状l结肠镜等多种检查,诊断为十二指肠球部溃疡、胃窦部浅表性胃炎等。在第17 次就诊时,患者告诉医生自己在上腹部可以摸到肿块,这时医生才进行腹部触诊检查,最后确诊为胃癌广泛转移l正像吴阶平教授在误诊学序言中所说:“诊断手段在不断提高,但是误诊问题并未出现实质性的改变。新的诊断手段在提高诊断准确性的同时,实际上也带来了新的误诊因素。”吴老进一步指出:“造成误诊的原因虽然是多方面的,但人的因素始终居于第一位。各种检查措施、检验方法都要由人来使用,由人来解释和判断其意义。”一成不变的思维倾向一成不变的思维倾向l一成不变的思维倾向是指医生根据病人的主诉及症状体征一旦形成了某种疾病的诊断(拟诊) 后,在观念上即固守不变,不愿意轻易舍弃已有的诊断。表现出在分析症状和体征时仅仅(紧紧) 围绕着已形成的初步诊断的思维方法,在选择辅助检查时也服从于初步诊断,对自己初诊的意见几乎坚信不疑,即使发现病情有了新的变化仍不愿意改变已有的诊断。l在诊断过程中,我们总是强调既要详细地回顾既往的病史,又要认真全面地观察现有的症状体征,还要前瞻性地追踪观察病情,以发现新的变化,这是获得正确诊断的原则,也是临床思维的动态性所决定的。l随着人们的生活条件和自然、社会环境的变化,疾病的表现形式及程度也在不断地变化。过去某些疾病的典型表现逐渐变得不典型了,而过去一些被认为是少见的、非典型的体征如今可能会成为常见的、大量的典型表现。这些疾病规律的变化也告诉我们,在诊断疾病时,一方面对某种疾病的某一具体的诊断不能一成不变,需要不断地进行动态的观察和思考,当发现新的诊断线索时,就应及时地修正和补充已有的诊断;另一方面,不能把某种疾病的诊断概念固定化,须在临床实践中不断发现新的情况及时总结经验教训,对旧的诊断概念需要做新的正确的概括和总结,确立新的更恰当的概念,用发展的而不是固定的观点,从各种疾病的病理生理的复演变中把握认识疾病的本质,这样才能不断减少误诊的发生,不断提高诊断和治疗的水平l虽然初步诊断已经确立,但是临床医生并不能因为确立了诊断而停止继续观察和验证,也不能停止诊断思维活动。在临床工作中,对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现,而要认真地去观察疾病的全过程。因为疾病是在不断变化的,而诊断和治疗也必须相应地变化。某种诊断一旦形成就固守不变的思维方法,实质上是认识事物的一种机械的、固定静止的思维方法,是不符合疾病本身在不断发展变化这一规律的。例1，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2住院。住院后多次体格检查均未发现器质性病变，因患者有明显的精神症状,故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛、恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成“精神病”的一种表现，并认为可能与害怕出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾已化脓穿孔。本例的误诊是思维惯性造成的，这种惯性一旦形成，不但主观上重复过去的印象，而且在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。本例实际上是在精神因素的基础上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变化。 例,女,因右下腹疼痛2入院妇产科。超发现盆腔有一实质性肿块，医生未问病史未作触诊，诊断为“盆腔实质性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件实质性肿物”。后因病人疼痛加剧，急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。本例是医生以辅助检查代替临床思维而造成的误诊。培养正确的思维方式培养正确的思维方式,减少减少临床误诊：临床误诊： （）经验性思维的自我改造（）假说性诊断（）动态的思维方式（）应用系统的方法进行临床思维（）经验性思维的自我改造：自我改造的关键是如何突破经验形成过程中所伴随的僵化、片面和静止的思维方式，使经验的积累过程能够适应多种复杂情况，与医学的发展同步。要做到这一点，就必须有辩证思维的头脑，既看到事物的共性、普遍性，又要重视其个性、特殊性,正确看待经验的双重作用，不夸大任何一方的作用。 从临床实际出发，不断地更新充实头脑中固有的经验模式，使经验既能启发思路而又不受其限制。要不断学习新知识，使自己的理论及思维不断得到充实、更新。并注意与同行进行交流，任何一种个人的所谓正确思维方式都有不足之处，不同思维方式的交流有助于开阔思路，弥补不足，有利于从深度、广度上认识疾病。（）假说性诊断：假说是科学认识发展的形式。提出假说性诊断必须要有一定的根据，一要根据医学理论知识，二要根据问诊、体格检查、实验室检查等。一个良好的假说性诊断应具备：1)相容性；2)完备性；3)可推演性，即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。（）动态的思维方式：任何疾病都在不断变化发展之中。在疾病诊断过程中，既要详细了解既往病史，又要前瞻性追踪观察病情动态,要认真观察疾病变化的全过程，而不能满足于某一阶段或某一典型表现。如当原有诊断不符合病情新发展时，应及时分析疾病变化的原因，而不应固守原有结论，临床思维应是一个不断思考、不断完善、不断验证、不断修正的动态过程。（）应用系统的方法进行临床思维：现代医学已从生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。随着边缘学科和交叉学科的出现，围绕临床思维问题，应纵横联系各相应相邻学科进行综合研究，包括心理学、社会学、流行病学、预防医学、哲学、辩证法等。要做到这样，还必须有临床医学与基础医学的联盟，医学工作者与非医学工作者的联盟。综上所述，医生对临床资料之所以收集不全或分析不够，是因为有错误的思维方式在起作用，存在于头脑中固有的思维惯性、理论性思维以及惰性思维等不正确的思维方式，使临床思维束缚在特定的、固定的、狭小的柜架内。在疾病的诊断过程中，我们必须以医学理论为基础,用哲学、辩证法的观点客观地、实事求是地采集病史,用比较、分类、归纳、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行临床诊断。除此之外，医生的工作责任心不强，缺乏细致认真的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因之一，因此，培养医务人员全心全意为病人服务的培养医务人员全心全意为病人服务的医德，是获得临床准确诊断的思想基础；培养医生医德，是获得临床准确诊断的思想基础；培养医生正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径。正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径。二诊断三部曲二诊断三部曲.倾听患者及其有关人员诉述，进行辩证地分析和思考，是正确诊断的关键。临床诊断思维是医生对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。它是诊断疾病最重要的基本方法。 临床诊断常常总是从了解病情、询问病史开始，我们所看到的疾病现象，只是患者病程中的一个片断、一个瞬间，要了解疾病的发生发展、各种症状的特点和演变过程，就必须亲临临床第一线，聆听病人的诉说。 按照病人主诉就能分析属于何系统疾病，是单一系统疾病还是多系统疾病 一份好的病史不只是对病人陈述的原始记录，而是要有分析和思考内容。因为患者的诉说可能是凌乱琐碎，缺乏条理，则就需要有一个权衡轻重主次，整理综合加工的过程。 疾病发生在病人身上，他们的感受最为真切和重要，病人讲述的每句话或自身感受，尽管我们当时还不理解，不要轻易放过，有时会对诊断有很大帮助。举两个例子： 例男性37岁患者，主诉吞咽固体食物时感心悸、头昏3天。经进一步验证和查阅文献，方明确为吞咽时快速性房性心律失常的诊断。 另1例高血压患者，从病史得知每当排尿时和排尿后感头昏、头痛、面色苍白。经进一步检查，迅即明确膀胱嗜铬细胞瘤的诊断。起初我们对吞咽食物与心律失常的关系；排尿与高血压的关系并不了解。 因此，认真倾听病人诉述和询问病史是医生向病人疾病具体表现的机会，决不要把我们没有听说过的、不了解的或不认识的症状放过，亦不要任意主观臆断。 当然，有时由于患者主观感觉多，混杂某种病态的心理作用，其主诉未必非常确切，即是这样，也应细加分析，去伪存真，方有助于诊断。诊断不只是医生本身的主导作用，还要借助病人的信任和合作，要重视和发挥病人在诊断中所起的作用，设身处地为病人着想，建立起良好的医患关系和高尚的医德医风，这是获得正确诊断的基础。 询问病史是诊断疾病的钥匙。 通过主要症状的分析和症状的组合联系，大致描绘出病理生理的改变，这样的病史就有很高的价值。据有人统计，约50的病例通过病史可得到初步诊断，表明病史在临床诊断中的重要地位。2.全面细致地临床体检，掌握患者的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的基础。 临床体检是询问病史的继续，也是受着临床思维的指导下进行的。在一般情况下，要求全面系统、细致正确地查体，但又受病史中印象的引导而有所侧重，可迅速验证原有的印象，通过体检的某些发现，又可再次补充遗漏的病史，因此询问病史和体检是互相联系、彼此交织在一起。 从中发现疾病的“机密”，有时即使看来是细小的伴随迹象，很可能就是照明诊断路程的火花。例如一中年女性昏迷的病例，因病史不详，正一筹莫展之际，其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂，曾用“药水”浸洗，这一看来无关要紧的病史却提醒了医生，患者可能与“药水”有关，并立即检查足部糜烂处并闻到了一股农药气味，使医生恍然大悟，结合患者瞳孔缩小等病征，很快作出有机磷农药中毒的正确诊断，及时拯救了病人。 临床体检是一种技术操作，需要通过临床实践反复锻炼方能掌握，它的全面性和细致性是无限度的，因为它受着诊断思维水准高低的影响，若诊断思维水准不高（理性知识和经验积累不丰富），头脑中无准备，对一些体征就可能视而不见，听而不闻，以致漏掉重要的体征。 体检有时也有意外的发现，一个小的畸形，肿大的淋巴结、皮下结节、色素沉着等等，有些可能是无意义的，有时可提供重要诊断线索，或证实一个诊断。举两个例子： 1例男性20岁患者，间歇性高热半年，住院期间多种检查均无特殊发现，多种抗感染药物治疗无效，后发现左侧颈部有一花生米大小淋巴结，质地较硬，作活检报告为何杰金氏肉芽肿，经化疗控制了病情痊愈出院。 另1例系中年男性，主要表现霍纳（Horner）综合征入院，其病因未明，在细致地体检时发现腋下（同侧）可触及一枚直径约1.0cm淋巴结，质较硬，活动。作活检报告为未分化型腺癌。又经胸部断层摄片证实为外周型肺癌。 体检的全面、准确，不遗漏有意义的体征是正确诊断的必要条件。 3.重视常规的实验室检查外，还需要必要的特殊检查关于各项实验室检查的程序，一般说来，简易的检查应先于复杂的检查，无创的检查应先于创伤的检查，新的、较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查。 血、尿、粪常规实验室检查是在长期临床工作经验中提示有价值的检查，其操作简便，并可提供从病史和体检中不易发现的异常现象（如蛋白尿、糖尿，大便中寄生虫卵，血细胞数量或形态的异常等等），对于初步印象的验证，临床诊断的形成较大的帮助，应给予足够的重视。 各项特殊的实验室检查既不可盲目地滥用，也不要因忽略检查而贻误诊断，关键是在适当时机合理选用这些特殊检查，并能结合临床资料确切地作出评价，这也涉及到正确的临床诊断思维。三三诊断技巧诊断技巧病变部位定位诊断法病因机理诊断法模板诊断法概率诊断法综合诊断法1 病变部位定位诊断法病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。病变部位定位诊断法的临床思维过程是利用病人现有的症状、体征和辅助检查结果，推测或假设病人的病变部位。然后依据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现。最后，将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较，如果两者相一致,则初步诊断成立，如果不一致，则可进一步搜集资料或推翻假设。 例如:对主诉黄疸、排白陶土样便和右上腹胀痛的病人，首先，根据此一症状推测病人的病变部位在胆道系统，然后，根据专业知识，已知胆道阻塞的病人除了上述症状外，还应该有血中直接胆红素的升高和胆道扩张等形态学上的改变。接着，给病人作肝功能和肝脏B超或CT检查，以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张。最后，比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现，如两者相一致，则诊断成立。此方法的特点是：1使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；2提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。因而，它被广泛应用在临床诊断工作中，适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部阴影等，特别是影象工作者及外科医生经常使用此种方法。 病变部位定位诊断法虽然具有上述优点，并被临床医生广泛应用，但它对于揭示疾病过程的全部内容和实质有一定的局限性。所以，它不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程。原因有二: 原因 1 有的病人的临床症状是由于心理功能障碍和社会适应性差而引起的，故无病变部位可寻。 原因 2 机体是无数局部构成的一个有机的整体，机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。换言之，这一系列的局部变化就导致了整体的改变。 如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。例如对于表情淡漠、少尿和低血压的病人，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。此时，很难判定是那个部位或脏器发生了问题。 2病因机理诊断法病因机理诊断法是根据现有的临床资料，从病因机理入手，利用已知的医学知识,如病理、生理知识,进行归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。 例如上述谈到的表情淡漠、少尿和低血压病人，医生根据已知的医学知识，可诊断病人为休克状态。接下去是根据休克的病因和发生机理来进一步判断，如果有感染血象，提示感染性休克；如果是在应用青霉素后出现的，则提示过敏性休克等，最后作出疾病的诊断。 病因机理诊断法是将病人作为一个整体来考虑问题。人体是由无数细胞组成的一个有机的整体，当局部发生病变后，必然会引起整个机体功能异常。临床医生以这种整体的功能异常为线索，探索疾病的本质。 此法的特点是：1诊断的过程,是对病人全身功能评价的过程；2需要扎实的医学知识，特别是病理生理知识、丰富的临床经验和严谨的推理过程。 病因机理诊断法主要适用于导致全身病理生理改变的疾病，如高血压、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。应用此法需要临床医生具有较丰富的临床经验，较强的推理和判断能力。否则，由于主观因素的影响，易导致误诊。3模板诊断法模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊断法。 所谓诊断模板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如疾病谱(甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等)。临床医生在全面的收集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种可能的疾病，如与大脑中诊断模板完全一致，则诊断成立；如只是部分一致，则需进一步搜集临床资料，然后再重复进行比较判断。反复重复此循环，直至肯定或否定诊断。本法适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如,肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。然而，并非所有疾病都可以通过本法得到诊断。有时，可能会遇到“无座可对”，使诊断思维陷入困境。例如遇到以长期低热为主诉病人就很难“对号入座”，必须采用其他的诊断思维方法来进行诊断分析。概率诊断法概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。临床医生在诊断思维过程中通常是首先考虑常见病，然后再考虑少见的疾病。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。例如，流感流行时，首先考虑流感。钻矿工人中出现的肺部病变，首先考虑职业病。中老年人的心前区疼痛，首先考虑冠心病。本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。5综合诊断法疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程，以上四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。因此,在临床的实际应用中每种方法并不是单独使用的，也不是某一类疾病使用某一方法，而是在疾病诊断过程中交叉混合使用。又称综合诊断法。我们从上面谈到过的表情淡漠、少尿和低血压为主要症状病例的诊断过程来进行分析，就不难看出这四种方法是如何交叉使用的了。 通常的诊断思维是这样的：第一步，根据表情淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断(此时使用的是模板诊断法)。 第二步,医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻找线索发现，病人的血白细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克(此时使用的是病因机理诊断法)。 第三步，医生开始查找感染的部位(此时使用的是病变部位诊断法)。 在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。此时正值夏季，医生考虑到有菌痢的可能性(此时使用的是概率诊断法),虽然病人没有腹泻， 但医生仍进行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。最后的诊断是菌痢并感染性休克。综上所述，本文归纳的五种诊断思维方法，对开始从事临床工作的人，显然是十分必要的，而对于经常无意识地运用这几种方法的医生来说。把它们从理论上归纳出来。指出其方法的适应性和局限性，发挥其长处，避免其短处，也是十分有意义的。 当然，我们在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指导下，遵循临床诊断的基本原则。例如，先常见，后罕见；先器质性疾病，后功能性疾病；先辅助检查易证实的疾病，后难以证实的疾病；先能治愈的疾病，后不治之症；一元论等。以减少因诊断思维不当造成的误诊。