第二十六章第二十六章 治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药物物 Chapter 26 Drugs Used in Congestive Heart Failure2充血性心力衰竭 (CHF) 多原因所致各种心脏疾病的多原因所致各种心脏疾病的终末阶段终末阶段多表现的多表现的“超负荷超负荷”心肌病心肌病 心肌收缩力心肌收缩力，心输出量心输出量，心肌储备力耗竭，心肌储备力耗竭 心室舒张受限，肺静脉回流受阻，心室舒张受限，肺静脉回流受阻，肺静脉淤血肺静脉淤血临床表现：器官、组织血液灌流不足，肺循环和临床表现：器官、组织血液灌流不足，肺循环和（或）体循环淤血为主要特征（或）体循环淤血为主要特征，典型症状：典型症状：呼吸呼吸困难困难，疲劳、体力活动受限和水肿等疲劳、体力活动受限和水肿等。第一节第一节 CHF病理生理学机制交感神经系统的激活交感神经系统的激活RAAS激活激活心脏重构心脏重构（Cardiac remodeling) )CHF交感神经系统的激活CHF时心肌收缩力时心肌收缩力心输出量心输出量组织供血组织供血 反射性激活交感神经系统反射性激活交感神经系统血浆血浆NANA浓度浓度 4长期长期心肌耗氧量心肌耗氧量 诱发心律失常诱发心律失常 高浓度高浓度CACA 对心脏有直接毒性对心脏有直接毒性血管收缩血管收缩血容量血容量收缩力收缩力，心率，心率促心肌肥厚促心肌肥厚加重心衰加重心衰CHF 心肌受体信号转导的变化心肌细胞心肌细胞 1 1受体下调受体下调（70%70%50%50%，因交感激活引起）因交感激活引起）受体与兴奋性受体与兴奋性G GS S蛋白脱耦联蛋白脱耦联 G GS S量量,G,Gi i量量心脏对心脏对1 1受体激动药的反应性受体激动药的反应性腺苷酸环化酶（腺苷酸环化酶（ACAC）活性）活性 cAMPPKAcAMPPKA激活激活CaCa2+2+ i i心肌收缩力心肌收缩力 G-G-蛋白偶联受体激酶（蛋白偶联受体激酶（GRKs)GRKs)活性增加活性增加: : 促进促进1 1受体的磷酸化，使与受体的磷酸化，使与G G 蛋白脱耦联蛋白脱耦联 ( (减敏减敏）5RAAS RAAS 和和和和 CHFCHF肾血流量肾血流量 NA NA 释放释放 心排出量心排出量Ang II Ang IAngiotensinogen肾素肾素ACE血管收缩血管收缩外周血管阻力外周血管阻力后负荷后负荷 Vasodila.afterloadBP缓激肽缓激肽失活失活水钠潴留水钠潴留醛固酮醛固酮 前负荷前负荷心肌肥厚心肌肥厚左室顺应性左室顺应性 左室舒张功能左室舒张功能 CHF结构变化-心脏重构（cardiac remodeling) 7第二节第二节 常用药物常用药物9一、肾素一、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药: : ACEI:ACEI: 卡托普利卡托普利 ARBARB： 氯沙坦氯沙坦 醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药： 螺内酯螺内酯, ,依普利酮依普利酮二、利尿药：二、利尿药： 氢氯噻嗪、呋噻米氢氯噻嗪、呋噻米三、三、 - -受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛四、正性肌力药四、正性肌力药 (Inotropes)(Inotropes) 强心苷类强心苷类: : 地高辛地高辛 非苷类正性肌力药：米力农、维司利农非苷类正性肌力药：米力农、维司利农五、血管扩张药五、血管扩张药 ：硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪等硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪等六、钙通道阻滞药六、钙通道阻滞药：氨氯地平等：氨氯地平等CHF 药物治疗的演变 加强心脏加强心脏加强心脏加强心脏“ “泵泵泵泵” ”功能，增加心输出量，缓解功能，增加心输出量，缓解功能，增加心输出量，缓解功能，增加心输出量，缓解CHFCHFCHFCHF症状症状症状症状强心苷类，强心苷类， 利尿药，血管扩张药，正性肌力药，利尿药，血管扩张药，正性肌力药， 1920s 1950s 1970s n n逆转心肌重构，降低交感逆转心肌重构，降低交感逆转心肌重构，降低交感逆转心肌重构，降低交感NSNSNSNS与与与与RAASRAASRAASRAAS活性，降低病死率活性，降低病死率活性，降低病死率活性，降低病死率 +RAAS 抑制剂抑制剂, + 受体阻断药受体阻断药 1980s 1990s 心衰治疗的核心目标心衰治疗的核心目标增加心输出量，缓解症状增加心输出量，缓解症状逆转心肌重构，改善预后逆转心肌重构，改善预后正性肌力药正性肌力药强心苷强心苷cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，黄，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。临药物。临床常用的有床常用的有:地高辛地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)不饱和不饱和内酯环内酯环Lactone ringtri-digitoxose (苷元的作用强苷元的作用强度和时间）度和时间）Chemical structure of Digoxin 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)甾核甾核糖糖 Drug GI absorp. Pro. binding T1/2 elimination Digitoxin 90%-100% 97% 5-7d liver Digoxin 60%-80% 直接缩血管效应直接缩血管效应外周阻力外周阻力利尿作用利尿作用 心功能改善后肾血流心功能改善后肾血流，间接利尿，间接利尿 一、一、CHFCHF强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于高血压继发于高血压, ,瓣膜病，先心病：瓣膜病，先心病：良好良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：较差较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病, ,心肌炎，风湿活动期，心肌炎，风湿活动期，差差5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎, ,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心心包积液）包积液） 几乎无效几乎无效。【临床应用临床应用】 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纤颤（首选）心房纤颤（首选）： 强心苷强心苷迷走兴奋迷走兴奋房室传导房室传导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率 3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（现已少用)迷走迷走N N活性活性，心房兴奋性，心房兴奋性【临床应用临床应用】房颤房颤fff房扑房扑【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】安全安全范围小范围小，个体，个体差异大差异大，中毒症状与，中毒症状与CHF症状症状不不易区分易区分，毒性，毒性发生率高发生率高。过度抑制过度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的结果（酶的结果（20%20%为治疗作用，抑为治疗作用，抑制制60%60%为毒性作用）。为毒性作用）。胃肠道反应胃肠道反应：注意与：注意与CHF未控制症状相区别未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄视、绿视、复视等，黄视、绿视、复视等，停药指征停药指征）【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早 (33%) ,室性心动过速甚至室室性心动过速甚至室颤。颤。机制：机制：l高度抑制高度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使酶，使浦肯野浦肯野自律性增高，自律性增高， ERP ERP下降；下降；l钙震荡引起迟后除极钙震荡引起迟后除极【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！过缓性心律失常：过缓性心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓(3ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒甙洋地黄毒甙45ng/ml 45ng/ml 停药；停药；4. 4. 注意药物相互作用注意药物相互作用：奎尼丁：奎尼丁：90%90%患者血药浓度提高一倍患者血药浓度提高一倍 合用时减少地高辛用量合用时减少地高辛用量 30-50%30-50%；钙阻滞剂：维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌钙阻滞剂：维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌 合用减量合用减量50%50%；丙胺太林：抑制胃肠运动，增加地高辛生物利用度丙胺太林：抑制胃肠运动，增加地高辛生物利用度25% 25% 合用时减量；合用时减量；排钾利尿药：低血钾排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾；消胆胺类树脂：考来烯胺消胆胺类树脂：考来烯胺 降低强心苷吸收，血药浓度降低强心苷吸收，血药浓度。【中毒预防措施中毒预防措施】 【中毒救治中毒救治】补钾补钾： 快速型心律失常快速型心律失常。与强心苷竞争。与强心苷竞争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，酶，减少强心苷与酶结合；减少强心苷与酶结合；苯妥英钠苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷。使与强心苷结合的结合的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶解离下来，恢复酶活性；酶解离下来，恢复酶活性； 利多卡因利多卡因： 室性心动过速和室颤室性心动过速和室颤；阿托品阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓，房室传导阻滞、窦性心动过缓，不宜补钾不宜补钾；地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段： 极严重中毒。极严重中毒。停药！停药！【给药方法给药方法】全效量法全效量法( (经典给药法经典给药法) )：短期内给予最大耐受剂量短期内给予最大耐受剂量( (洋地洋地黄化黄化) )，再给维持量。，再给维持量。 显效快，但易中毒，显效快，但易中毒，较少采用较少采用每日维持量法每日维持量法：目前倾向于目前倾向于小剂量化小剂量化，每日按恒定量给，每日按恒定量给予维持量，予维持量，经经4 45 5个半衰期，达稳态血药浓度而发挥疗个半衰期，达稳态血药浓度而发挥疗效，效，可减少中毒发生率可减少中毒发生率. 地高辛每日地高辛每日0.125-0.25mgmg起始并维持起始并维持。70岁以上或肾功能减退用更小剂量，每日或隔日岁以上或肾功能减退用更小剂量，每日或隔日0.125mg起始。起始。非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 拟交感神经药拟交感神经药 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂钙增敏剂钙增敏剂拟交感神经药 特点：特点： 通过兴奋心脏的通过兴奋心脏的1 1受体以及血管平滑肌上的受体以及血管平滑肌上的2 2和和DADA受体，受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用。分别产生正性肌力和血管扩张作用。常用药：常用药： 多巴胺（多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（）、多巴酚丁胺（dobutamine），异波帕胺），异波帕胺（ibopamine）等。）等。评价：评价： 短期可改善血流动力学，长期观察病死率高，短期可改善血流动力学，长期观察病死率高，不做常规使不做常规使用用，仅用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，伴有心率减慢或，仅用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，伴有心率减慢或传导阻滞的心衰患者。传导阻滞的心衰患者。磷酸二酯酶抑制剂(PDEI) 作用机制：作用机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 III（PDE3)，使胞内，使胞内cAMP 心肌心肌：PKA VDCC开放开放 Ca2+内流内流 心肌收心肌收缩缩 平滑肌平滑肌：扩张动静脉：扩张动静脉 降低心脏负荷降低心脏负荷强心括管药强心括管药PDEI临床应用：临床应用：能否降低心衰病人的病死率尚有争论，主要用于心能否降低心衰病人的病死率尚有争论，主要用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。血管药反应差者。代表药：代表药：米力农（米力农（milrinone） 短期静脉给药治疗严重短期静脉给药治疗严重急性急性CHF（首选首选），长期应用增加病死率。），长期应用增加病死率。 维司力农（维司力农（vesnarinone）口服有效，可降低口服有效，可降低CHF病死率。病死率。钙增敏剂 新一代用于心衰的药物。新一代用于心衰的药物。作用机制：作用机制： 增加肌钙蛋白对增加肌钙蛋白对Ca2+的亲和力；的亲和力；抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶III（PDE3)。 代表药：代表药：匹莫苯匹莫苯 （pimobendan)优点优点：避免了细胞内钙过高引发的不良反应：避免了细胞内钙过高引发的不良反应缺点缺点：缺乏心肌舒张期的松弛作用，降低：缺乏心肌舒张期的松弛作用，降低CHF患者生存患者生存率，作用机制及疗效还有待研究。率，作用机制及疗效还有待研究。非正性肌力药非正性肌力药肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAASRAAS）抑制药）抑制药heart failureeplerenoneRAASRAAS抑制药抑制药-ACEIACEI（卡托普利，依那普利）（卡托普利，依那普利） 药理作用1.减轻心脏前后负荷。减轻心脏前后负荷。 抑制ACE，减少Ang的产生 抑制缓激肽降解 减少醛固酮的释放2. 改善血流动力学。改善血流动力学。 降低血管阻力，增加心排出量 降低室壁张力，改善心脏舒张 扩张冠脉 增加肾血流3. 抑制心肌及血管重构。抑制心肌及血管重构。抗Ang的促生长作用4. 抑制交感神经活性。抑制交感神经活性。抗Ang的促交感作用RAASRAAS抑制药抑制药-ACEIACEI 临床应用不同程度心衰治疗的基础药物不同程度心衰治疗的基础药物舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭缓解或消除缓解或消除CHF症状症状改善血流动力学变化改善血流动力学变化运动耐力运动耐力逆转左室肥厚逆转左室肥厚病死率约病死率约20%40%u 拮拮抗抗AT1AT1受受体体，阻阻断断不不同同途途径径生生成成的的AngIIAngII的的作作用。用。u 抗抗CHFCHF作作用用与与ACEIACEI类类似似，减减少少咳咳嗽嗽和和血血管管神神经经性水肿性水肿等不良反应。等不良反应。u 用用于于ACEACE抑抑制制药药无无效效或或不不能能耐耐受受ACEACE抑抑制制药药的的替替补用药。补用药。RAASRAAS抑制药抑制药-AT1-RAT1-R拮抗药拮抗药氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦等RAAS抑制药抑制药-醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药(Aldosterone antagonists, ARAs)心衰患者体内醛固酮水平可明显增高心衰患者体内醛固酮水平可明显增高20倍以上倍以上 拮抗醛固酮引起的水钠潴留，促胶原蛋白合成，拮抗醛固酮引起的水钠潴留，促胶原蛋白合成，促细胞生长及心肌纤维化作用。促细胞生长及心肌纤维化作用。 用于各种用于各种CHF， 可降低严重心衰患者病死率。可降低严重心衰患者病死率。 针对长期应用针对长期应用ACEI/ARB出现的醛固酮出现的醛固酮“逃逸逃逸”现象现象。 应注意其抑制排钾导致的高血钾症。应注意其抑制排钾导致的高血钾症。代表药物：螺内酯（代表药物：螺内酯（spironolactone）RAASRAAS抑制药抑制药-醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药（Aldosterone antagonists，ARAs)用于各种用于各种CHF.针对长期应用针对长期应用ACEI/ARB出现的醛固酮出现的醛固酮“逃逸逃逸”（血中醛固酮浓度不降反升）（血中醛固酮浓度不降反升）现象。现象。新指南新指南: : 在在ACEI和和 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗基础上，加用治疗基础上，加用ARA，能够进一步改善伴有症状的，能够进一步改善伴有症状的CHFCHF的预后，提的预后，提高患者的生活质量，高患者的生活质量，降低病死率！降低病死率！45代表药物：螺内酯代表药物：螺内酯, , 依普利酮依普利酮利尿药利尿药 利尿药利尿药 （diureticsdiuretics）一直是治）一直是治疗各种程度疗各种程度CHFCHF的第一线药物。的第一线药物。 尤适用于伴有水肿或明显淤血的尤适用于伴有水肿或明显淤血的CHFCHF患者。患者。轻度轻度CHF伴水肿，首选噻嗪类（伴水肿，首选噻嗪类（Thizides）；）；中重度中重度CHF， 髓袢利尿药（髓袢利尿药（Loop diuretics）有效；）有效；高醛固酮血症高醛固酮血症CHF, 选用螺内酯（选用螺内酯（spironolactone）；注意注意diuretics引起的低血钾（保钾利尿药合用）、高引起的低血钾（保钾利尿药合用）、高肾素活性（肾素活性（ACEI合用）、血糖和血脂代谢紊乱等对合用）、血糖和血脂代谢紊乱等对CHF的影响的影响。【临床应用临床应用】作用：作用： 减轻减轻CHF时由于神经时由于神经-内分泌反应引起的水、内分泌反应引起的水、钠潴留和周围血管收缩，降低心室前、后负荷，能钠潴留和周围血管收缩，降低心室前、后负荷，能明显改善难治性明显改善难治性CHF的治疗效果和预后。的治疗效果和预后。血管扩张药血管扩张药 扩张静脉扩张静脉 扩张动脉扩张动脉 回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 左室舒张末期压左室舒张末期压 改善心功能改善心功能 肺楔压肺楔压 心输出量心输出量 肺淤血症状肺淤血症状 动脉供血动脉供血【作用机制作用机制】【常用的血管扩张药常用的血管扩张药】根据患者血流动力学效应选药：根据患者血流动力学效应选药：以前负荷以前负荷为主，肺循环淤血症状明显者为主，肺循环淤血症状明显者：选：选舒张静脉药，如舒张静脉药，如硝酸酯类硝酸酯类（nitratesnitrates）以后负荷以后负荷为主，心输出量明显为主，心输出量明显者：选舒张者：选舒张动脉药，如动脉药，如肼屈嗪肼屈嗪（hydralazinehydralazine）前后负荷都有不同程度前后负荷都有不同程度，选均衡舒张小动脉，选均衡舒张小动脉和小静脉药，如和小静脉药，如哌唑嗪哌唑嗪（prazosinprazosin）和）和硝普钠硝普钠（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）。）。【注意事项与评价注意事项与评价】1. 1. 需注意经常测量血压，以调整给药剂量。需注意经常测量血压，以调整给药剂量。2. 2. 可导致体液潴留产生耐受性。可导致体液潴留产生耐受性。应与利尿药合用。应与利尿药合用。 3. 3. 肼屈嗪和硝酸酯类联合应用可以明显提高生存率。肼屈嗪和硝酸酯类联合应用可以明显提高生存率。4. 4. 硝硝普普钠钠作作用用迅迅速速短短暂暂，可可迅迅速速降降低低心心室室的的充充盈盈压压和和外外周周阻阻力力，控控制制危危急急心心衰衰，但但低低血血压压是是一一个个常常见见的的不不良良反反应应，并并可可反反射射性性的的增增加加交交感感神神经经系系统统张张力力, ,加重心衰。加重心衰。 - -受体阻断药受体阻断药 治疗治疗CHF由禁忌到提倡（由禁忌到提倡（1975）作用作用: 能能降降低低轻轻、中中度度，甚甚至至重重度度CHF患患者者的的死死亡亡率率；明明显显降降低低住住院院率率并并改改善善心心功功能能，尤尤其其明明显显左左心心室室的的射血分数。射血分数。 以以卡卡维维地地洛洛(carvedilol），比比索索洛洛尔尔(bisoprolol), 美托洛尔美托洛尔(metoprolol) 最为常用。最为常用。 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱外周灌注减少外周灌注减少激活交感神经系统激活交感神经系统 -R下调，下调，敏感性敏感性凋亡，凋亡，坏死坏死纤维化纤维化 肥厚肥厚RAAS激活激活心肌重构心肌重构心律心律失常失常 受体阻断药受体阻断药【药理作用药理作用】 抗交感神经作用及抑制抗交感神经作用及抑制RAASRAAS作用，抑制心肌重构；作用，抑制心肌重构； 长期应用可以上调长期应用可以上调 1 1肾上腺素受体；肾上腺素受体；抗心律失常及心肌缺血；抗心律失常及心肌缺血；阻断突触前膜的阻断突触前膜的 2 2受体，抑制受体，抑制NANA释放（释放（carvedilolcarvedilol）；）； 阻断阻断 1 1受体（受体（carvedilolcarvedilol），扩张血管；），扩张血管；具有强烈的抗氧化作用和抗炎作用（具有强烈的抗氧化作用和抗炎作用（carvedilolcarvedilol）。）。【临床应用】适用于适用于NYHANYHA心功能心功能的的CHFCHF，但疗效最好，但疗效最好的为的为扩张性心肌病扩张性心肌病或或缺血性心肌病缺血性心肌病导致的导致的CHFCHF。 应在患者病情稳定时使用该类药。应在患者病情稳定时使用该类药。 受体阻断药在受体阻断药在应用的初期可出现应用的初期可出现血压降低、心血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化。率减慢和暂时的心功能恶化。 从小剂量开始，逐渐增加从小剂量开始，逐渐增加到临床有效到临床有效剂量。剂量。 要注意长期用药后不能突然停药，以免出现撤要注意长期用药后不能突然停药，以免出现撤药反应。药反应。【注意事项】【禁 忌 证】急性急性CHF； 心功能心功能级的不稳定级的不稳定CHF和心功能和心功能级者不级者不应常规使用。应常规使用。伴有哮喘、低血压、心动过缓（心率伴有哮喘、低血压、心动过缓（心率 每每分钟分钟60次）、次）、度以上房室传导阻滞者。度以上房室传导阻滞者。钙通道阻滞药作用机制：作用机制： 扩张外周血管，降低心脏前后负荷扩张外周血管，降低心脏前后负荷 扩张冠脉，对抗心肌缺血扩张冠脉，对抗心肌缺血 缓解钙超载，改善舒张功能障碍缓解钙超载，改善舒张功能障碍常用药物：常用药物：氨氯地平，非洛地平（长效钙通道阻滞药）氨氯地平，非洛地平（长效钙通道阻滞药）临床应用：一般不用临床应用：一般不用用于继发于冠心病、高血压以及舒张功能障碍的用于继发于冠心病、高血压以及舒张功能障碍的CHFCHF。 CHFCHF伴有房室传导阻滞，低血压，及严重收缩功能障碍者不用。伴有房室传导阻滞，低血压，及严重收缩功能障碍者不用。CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，20世纪世纪20年代）年代）心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，50年代）年代）心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，70年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药，利尿药受体阻断药，利尿药, ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，80年代）年代） 现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 治疗心衰药物评价治疗心衰药物评价案例一案例一 刘某，男，刘某，男，6060岁。岁。2 2个月前曾患急性心肌梗死。个月前曾患急性心肌梗死。今日劳累后，突发剧咳，呼气急促，不能平卧，今日劳累后，突发剧咳，呼气急促，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。查体：咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。查体：心率心率120120次次/ /分、呼吸分、呼吸3838次次/ /分血压分血压160/95mmHg160/95mmHg，两，两肺野可闻及密集小水泡音。肺野可闻及密集小水泡音。 问题：问题：1该患者可能患了哪种疾病？该患者可能患了哪种疾病？ 2可选用哪些药物治疗？为什可选用哪些药物治疗？为什么？么？ 案例二案例二 郝某，女，郝某，女，6161岁。患慢性心功能不全岁。患慢性心功能不全6 6年。近年。近期出现劳累后呼吸困难，下肢水肿。医生给期出现劳累后呼吸困难，下肢水肿。医生给予地高辛和氢氯噻嗪治疗。一周后，呼吸困予地高辛和氢氯噻嗪治疗。一周后，呼吸困难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图提示：多源性室性早搏。提示：多源性室性早搏。 请问：请问：室性早搏出现的原因可能是什么？室性早搏出现的原因可能是什么？ 应该加服何药？应该加服何药？ 提示：提示：血钾与氢氯噻嗪的关系；血钾与氢氯噻嗪的关系； 低血钾可诱发强心苷类药物中低血钾可诱发强心苷类药物中毒。毒。 案例一：案例一： 提示：可选用药物有提示：可选用药物有 ：吗啡、毒毛花苷：吗啡、毒毛花苷K、呋塞、呋塞米、氨茶碱、硝普钠等。米、氨茶碱、硝普钠等。 案例二：案例二： 【用药指导用药指导】 1. 易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。 2. 痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。