第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病武汉科技大学医学院附属华润武钢总医院武汉科技大学医学院附属华润武钢总医院 邹安邹安1荟萃医学第一章第一章 总论总论【概述】1.1.组成组成 心脏、血管、神经体液调节。心脏、血管、神经体液调节。2.2.功能功能运输血液运输血液分泌血管活性物质分泌血管活性物质2荟萃医学循环系统解剖生理要点循环系统解剖生理要点一一. .心脏心脏心脏心脏心腔心腔心腔心腔四腔四腔四腔四腔体循环体循环体循环体循环肺循环肺循环肺循环肺循环心壁心壁心壁心壁心内膜心内膜心内膜心内膜心肌心肌心肌心肌心外膜心外膜心外膜心外膜心脏中心纤维体心脏中心纤维体心脏中心纤维体心脏中心纤维体二二二二. .主动脉主动脉主动脉主动脉 主动脉窦主动脉窦主动脉窦主动脉窦升主动脉升主动脉升主动脉升主动脉 （弓）（弓）（弓）（弓） 降主动脉降主动脉降主动脉降主动脉腹主腹主腹主腹主动脉动脉动脉动脉三三三三.冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左主干左主干左主干左主干前降支前降支前降支前降支回旋支回旋支回旋支回旋支 右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉3荟萃医学循环示意图循环示意图4荟萃医学二二.主动脉主动脉主动脉窦示意图主动脉窦示意图5荟萃医学主动脉弓及分支示意图主动脉弓及分支示意图6荟萃医学动脉导管未闭动脉导管未闭7荟萃医学三三.冠状动脉冠状动脉8荟萃医学循环系统解剖生理要点循环系统解剖生理要点四.心脏传导系统 窦房结 结间束 房室结 房室束 左、右束支 浦氏纤维9荟萃医学四四.心脏传导系统心脏传导系统10荟萃医学（一）心肌动作电位（一）心肌动作电位11荟萃医学心肌动作电位与离子通道心肌动作电位与离子通道n n0期除极过程钠离子内流n n1期快速复极化初期钾离子外流n n2期平台期钙离子钾离子外流n n3期快速复极化末期钾离子外流n n4期静息期离子泵的主动转运12荟萃医学（二）压力容积曲线变化（二）压力容积曲线变化13荟萃医学心血管病的分类心血管病的分类（一）病因分类（一）病因分类 1. 1. 先天性心血管病 常见的有：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉瘤、法洛四联症、艾森门格综合症14荟萃医学心血管病的分类心血管病的分类2. 2. 后天性心血管病后天性心血管病 （1 1）冠状动脉粥样硬化性心脏病）冠状动脉粥样硬化性心脏病 （2 2）风湿性心脏病）风湿性心脏病 （3 3）原发性高血压）原发性高血压 （4 4）肺原性心脏病）肺原性心脏病 （5 5）感染性心脏病）感染性心脏病 （6 6）内分泌病性心脏病）内分泌病性心脏病 （7 7）血液病性心脏病）血液病性心脏病 （8 8）营养代谢性心脏病）营养代谢性心脏病 （9 9）心脏神经症）心脏神经症15荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】（一）心血管病的常见症状（一）心血管病的常见症状呼吸困难呼吸困难劳力性呼吸困难、夜间性呼吸困难、劳力性呼吸困难、夜间性呼吸困难、平卧性呼吸困难平卧性呼吸困难发绀发绀紫绀紫绀咯血咯血粉红性泡沫痰粉红性泡沫痰心悸心悸 心脏跳动的不适感心脏跳动的不适感心脏博动增强心脏博动增强心律失常心律失常心血管植物神经功能失调心血管植物神经功能失调16荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】胸痛胸痛心前区闷痛心前区闷痛1.1.心肌缺血心肌缺血6.6.返流性食管炎返流性食管炎2.2.心肌梗死心肌梗死7.7.气胸气胸3.3.主动脉夹层主动脉夹层8.8.肋软骨炎肋软骨炎4.4.肺梗塞肺梗塞5.5.心包炎心包炎17荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】晕厥晕厥短暂的意识丧失短暂的意识丧失. .心源性晕厥：急性脑缺血心源性晕厥：急性脑缺血急性大面积心肌梗死急性大面积心肌梗死; ;恶性心律失常恶性心律失常; ;瓣口机械性梗阻。瓣口机械性梗阻。血管舒缩功能障碍性晕厥：血管抑制性晕厥、直立血管舒缩功能障碍性晕厥：血管抑制性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥. .还需排除脑源性晕厥、低血糖等。还需排除脑源性晕厥、低血糖等。水肿水肿 双下肢凹陷性水肿、胸腔积液、腹腔积双下肢凹陷性水肿、胸腔积液、腹腔积液、心包积液。液、心包积液。18荟萃医学病史的采集病史的采集HamptonHampton试验评价采集病史、体格检查、实验室试验评价采集病史、体格检查、实验室检查哪一项更重要。检查哪一项更重要。8080个初诊病人，个初诊病人， 6666人由病史人由病史做出准确诊断，做出准确诊断，7 7人由体格检查对诊断有帮助，人由体格检查对诊断有帮助，7 7人由实验室检查对诊断有帮助。人由实验室检查对诊断有帮助。采集病史是沟通艺术的特别形式，是医生的基采集病史是沟通艺术的特别形式，是医生的基本功本功。19荟萃医学（二）体征（二）体征1.1.1.1.望诊望诊2.2.2.2.触诊触诊3.3.3.3.叩诊叩诊4.4.4.4.听诊听诊20荟萃医学环形红斑及皮下结节环形红斑及皮下结节21荟萃医学杵状指杵状指22荟萃医学深静脉血栓致足踝部溃烂深静脉血栓致足踝部溃烂23荟萃医学Osler结节及脓毒栓子结节及脓毒栓子豌豆大小、粉红色或是蓝色的疼痛性结节豌豆大小、粉红色或是蓝色的疼痛性结节, ,中心可中心可能压下去会有苍白的变化能压下去会有苍白的变化, ,可能长在指端肉垫处、可能长在指端肉垫处、手掌面、脚掌面。手掌面、脚掌面。 24荟萃医学Janeway点点手掌及足底可出现小结带状出血点，无压痛(Janeway点点)25荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】（三）（三）（三）（三）实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血尿粪常规、血生化（肝功能、肾功能、电解血尿粪常规、血生化（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等）、微生物、免疫学等，根据质、血糖、血脂等）、微生物、免疫学等，根据相关病因检查：如急性心肌梗塞查肌钙蛋白、肌相关病因检查：如急性心肌梗塞查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶学，心力衰竭时脑钠肽的测定，红蛋白、心肌酶学，心力衰竭时脑钠肽的测定，风心病查血沉、抗风心病查血沉、抗“ “OO” ”、C C反应蛋白检查，感染反应蛋白检查，感染性心脏病体液的微生物培养、血液细菌、病毒核性心脏病体液的微生物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查。酸及抗体检查。26荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】n n非侵入性检查非侵入性检查非侵入性检查非侵入性检查1.1.血压测定血压测定2.2.心电图检查心电图检查 a.a.常规心电图常规心电图 b.b.运动负荷试验运动负荷试验 c.c.动态心电图动态心电图27荟萃医学正常心电图正常心电图28荟萃医学18导联心电图导联心电图29荟萃医学窦性停搏窦性停搏30荟萃医学室速室速31荟萃医学急性急性ST段上抬性心梗段上抬性心梗32荟萃医学运动负荷试验运动负荷试验33荟萃医学动态心电图动态心电图34荟萃医学3.心脏超声检查心脏超声检查（1 1）MM型超声心动图型超声心动图型超声心动图型超声心动图35荟萃医学（2）二维超声心动图）二维超声心动图36荟萃医学37荟萃医学心脏四腔图心脏四腔图38荟萃医学（3）多普勒超声心动图）多普勒超声心动图39荟萃医学（4）经食道超声）经食道超声40荟萃医学（5）心脏声学造影）心脏声学造影41荟萃医学（6）实时三维心脏超声）实时三维心脏超声42荟萃医学房间隔缺损房间隔缺损43荟萃医学室间隔缺损示意图室间隔缺损示意图44荟萃医学风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄45荟萃医学心脏解剖图心脏解剖图 扩张性心肌病图扩张性心肌病图46荟萃医学肥厚性心肌病肥厚性心肌病47荟萃医学心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性48荟萃医学4. X线胸片线胸片49荟萃医学肺心病胸片肺心病胸片 高心病胸片高心病胸片50荟萃医学心包积液胸片心包积液胸片51荟萃医学5.心脏心脏CT心包积液心包积液心包积液心包积液CTCT片片片片52荟萃医学心脏心脏CTA片片53荟萃医学心脏心脏CTA支架术后支架术后支架术后支架术后54荟萃医学大动脉大动脉CTA55荟萃医学6. 心脏心脏MRI56荟萃医学主动脉夹层磁共振片主动脉夹层磁共振片57荟萃医学7. 心脏核医学心脏核医学58荟萃医学（二）侵入性检查（二）侵入性检查1.1.右心导管检查右心导管检查右心导管检查右心导管检查59荟萃医学动脉导管未闭动脉导管未闭60荟萃医学2. 左心导管检查左心导管检查n n主动脉缩窄造影主动脉缩窄造影主动脉缩窄造影主动脉缩窄造影61荟萃医学62荟萃医学（2）选择性冠状动脉造影）选择性冠状动脉造影 急性前壁心梗并右室壁心梗择急性前壁心梗并右室壁心梗择期期PCIPCI术，造影显示：前降支两术，造影显示：前降支两处大于处大于95%95%狭窄，回旋支大于狭窄，回旋支大于70%70%狭窄，经球囊扩张后植入支狭窄，经球囊扩张后植入支架，狭窄阻塞完全消失。架，狭窄阻塞完全消失。 63荟萃医学3.心脏电生理检查心脏电生理检查心腔内心电图心腔内心电图心腔内心电图心腔内心电图64荟萃医学4. 腔内成像技术腔内成像技术（1 1） 心腔内超声实时分层心腔内超声实时分层心腔内超声实时分层心腔内超声实时分层65荟萃医学（2）血管内超声）血管内超声66荟萃医学(3) 光学相干断层扫描光学相干断层扫描 OCT67荟萃医学5. 心内膜和心肌活检心内膜和心肌活检68荟萃医学6. 心包穿刺心包穿刺 （超声定位）（超声定位）69荟萃医学三三. 心血管疾病的治疗心血管疾病的治疗（一）（一）（一）（一） 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂n n血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂n n - -受体拮抗受体拮抗剂剂n n扩扩血管血管药药n n利尿利尿剂剂n n - -受体拮抗受体拮抗剂剂n n正性肌力正性肌力药药物物n n调调脂脂药药抗心律失常抗心律失常药药钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂等等70荟萃医学（二）（二） 介入治疗介入治疗1.1.经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术51岁患者刘亚军因急性下壁右室壁心梗，经急诊药物治疗，休克无法纠正，行急诊PCI术。冠造示右冠中段完全闭塞，手术台上发生室颤、电除颤后，临时心内起搏电极保护，继续PCIPCI术，成功置入支架，挽救了病人生命。71荟萃医学动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=AcutecoronarysyndromesCV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP. Circulation2001;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/ /间歇性跛行间歇性跛行72荟萃医学冠状动脉支架冠状动脉支架73荟萃医学冠状动脉支架术冠状动脉支架术74荟萃医学主动脉夹层支架术 20032003年我们运用主动脉带膜支架术成功为年我们运用主动脉带膜支架术成功为年我们运用主动脉带膜支架术成功为年我们运用主动脉带膜支架术成功为一位重症主动脉夹层卧床近两月的患者进行了一位重症主动脉夹层卧床近两月的患者进行了一位重症主动脉夹层卧床近两月的患者进行了一位重症主动脉夹层卧床近两月的患者进行了介入术。当时此项技术在全国尚未超过介入术。当时此项技术在全国尚未超过介入术。当时此项技术在全国尚未超过介入术。当时此项技术在全国尚未超过100100例，例，例，例，全武汉市不足全武汉市不足全武汉市不足全武汉市不足5 5例，与武汉市教学医院同步开展，例，与武汉市教学医院同步开展，例，与武汉市教学医院同步开展，例，与武汉市教学医院同步开展，使我们的血管介入技术进入新的层面。使我们的血管介入技术进入新的层面。使我们的血管介入技术进入新的层面。使我们的血管介入技术进入新的层面。75荟萃医学（2）射频消融术76荟萃医学3. 埋藏式心脏起搏术埋藏式心脏起搏术（1 1）治疗缓慢型心律失常埋藏式起搏器）治疗缓慢型心律失常埋藏式起搏器）治疗缓慢型心律失常埋藏式起搏器）治疗缓慢型心律失常埋藏式起搏器77荟萃医学起搏器植入起搏器植入X线影像线影像78荟萃医学(2) 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 （CRT）79荟萃医学（3）埋藏式心脏复律除颤器）埋藏式心脏复律除颤器 （ICD)80荟萃医学4. 先天性心脏病经皮封堵术先天性心脏病经皮封堵术81荟萃医学室间隔封堵伞室间隔封堵伞82荟萃医学5. 心脏瓣膜介入治疗心脏瓣膜介入治疗83荟萃医学（三）（三） 外科治疗外科治疗n n冠状动脉搭桥术n n心脏瓣膜修补及置换手术n n先天性心脏病矫治手术n n心包剥离术n n心脏移植术84荟萃医学（三）外科治疗（三）外科治疗85荟萃医学（四）（四） 其他治疗其他治疗n n干细胞移植干细胞移植n n基因治疗基因治疗86荟萃医学如何当名好医生如何当名好医生n n临床医疗工作的重点是明确诊断。临床医疗工作的重点是明确诊断。n n诊断思维的起点是病史的采集。诊断思维的起点是病史的采集。n n所有先进的检查手段获得的结果仅是医疗所有先进的检查手段获得的结果仅是医疗资料的一部分，医生的临床分析才是决定资料的一部分，医生的临床分析才是决定性。性。n n临床医疗的思维能力是在不断去伪存真、临床医疗的思维能力是在不断去伪存真、理出重点、不断探索、积累经验中提高理出重点、不断探索、积累经验中提高。87荟萃医学88荟萃医学89荟萃医学各种病因的心血管疾病在我国的流行情况各种病因的心血管疾病在我国的流行情况5050年代常见病种排序年代常见病种排序风心病、高心病、梅毒性心血管病、肺心病、风心病、高心病、梅毒性心血管病、肺心病、冠心病、先心病、甲状腺性心脏病、心包炎冠心病、先心病、甲状腺性心脏病、心包炎9090年代常见病种排序年代常见病种排序冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、肺心病、心包炎心肌病、先心病、肺心病、心包炎5050年代心血管病占内科住院人数比例年代心血管病占内科住院人数比例9.89%9.89%9090年代心血管病占内科住院人数比例年代心血管病占内科住院人数比例24.24%24.24%90荟萃医学如何预防心脑肾血管性疾病如何预防心脑肾血管性疾病91荟萃医学92荟萃医学武汉市疑难讨论病例武汉市疑难讨论病例患者：贺玉珍患者：贺玉珍 女女 5656岁工人岁工人因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于20052005年年1212月月1919日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙静脉治疗二天，室速未能控制（可见长静脉治疗二天，室速未能控制（可见长R RR R间期，室性间期，室性逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血压状况，我科协助植入临时起博器后于压状况，我科协助植入临时起博器后于20062006年年1 1月月3 3日转日转入我科病房。入我科病房。93荟萃医学武汉市疑难讨论病例武汉市疑难讨论病例PEPE：T36.4T36.4 C CP76P76次次/ /分分R26R26次次/ /分分BP92/60mmHgBP92/60mmHg，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心界无扩大，界无扩大，HR76HR76次次/ /分，律不齐，胸骨左缘第分，律不齐，胸骨左缘第4 4肋间可闻肋间可闻及及3/63/6级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，无移动性浊音，肝右肋下无移动性浊音，肝右肋下3cm3cm，质中等，触痛（，质中等，触痛（+ +）肝颈）肝颈回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿（+ +）。）。94荟萃医学95荟萃医学96荟萃医学97荟萃医学98荟萃医学99荟萃医学淀粉样变性心肌病淀粉样变性心肌病淀粉样变性定义淀粉样变性定义大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）在组织中沉积而损伤正常的组织功能。在组织中沉积而损伤正常的组织功能。临床病理表现临床病理表现在原发性淀粉样变性在原发性淀粉样变性, ,心心, ,肺肺, ,皮肤皮肤, ,舌舌, ,甲状腺和肠甲状腺和肠道常受累道常受累, ,在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿块块, ,实质性器官实质性器官( (肝肝, ,脾脾, ,肾肾) )和心血管系统和心血管系统, ,特别是心特别是心脏常受累脏常受累. .100荟萃医学101荟萃医学(2) 血管内超声血管内超声 IVUS102荟萃医学心脏中心纤维体示意图心脏中心纤维体示意图103荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】心血管特殊性检查心血管特殊性检查心血管特殊性检查心血管特殊性检查（一）侵入性检查（一）侵入性检查（一）侵入性检查（一）侵入性检查选择性心血管造影、心腔内心电图、选择性心血管造影、心腔内心电图、选择性心血管造影、心腔内心电图、选择性心血管造影、心腔内心电图、希氏束电图检查、心内膜和心外膜心电标测、心希氏束电图检查、心内膜和心外膜心电标测、心希氏束电图检查、心内膜和心外膜心电标测、心希氏束电图检查、心内膜和心外膜心电标测、心内膜心肌活检、心脏和血管腔内超声、心血管内内膜心肌活检、心脏和血管腔内超声、心血管内内膜心肌活检、心脏和血管腔内超声、心血管内内膜心肌活检、心脏和血管腔内超声、心血管内镜等镜等镜等镜等. .104荟萃医学【心血管病的诊断心血管病的诊断】（二）非侵入性检查（二）非侵入性检查心电图、动态血压检测、超声心电图、动态血压检测、超声心动图、超声多普勒血流图、实时心肌声心动图、超声多普勒血流图、实时心肌声学造影、学造影、CT、CT血管造影、放射性核素心血管造影、放射性核素心肌血池显像、磁共振体层显像及血管造影肌血池显像、磁共振体层显像及血管造影等。等。105荟萃医学武汉市疑难讨论病例武汉市疑难讨论病例患者：贺玉珍患者：贺玉珍患者：贺玉珍患者：贺玉珍 女女女女 5656岁工人岁工人岁工人岁工人因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于20052005年年年年1212月月月月1919日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙静脉治疗二天，室速未能控制（可见长静脉治疗二天，室速未能控制（可见长静脉治疗二天，室速未能控制（可见长静脉治疗二天，室速未能控制（可见长R RR R间期，室性间期，室性间期，室性间期，室性逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血压状况，我科协助植入临时起博器后于压状况，我科协助植入临时起博器后于压状况，我科协助植入临时起博器后于压状况，我科协助植入临时起博器后于20062006年年年年1 1月月月月3 3日转日转日转日转入我科病房。入我科病房。入我科病房。入我科病房。106荟萃医学武汉市疑难讨论病例武汉市疑难讨论病例PEPE：T36.4T36.4 C CP76P76次次次次/ /分分分分R26R26次次次次/ /分分分分BP92/60mmHgBP92/60mmHg，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心界无扩大，界无扩大，界无扩大，界无扩大，HR76HR76次次次次/ /分，律不齐，胸骨左缘第分，律不齐，胸骨左缘第分，律不齐，胸骨左缘第分，律不齐，胸骨左缘第4 4肋间可闻肋间可闻肋间可闻肋间可闻及及及及3/63/6级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，无移动性浊音，肝右肋下无移动性浊音，肝右肋下无移动性浊音，肝右肋下无移动性浊音，肝右肋下3cm3cm，质中等，触痛（，质中等，触痛（，质中等，触痛（，质中等，触痛（+ +）肝颈）肝颈）肝颈）肝颈回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿（+ +）。）。）。）。107荟萃医学108荟萃医学109荟萃医学110荟萃医学111荟萃医学112荟萃医学淀粉样变性心肌病淀粉样变性心肌病淀粉样变性定义淀粉样变性定义大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）在组织中沉积而损伤正常的组织功能。在组织中沉积而损伤正常的组织功能。在组织中沉积而损伤正常的组织功能。在组织中沉积而损伤正常的组织功能。临床病理表现临床病理表现在原发性淀粉样变性在原发性淀粉样变性在原发性淀粉样变性在原发性淀粉样变性, ,心心心心, ,肺肺肺肺, ,皮肤皮肤皮肤皮肤, ,舌舌舌舌, ,甲状腺和肠甲状腺和肠甲状腺和肠甲状腺和肠道常受累道常受累道常受累道常受累, ,在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿块块块块, ,实质性器官实质性器官实质性器官实质性器官( (肝肝肝肝, ,脾脾脾脾, ,肾肾肾肾) )和心血管系统和心血管系统和心血管系统和心血管系统, ,特别是心特别是心特别是心特别是心脏常受累脏常受累脏常受累脏常受累. .113荟萃医学心血管病的预后心血管病的预后n n冠心病冠心病冠心病冠心病血运重建血运重建血运重建血运重建n n风心病风心病风心病风心病瓣膜置换瓣膜置换瓣膜置换瓣膜置换n n先心病先心病先心病先心病间隔缺损封堵间隔缺损封堵间隔缺损封堵间隔缺损封堵并发症并发症并发症并发症n n冠心病心肌梗塞并发室间隔穿孔、乳头肌功能不冠心病心肌梗塞并发室间隔穿孔、乳头肌功能不冠心病心肌梗塞并发室间隔穿孔、乳头肌功能不冠心病心肌梗塞并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全、室壁瘤等全、室壁瘤等全、室壁瘤等全、室壁瘤等n n风心病并发感染性心内膜炎风心病并发感染性心内膜炎风心病并发感染性心内膜炎风心病并发感染性心内膜炎n n先心病并发肺动脉高压先心病并发肺动脉高压先心病并发肺动脉高压先心病并发肺动脉高压114荟萃医学心血管病的防治心血管病的防治n n病因方面的预防病因方面的预防n n心血管事件链心血管事件链n n从源头预防从源头预防115荟萃医学116荟萃医学心血管病的防治心血管病的防治（一）病因治疗（一）病因治疗（二）解剖病变的治疗（二）解剖病变的治疗（三）病理生理的治疗（三）病理生理的治疗（四）康复治疗（四）康复治疗117荟萃医学先心病介入治疗先心病介入治疗118荟萃医学射频消融电极标示119荟萃医学心血管研究的进展心血管研究的进展n n心血管疾病分子生物学进展心血管疾病分子生物学进展血管紧张素转化酶抑制剂的应用；血脑血管紧张素转化酶抑制剂的应用；血脑纳肽对心衰的诊断；纳肽对心衰的诊断；-受体阻滞剂用于心受体阻滞剂用于心力衰竭；心肌重塑、血管重塑、力衰竭；心肌重塑、血管重塑、 电重塑的电重塑的概念等概念等.120荟萃医学心肌肥厚与心室重构心肌肥厚与心室重构 由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称为心室重构（为心室重构（为心室重构（为心室重构（ventricular remodelingventricular remodeling）, ,或心肌改建或心肌改建或心肌改建或心肌改建 心肌肥大心肌肥大心肌肥大心肌肥大 心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变 非心肌细胞及非心肌细胞及非心肌细胞及非心肌细胞及细胞外基质改建细胞外基质改建细胞外基质改建细胞外基质改建121荟萃医学心血管研究的进展心血管研究的进展n n心血管疾病检查上的进展心血管疾病检查上的进展心血管疾病检查上的进展心血管疾病检查上的进展实时三维超声显像、心肌和心腔的心脏声学造影实时三维超声显像、心肌和心腔的心脏声学造影实时三维超声显像、心肌和心腔的心脏声学造影实时三维超声显像、心肌和心腔的心脏声学造影 正电子正电子正电子正电子发射体层显影、多排发射体层显影、多排发射体层显影、多排发射体层显影、多排CTCT心血管造影、三维电磁导管标测、心血管造影、三维电磁导管标测、心血管造影、三维电磁导管标测、心血管造影、三维电磁导管标测、细胞和血中细胞和血中细胞和血中细胞和血中DNADNA、RNARNA测定测定测定测定n n心血管疾病治疗上的进展心血管疾病治疗上的进展心血管疾病治疗上的进展心血管疾病治疗上的进展基因重组脑钠肽治疗急性心力衰竭；利尿剂、血管紧基因重组脑钠肽治疗急性心力衰竭；利尿剂、血管紧基因重组脑钠肽治疗急性心力衰竭；利尿剂、血管紧基因重组脑钠肽治疗急性心力衰竭；利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂为主的治疗慢性心力衰竭、介入治疗冠剂及醛固酮拮抗剂为主的治疗慢性心力衰竭、介入治疗冠剂及醛固酮拮抗剂为主的治疗慢性心力衰竭、介入治疗冠剂及醛固酮拮抗剂为主的治疗慢性心力衰竭、介入治疗冠心病、瓣膜病、先心病、主动脉夹层、心律失常等心病、瓣膜病、先心病、主动脉夹层、心律失常等心病、瓣膜病、先心病、主动脉夹层、心律失常等心病、瓣膜病、先心病、主动脉夹层、心律失常等n n心血管病遗传基因方面进展心血管病遗传基因方面进展心血管病遗传基因方面进展心血管病遗传基因方面进展122荟萃医学学习掌握的重点学习掌握的重点n n掌握心血管病的分类。掌握心血管病的分类。n n了解心血管病的诊断、防治方法和进展。了解心血管病的诊断、防治方法和进展。n n 知道心血管病的流行病学情况。知道心血管病的流行病学情况。123荟萃医学思考题思考题n n心血管病常见病因及近年演变情况心血管病常见病因及近年演变情况n n完整的心血管病诊断应包括几方面完整的心血管病诊断应包括几方面n n心血管病诊断中常用的侵入性及非侵入性心血管病诊断中常用的侵入性及非侵入性检查是哪些检查是哪些124荟萃医学心肌组织切片图心肌组织切片图125荟萃医学126荟萃医学五五.血液循环的神经体液调节血液循环的神经体液调节n n交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体心跳加快心跳加快心跳加快心跳加快心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌收缩力加强周围血管收缩周围血管收缩周围血管收缩周围血管收缩n n副交感神经兴奋副交感神经兴奋副交感神经兴奋副交感神经兴奋乙酰胆碱能受体乙酰胆碱能受体乙酰胆碱能受体乙酰胆碱能受体心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张n n体液调节主要是通过血管活性物质，如肾素体液调节主要是通过血管活性物质，如肾素体液调节主要是通过血管活性物质，如肾素体液调节主要是通过血管活性物质，如肾素- -血管血管血管血管紧张素紧张素紧张素紧张素- -醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活; ;还有心钠肽、脑钠肽、还有心钠肽、脑钠肽、还有心钠肽、脑钠肽、还有心钠肽、脑钠肽、内皮素这些肽类细胞因子的调节。内皮素这些肽类细胞因子的调节。内皮素这些肽类细胞因子的调节。内皮素这些肽类细胞因子的调节。127荟萃医学缺血性缺氧期微循环变化机理缺血性缺氧期微循环变化机理 128荟萃医学129荟萃医学二尖瓣脱垂示意图二尖瓣脱垂示意图130荟萃医学肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统131荟萃医学【心血管病与人口死亡率心血管病与人口死亡率】132荟萃医学历年心血管死亡占总死亡比例历年心血管死亡占总死亡比例133荟萃医学动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成* *是目前世界上导致死亡的主要原因是目前世界上导致死亡的主要原因28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病感染和寄生虫性疾病癌症癌症创伤创伤肺疾病肺疾病AIDS1.世界卫生报告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)134荟萃医学我国中青年男性冠心病死亡增加最显著我国中青年男性冠心病死亡增加最显著中国缺血性心脏病死亡，中国缺血性心脏病死亡，1987-1997 (卫生部卫生部)35-44y45-54y55-64y65-74y城市，男性农村，女性城市，女性农村，男性135荟萃医学136荟萃医学137荟萃医学138荟萃医学139荟萃医学140荟萃医学141荟萃医学142荟萃医学窦性停博窦性停博143荟萃医学144荟萃医学145荟萃医学漂浮导管漂浮导管146荟萃医学封堵伞封堵伞147荟萃医学心腔内超声心腔内超声148荟萃医学OCT149荟萃医学150荟萃医学心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症于于于于1941194119411941年为年为年为年为 GrossGrossGrossGross首次命名。其主要特点为心内首次命名。其主要特点为心内首次命名。其主要特点为心内首次命名。其主要特点为心内膜弹力纤维增生、心内膜弥漫增厚，是婴儿发生膜弹力纤维增生、心内膜弥漫增厚，是婴儿发生膜弹力纤维增生、心内膜弥漫增厚，是婴儿发生膜弹力纤维增生、心内膜弥漫增厚，是婴儿发生充血性心力衰竭致死的主要原因。部分病人可伴充血性心力衰竭致死的主要原因。部分病人可伴充血性心力衰竭致死的主要原因。部分病人可伴充血性心力衰竭致死的主要原因。部分病人可伴发于先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、迷走左发于先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、迷走左发于先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、迷走左发于先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、迷走左冠状动脉和心型糖原积累病等。原发者迄今病因冠状动脉和心型糖原积累病等。原发者迄今病因冠状动脉和心型糖原积累病等。原发者迄今病因冠状动脉和心型糖原积累病等。原发者迄今病因不明，约占先天性心脏病病人尸检的不明，约占先天性心脏病病人尸检的不明，约占先天性心脏病病人尸检的不明，约占先天性心脏病病人尸检的4%4%4%4%。曾有人。曾有人。曾有人。曾有人估计死亡率几乎达估计死亡率几乎达估计死亡率几乎达估计死亡率几乎达100%100%100%100%。 151荟萃医学感染性心内膜炎二尖瓣赘生物感染性心内膜炎二尖瓣赘生物疣状赘生物的组成：由血小板、纤维素、细菌菌疣状赘生物的组成：由血小板、纤维素、细菌菌疣状赘生物的组成：由血小板、纤维素、细菌菌疣状赘生物的组成：由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常埋于赘生物的深部。赘生物底部可有不同程度的埋于赘生物的深部。赘生物底部可有不同程度的埋于赘生物的深部。赘生物底部可有不同程度的埋于赘生物的深部。赘生物底部可有不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞，单核细胞及少量中性肉芽组织增生和淋巴细胞，单核细胞及少量中性肉芽组织增生和淋巴细胞，单核细胞及少量中性肉芽组织增生和淋巴细胞，单核细胞及少量中性粒细胞浸润。瓣膜可有增厚、变形、溃疡甚至穿粒细胞浸润。瓣膜可有增厚、变形、溃疡甚至穿粒细胞浸润。瓣膜可有增厚、变形、溃疡甚至穿粒细胞浸润。瓣膜可有增厚、变形、溃疡甚至穿孔。孔。孔。孔。 152荟萃医学限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病是原发心肌病中少见的一型限制型心肌病是原发心肌病中少见的一型而出现心内膜及心肌广泛钙化的更是罕见。而出现心内膜及心肌广泛钙化的更是罕见。以心内膜及心内膜下心肌纤维化引起心室以心内膜及心内膜下心肌纤维化引起心室舒张充盈受限，心脏舒张功能严重受损而舒张充盈受限，心脏舒张功能严重受损而收缩功能正常或轻度受损的一种心肌病收缩功能正常或轻度受损的一种心肌病153荟萃医学心肌炎心肌炎心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围改变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围改变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围改变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。 154荟萃医学2.心肌疾病心肌疾病原发性心肌病原发性心肌病n n扩张性心肌病扩张性心肌病n n肥厚性心肌病肥厚性心肌病n n限制性心肌病限制性心肌病n n致心律失常型心肌病致心律失常型心肌病n n不定型的心肌病不定型的心肌病155荟萃医学4.大血管疾病大血管疾病n n主动脉夹层与主动脉瘤主动脉夹层与主动脉瘤n n周围动脉病周围动脉病n n静脉血栓症静脉血栓症156荟萃医学致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换，起初为区域性，逐渐呈全心弥漫所置换，起初为区域性，逐渐呈全心弥漫性受累。有时左心室亦可受累，而间隔相性受累。有时左心室亦可受累，而间隔相对很少受累。常为家族性发病。临床常表对很少受累。常为家族性发病。临床常表现为心律失常、右心扩大和猝死。现为心律失常、右心扩大和猝死。157荟萃医学法洛四联症法洛四联症n n室间隔缺损室间隔缺损n n肺动脉狭窄肺动脉狭窄n n右心室肥厚右心室肥厚n n主动脉骑跨主动脉骑跨158荟萃医学不定型的心肌病不定型的心肌病n n弹力纤维增生症弹力纤维增生症n n左室致密化不全左室致密化不全n n线粒体病线粒体病n n淀粉样变性淀粉样变性159荟萃医学3.心包疾病心包疾病n n急性心包炎急性心包炎n n慢性心包积液慢性心包积液n n粘连性心包炎粘连性心包炎n n亚急性渗出性缩窄性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎n n慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎160荟萃医学2.心肌疾病心肌疾病特异性心肌病特异性心肌病n n酒精性心肌病酒精性心肌病n n围生期心肌病围生期心肌病n n药物性心肌病药物性心肌病n n克山病克山病心肌炎心肌炎161荟萃医学心血管病的分类心血管病的分类（二）病理解剖分类二）病理解剖分类二）病理解剖分类二）病理解剖分类1.1.心内膜病心内膜病心内膜病心内膜病2.2.心肌病心肌病心肌病心肌病3.3.心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病4.4.大血管疾病大血管疾病大血管疾病大血管疾病5.5.组织结构先天性畸形组织结构先天性畸形组织结构先天性畸形组织结构先天性畸形162荟萃医学（三）病理生理分类（三）病理生理分类1.1.1.1.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2.2.2.2.休克休克休克休克3.3.3.3.冠状循环功能不全冠状循环功能不全冠状循环功能不全冠状循环功能不全4.4.4.4.乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全5.5.5.5.心律失常心律失常心律失常心律失常6.6.6.6.高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态7.7.7.7.心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞8.8.8.8.其他其他其他其他163荟萃医学血管内镜示意图血管内镜示意图164荟萃医学【心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断】n n心血管病的常见体征心血管病的常见体征端坐位、呼吸急促、紫绀、颈静脉怒张、肝颈端坐位、呼吸急促、紫绀、颈静脉怒张、肝颈端坐位、呼吸急促、紫绀、颈静脉怒张、肝颈端坐位、呼吸急促、紫绀、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、双肺底湿罗音、心界扩大、心律不回流征阳性、双肺底湿罗音、心界扩大、心律不回流征阳性、双肺底湿罗音、心界扩大、心律不回流征阳性、双肺底湿罗音、心界扩大、心律不齐、心脏杂音、心音异常、周围血管征阳性、肝齐、心脏杂音、心音异常、周围血管征阳性、肝齐、心脏杂音、心音异常、周围血管征阳性、肝齐、心脏杂音、心音异常、周围血管征阳性、肝大、双下肢水肿等。大、双下肢水肿等。大、双下肢水肿等。大、双下肢水肿等。杵状指、环形红斑、皮下结节等。杵状指、环形红斑、皮下结节等。杵状指、环形红斑、皮下结节等。杵状指、环形红斑、皮下结节等。165荟萃医学感染性心内膜炎二尖瓣赘生物感染性心内膜炎二尖瓣赘生物166荟萃医学感染性心内膜炎感染性心内膜炎 167荟萃医学心肌炎病理组织切片心肌炎病理组织切片168荟萃医学正常心肌组织切片正常心肌组织切片169荟萃医学房间隔的胚胎发育房间隔的胚胎发育170荟萃医学主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤171荟萃医学法洛四联症示意图法洛四联症示意图172荟萃医学心脑血管梗塞心脑血管梗塞173荟萃医学心肌炎示意图心肌炎示意图174荟萃医学175荟萃医学176荟萃医学心脏瓣膜介入治疗心脏瓣膜介入治疗177荟萃医学急性急性ST段上抬性心梗段上抬性心梗178荟萃医学诊断书写模式诊断书写模式1.1.1.1.病因诊断病因诊断风湿性心脏病风湿性心脏病2.2.2.2.病理解剖诊断病理解剖诊断二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全3.3.3.3.病理生理诊断病理生理诊断心房颤动心房颤动心力衰竭心力衰竭 179荟萃医学诊断书写模式诊断书写模式n n先天性心血管病先天性心血管病先天性心血管病先天性心血管病房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损右房右室扩大右房右室扩大右房右室扩大右房右室扩大左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流房颤房颤房颤房颤心功能心功能心功能心功能级级级级n n 感染性心脏病感染性心脏病感染性心脏病感染性心脏病亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物心功能心功能心功能心功能级级级级n n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁心肌梗塞陈旧性前壁心肌梗塞陈旧性前壁心肌梗塞陈旧性前壁心肌梗塞室壁瘤形成室壁瘤形成室壁瘤形成室壁瘤形成左室扩左室扩左室扩左室扩大大大大频发多源室早频发多源室早频发多源室早频发多源室早心功能心功能心功能心功能3 3级级级级180荟萃医学冠状动脉示意图冠状动脉示意图181荟萃医学