三、了解 1、肾良、恶性肿瘤的鉴别诊断。 2、彩色多普勒在肾脏疾病中的应用。 教学目的与要求一、掌握 1、肾脏探测方法及正常声像图表现。2、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾积水、肾错构瘤、肾癌、 肾创伤的声像图特点。 二、熟悉 1、肾脏解剖生理及超声断层解剖。2、肾脏常见疾病的主要临床表现、超声诊断及鉴别诊断。 一、肾解剖概要一、肾解剖概要 1、形态大小：、形态大小： 1).肾脏是一对实质性器官，形如蚕豆，外观圆润，饱满。胎儿肾原呈分叶状，叶间有凹陷，使肾表面凹凸不平。1岁以后，肾皮质生长使肾脏表面变得平滑。 2).肾内缘凹陷，为肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管出入处；前三者，由前后排列为：肾静脉 肾动脉输尿管。超声诊断学 3).肾大小因年龄、体形、体重等体质条件有所不同，在儿童时期，肾脏随人体的发育生长逐年增大。成年肾大小趋于稳定左肾较细长，右肾较宽短。肾包膜肾窦肾皮质肾髓质形态呈蚕豆形肾脏(Kidney）：位于腹膜后的实质性脏器分为肾实质与肾窦肾门部为肾静脉、肾动脉、输尿管肾肾 脏脏 的的 构构 造造 图图 2、位置与比邻、位置与比邻: 1).肾位于脊柱和腰大肌两旁，其肾位于脊柱和腰大肌两旁，其后面紧贴后腹壁与腰方肌。肾脏在横后面紧贴后腹壁与腰方肌。肾脏在横膈之下，右肾上方为肝所覆盖略低于膈之下，右肾上方为肝所覆盖略低于左肾，故右肾上缘约在第左肾，故右肾上缘约在第12 胸椎，下胸椎，下缘在第缘在第 3 腰椎水平；左肾则高出一个腰椎水平；左肾则高出一个椎体，即上缘约在第椎体，即上缘约在第11胸椎水平，下胸椎水平，下缘在第缘在第 2 腰椎水平。肾下极距髂嵴左腰椎水平。肾下极距髂嵴左侧约侧约 6 cm，右侧约为右侧约为 5 cm。第十二章 泌尿 系统 超声诊断学 2、位置与比邻、位置与比邻:2).2).两个肾脏并非与脊柱平行排列，两个肾脏并非与脊柱平行排列， 而有三种倾斜：而有三种倾斜：第一、肾上极距脊柱较下极为近；第一、肾上极距脊柱较下极为近；第二、额断面上，上极靠后，下极在前；第二、额断面上，上极靠后，下极在前；第三、额断面上肾门向前旋，而肾外侧位第三、额断面上肾门向前旋，而肾外侧位 置偏后，有一个以纵轴的扭转。置偏后，有一个以纵轴的扭转。第十二章 泌尿 系统 超声诊断学 3、肾结构：、肾结构：1）肾外周结构： 肾外围包膜有两层包膜，两层中间的空隙充很多脂肪组织。内侧的包膜位于肾脏的表面，称真包膜或纤维膜。外侧为肾周筋膜。 超声诊断学 2）肾内结构：）肾内结构：肾实质肾实质： 位于肾的外侧部，厚约位于肾的外侧部，厚约1.52.5cm。肾窦：肾窦： 自肾门处向肾内呈袋状自肾门处向肾内呈袋状突入，外为肾实质包绕的部突入，外为肾实质包绕的部分称为肾窦。分称为肾窦。 4、肾血管：、肾血管： 1）肾动脉肾动脉直接发自腹主动脉，约第直接发自腹主动脉，约第 1 腰椎处，腰椎处，肠系膜上动脉稍下侧。肠系膜上动脉稍下侧。 右肾动脉右肾动脉经下腔静脉经下腔静脉、右肾静脉、胰头和十二指右肾静脉、胰头和十二指肠降部后方肠降部后方-右肾。右肾。 左左肾动脉肾动脉经左肾静脉经左肾静脉、胰体后方胰体后方-左肾。左肾。 2）肾静脉肾静脉位于肾动脉前侧平行方向，直接进位于肾动脉前侧平行方向，直接进入下腔静脉。入下腔静脉。 主肾动脉主肾动脉段动脉段动脉叶间动脉叶间动脉弓状动脉弓状动脉 小叶间动脉小叶间动脉 肾脏检查一般均不需作检查前准备。但在肾脏检查一般均不需作检查前准备。但在探查肾血管和需要了解肾肿瘤有无转移时，需探查肾血管和需要了解肾肿瘤有无转移时，需空腹进行。若同时检查膀胱、输尿管、前列腺空腹进行。若同时检查膀胱、输尿管、前列腺或盆腔其它结构，检查前需饮水让膀胱适当充或盆腔其它结构，检查前需饮水让膀胱适当充盈。对中段及盆段输尿管的检查也需要作空腹盈。对中段及盆段输尿管的检查也需要作空腹准备，并在检查前饮水使膀胱充盈，必要时可准备，并在检查前饮水使膀胱充盈，必要时可口服或注射速尿，加速膀胱充盈。口服或注射速尿，加速膀胱充盈。一）、检查前准备：一）、检查前准备：二）、仪器探头频率：二）、仪器探头频率：三）、体位和探测途径：三）、体位和探测途径：成人：3.5 MHz，小孩：MHz。 （一）体位：（一）体位：1、侧卧位；2、俯卧位；3、仰卧位；4、立位、坐位； 超声诊断学 第十二章 泌尿 系统 1、肾被膜与脂肪囊：、肾被膜与脂肪囊：2、肾皮质：、肾皮质： 3、肾髓质：、肾髓质： 4、肾窦：、肾窦：三三)、肾内、肾内.外血管：外血管：2、肾外血管：、肾外血管： 肾动脉、肾静脉肾动脉、肾静脉 1、肾内血管、肾内血管: 肾段动脉肾段动脉 叶间动脉叶间动脉 弓状动脉弓状动脉 小叶间动脉小叶间动脉 。肾脏彩色多普勒血流频谱 超声诊断学 肾脏彩色能量图肾脏彩色血流图肾脏的测量：肾脏的测量：（一）测量方法：1、肾脏径线的测量：2、肾皮质的测量： （一般o.81 cm）3、肾实质的测量： （一般1.5 cm左右）长径：由肾上极顶端到肾下极顶端。横径（宽）：自肾门到对侧外侧缘。厚径（前后径）：自肾中部前侧到后侧面。 超声诊断学 第十二章 泌尿 系统 正常成人肾脏：正常成人肾脏： 长径为长径为1012cm， 宽径为宽径为57cm， 厚径为厚径为35cm。 男性较大于女性。左肾较大于右肾。男性较大于女性。左肾较大于右肾。概述概述: 肾脏囊性占位性病变中，主要的疾病属肾囊肿。大多数属先天性发育异常，但也有非先天性者，肾脏的囊性病变包括发生在肾皮质、肾髓质、肾集合系统各处的囊性疾病，临床上较为常见的有单纯性肾囊肿，多房性肾囊肿、肾多房性囊性变，多囊肾、海绵肾、肾盂旁囊肿等多种。肾囊性病变肾囊性病变第十二章 泌尿 系统一、单纯性肾囊肿：一、单纯性肾囊肿： 又称孤立性肾囊肿，是肾脏囊性病又称孤立性肾囊肿，是肾脏囊性病变中最常见一种，发生原因可以是胚胎发育阶变中最常见一种，发生原因可以是胚胎发育阶段，肾小球与肾血管连接的缺陷，或者是生后段，肾小球与肾血管连接的缺陷，或者是生后疾病致肾小管梗阻局部肾实质缺血所致。疾病致肾小管梗阻局部肾实质缺血所致。 多数为一侧单发，多发生于上极或下极。多数为一侧单发，多发生于上极或下极。也有双侧肾均有，以及一侧多个的。囊肿发生也有双侧肾均有，以及一侧多个的。囊肿发生部位较浅，有的囊肿紧贴肾被膜，病变位于肾部位较浅，有的囊肿紧贴肾被膜，病变位于肾实质，肾皮质、深层或肾髓质，在肾盂以外，实质，肾皮质、深层或肾髓质，在肾盂以外，互不相通。互不相通。 超声诊断学 一一) .病理病理:二二)、临床表现临床表现: 囊肿体积较小时，病人无症状，极囊肿体积较小时，病人无症状，极个别有高血压，当体积增大至直径个别有高血压，当体积增大至直径 5 cm以上时，偶可在腰部发现肿块，产以上时，偶可在腰部发现肿块，产生上腹部或腰部不适，活动、劳累后生上腹部或腰部不适，活动、劳累后加重。加重。 超声诊断学 实质内有无回声 囊肿向外可凸出于肾表面，向内可压迫肾窦回声。呈圆形或椭圆形边界整齐，壁薄有后方增强效应肾囊肿突向肾外肾囊肿突向肾外单纯性肾囊肿 超声诊断学 第十二章 泌尿 系统单纯性肾囊肿第十二章 泌尿 系统单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿 超声诊断学 单纯性肾囊肿 超声诊断学 三、多房性肾囊肿：三、多房性肾囊肿：超声表现及诊断标准：超声表现及诊断标准： 多发生于一侧肾脏、囊肿较大，具有完整的被膜，囊肿直径达数厘米，内由许多分隔分成多个互不相通的囊腔。1、肾脏实质内囊性病变，体积较大，形态规则。囊 肿周围可见正常肾组织受压，结构变形，甚至萎缩。2、囊肿外围平滑，界限清晰，边缘整齐。3、囊肿内部为强回声光带分隔的多个无 回声暗区， 暗区的形态无一定规则。4、病变后侧有回声增强。5、病变只见于一侧肾脏。 超声诊断学 多 房 性 肾 囊 肿 超声诊断学 多多 房房 性性 肾肾 囊囊 肿肿 超声诊断学 四、肾盂周围囊肿四、肾盂周围囊肿： 又称肾盂旁囊肿，发生于肾又称肾盂旁囊肿，发生于肾门处和肾盂周围，可以是单独的，门处和肾盂周围，可以是单独的，或者是多房的囊肿。或者是多房的囊肿。一）、超声表现： 第五节 肾囊性病变 肾盂旁囊肿在声像图的表肾盂旁囊肿在声像图的表现主要有二点现主要有二点:一一.囊性结构囊性结构 ; 二二.位于肾窦。位于肾窦。肾肾 盂盂 周周 围围 囊囊 肿肿 超声诊断学 囊壁钙化囊壁钙化肾肾 盂盂 周周 围围 囊囊 肿肿 超声诊断学 肾肾 盂盂 旁旁 囊囊 肿肿 超声诊断学 形形态态不不规规则则肾肾盂盂周周围围囊囊肿肿 超声诊断学 肾肾 盂盂 周周 围围 囊囊 肿肿 超声诊断学 囊壁不清的肾盂旁囊肿壁钙化型肾囊肿声像图壁钙化型肾囊肿声像图 超声诊断学 六、成人型多囊肾六、成人型多囊肾： 是一种较为常见的染色体显性遗传性疾病，病变为双侧肾广泛的囊性改变。一侧病变极为少见，但两侧病变程度可轻重不一，肾内皮质与髓质满布大小不等的囊肿，肾乳头与锥体无法分辩，肾盂、肾盏受压变形。囊与囊之间不相通。 本病还可同时伴有一种或多种其他器官的多囊性病变。此病容易合并感染、结石、肿瘤等。 超声诊断学 成成 人人 型型 多多 囊囊 肾肾 超声诊断学 超声诊断学 先天性家族史双侧性肾增大、外形常失常多个大小不等无回声形态呈圆形或椭圆形各囊腔完整互不相通肾实质回声通常增强肾窦回声被挤压变形六、成人型多囊肾：六、成人型多囊肾： 三）、鉴别诊断： 与肾积水相鉴别： 第五节 肾囊性病变与多发性肾囊肿鉴别： 后者存在正常肾组织后者存在正常肾组织成成 人人 型型 多多 囊囊 肾肾 超声诊断学 成人型多囊肾诊断标准：成人型多囊肾诊断标准：1、肾脏增大，形态失常。、肾脏增大，形态失常。2、肾内结构紊乱，无法区分肾脏各部组织、肾内结构紊乱，无法区分肾脏各部组织 与肾内解剖关系。与肾内解剖关系。3、肾内为大小不等的囊状结构充填，广泛、肾内为大小不等的囊状结构充填，广泛、弥漫。弥漫。4、肾内无正常肾组织可以发现。、肾内无正常肾组织可以发现。5、病变为双侧肾脏。、病变为双侧肾脏。6、可合并肝脏、胰腺、脾脏、卵巢囊性病变。、可合并肝脏、胰腺、脾脏、卵巢囊性病变。第五节 肾囊性病变 为常见染色体隐性遗传性疾病，因为常见染色体隐性遗传性疾病，因发病年龄不同，又分为多种类型，有发病年龄不同，又分为多种类型，有四型：四型：产期型：病儿围产期即死亡；产期型：病儿围产期即死亡；新生儿型：数月内死亡；新生儿型：数月内死亡；婴儿型：婴儿型：生后生后3 36 6月出现症状，儿童期，即因月出现症状，儿童期，即因肾功能衰竭死亡；肾功能衰竭死亡；少年型：少年型：1313岁出岁出现症状，肾内病变较轻。现症状，肾内病变较轻。 婴 儿 型 多 囊 肾 超声诊断学 一、肾窦分离征：一、肾窦分离征： 不是一种疾病名称，是声像表现描述。在非病理性情况下，也会出现，常见有以下几种：女性妊娠；尿路造影术后；药物影响；大量饮水；憋尿过程；1 1、超声表现、超声表现： 分离暗区11.5 cm以下，多为双侧，肾窦周围实质组织结构正常。 排尿后复查对判断生理性排尿后复查对判断生理性与病理性肾窦分离很有价值，与病理性肾窦分离很有价值，应的排尿后应的排尿后 15 15 分钟进行，生分钟进行，生理性肾窦可减少或消失。理性肾窦可减少或消失。二二肾肾积水积水：病理、病因病理、病因 任何疾病引超的尿路梗阻，均可引起肾积水。常见有：结石、炎症、结核、肿瘤、增生性疾病及先天性病变。 超声诊断学 1 1、轻度肾积水、轻度肾积水2 2、中度肾积水、中度肾积水3 3、重度肾积水、重度肾积水4 4、囊肿型肾积水、囊肿型肾积水5）肾门以下可检出梗阻部位与梗阻原因。）肾门以下可检出梗阻部位与梗阻原因。1、轻度肾积水、轻度肾积水1）肾脏大小，形态均无明显改变。）肾脏大小，形态均无明显改变。2）肾窦回声中出现液性无回声区，形态依）肾窦回声中出现液性无回声区，形态依 肾盂和肾大盏的走向、分布规律。液体无肾盂和肾大盏的走向、分布规律。液体无回声无分支。回声无分支。3）肾窦分离程度短径超过）肾窦分离程度短径超过15mm。腔隙腔隙 增大，而且饱满。腔隙大小与积水的增大，而且饱满。腔隙大小与积水的程度相关。程度相关。4）肾实质回声正常。）肾实质回声正常。2、中度肾积水、中度肾积水（1）肾脏大小、形态依肾积水程度出现相应变化。）肾脏大小、形态依肾积水程度出现相应变化。（2）肾窦回声区内的肾盂、肾盏腔内因积水而变形，）肾窦回声区内的肾盂、肾盏腔内因积水而变形，不仅肾孟扩展而且肾盏也因积水而扩张，在肾实质间不仅肾孟扩展而且肾盏也因积水而扩张，在肾实质间出现无回声区的分支，形成出现无回声区的分支，形成“花朵花朵” 征、征、 “手套手套” 征的液性无回声的图像。各积水的肾盏独立分开。征的液性无回声的图像。各积水的肾盏独立分开。（3）肾实质可有较轻程度的受压表现。）肾实质可有较轻程度的受压表现。（4）肾以下尿路常可检出梗阻部位与梗阻原因。）肾以下尿路常可检出梗阻部位与梗阻原因。（5）有输尿管扩张时可见积水与输尿管的连续。）有输尿管扩张时可见积水与输尿管的连续。（2）肾窦回声为大的无回声区取代。肾盂积水）肾窦回声为大的无回声区取代。肾盂积水与各肾盏内的积水相互融合、扩张。依积水程与各肾盏内的积水相互融合、扩张。依积水程度和病变形式原肾盏间的肾实质出现受压变薄度和病变形式原肾盏间的肾实质出现受压变薄或受压推移的改变。或受压推移的改变。3、重度肾积水、重度肾积水（1）肾脏大小，形态失常。）肾脏大小，形态失常。（4）可寻找到与输尿管间的关系。）可寻找到与输尿管间的关系。（3）肾实质受压、萎缩、变薄，或位于外）肾实质受压、萎缩、变薄，或位于外围包绕积水，或嵌入积水中形成分隔。围包绕积水，或嵌入积水中形成分隔。4、囊肿型肾积水、囊肿型肾积水（1）肾区无肾脏图像发现。）肾区无肾脏图像发现。（2）肾区为巨大的囊性结构取代。）肾区为巨大的囊性结构取代。（3）囊内可发现肾组织的残存痕迹，）囊内可发现肾组织的残存痕迹， 如分隔、受压的肾实质。如分隔、受压的肾实质。肾肾积积水水声声像像图图轻度肾积水肾肾积积水水声声像像图图中度肾积水(调色碟)声像图肾积水水三三维维声声像像图肾肾积积水水声声像像图图 超声诊断学 重重度度肾肾积积水水声声像像图图肾肾积积水水声声像像图图严重肾积水严重肾积水:肾盂、肾盏融合扩张肾盂、肾盏融合扩张肾肾积积水水声声像像图图 超声诊断学 肾肾积积水水声声像像图图 超声诊断学 轻度肾积水重度积水肾实质明显变薄肾窦被巨大无回声代替其间有不完全分隔光带严严重重肾肾积积水水声声像像图图