ICU中CRRT患者的深静脉导管护理-与常规护理有何不与常规护理有何不同？同？中央静脉导管在临床上应用广泛已成为重症患者不可或缺的医疗装置p急性复苏急性复苏p严重休克需快速补液严重休克需快速补液p长期使用某些对血管有刺激性药物的病人长期使用某些对血管有刺激性药物的病人p完全胃肠外营养完全胃肠外营养p中心静脉压监测中心静脉压监测p血液透析、血液滤过和血浆置换血液透析、血液滤过和血浆置换血液透析是肾衰患者主要的替代疗血液透析是肾衰患者主要的替代疗法之一，建立一条有效的血管通路法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提对于不是血液透析顺利进行的前提对于不能建立内瘘、等待内瘘成熟、内瘘能建立内瘘、等待内瘘成熟、内瘘功能丧失、无需长期透析患者，目功能丧失、无需长期透析患者，目前临床上多采用中心静脉导管前临床上多采用中心静脉导管（CVCCVC）进行透析）进行透析刘云华.王书会.循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26血液透析血液透析CVCCVC种类种类u无隧道无涤纶导管/非隧道导管（non-tunneledcatheter，NTC）u无涤纶导管/临时导管（non-cuffedcatheter，NCC）u带隧道导管/长期隧道（Tunneledcnffedcatheter，TCC）根据患者临床实际情况合理选择导管中国血液净化2014年8月第13卷第8期危重患者导管危重患者导管“累累累累”任何导管都是双刃剑：治病or致命血透导管的护理有什么不同呢CRRTCRRT用中心静脉导管的特点用中心静脉导管的特点u均为均为2 2个以上管腔个以上管腔，管腔内血液为双向流动，管腔内血液为双向流动u导管头端没有瓣膜保护导管头端没有瓣膜保护u官腔粗，是普通静脉导管的官腔粗，是普通静脉导管的2-32-3倍，容积为倍，容积为1.2-1.9ml/1.2-1.9ml/腔腔u需要肝素钠等抗凝剂封管需要肝素钠等抗凝剂封管u在初期血液透析患者中使用率高达在初期血液透析患者中使用率高达98%98%CRRTCRRT用用CVCCVC导管护理要点导管护理要点u导管出血导管出血u感染感染u血流不畅血流不畅/ /不稳不稳u深静脉血栓深静脉血栓u导管堵管导管堵管u脱管脱管导管出血导管出血u首次置管侵入性损伤局部组织首次置管侵入性损伤局部组织( (盲插、反复试穿、置管时过盲插、反复试穿、置管时过度皮肤所致度皮肤所致) ) u行全身肝素化抗凝时剂量偏大行全身肝素化抗凝时剂量偏大u部分患者凝血功能较差部分患者凝血功能较差u留置导管期间，日常活动过度、体位不当留置导管期间，日常活动过度、体位不当（活动幅度过大，颈静脉置管者不当拉拽）（活动幅度过大，颈静脉置管者不当拉拽）刘云华.王书会.循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26导管出血预防导管出血预防刘云华.王书会.循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26u置管不顺利者，采取置管不顺利者，采取床旁床旁 B B超引导超引导，避免反复穿刺损伤软，避免反复穿刺损伤软组织和血管壁组织和血管壁u个体化应用抗凝剂，个体化应用抗凝剂，依据患者体重、有无内外出血以及血依据患者体重、有无内外出血以及血化验情况，酌量使用低分子肝素钠或进行无肝素透析化验情况，酌量使用低分子肝素钠或进行无肝素透析u患者患者适度活动适度活动、避免过度折曲置管管路、避免过度折曲置管管路导管出血处理导管出血处理u严重出血者，使用凝血酶局部外敷，及时更换浸血敷料，严重出血者，使用凝血酶局部外敷，及时更换浸血敷料，无菌棉纱缠绕管道、靠皮肤拉紧，再盖以无菌敷料、用手按无菌棉纱缠绕管道、靠皮肤拉紧，再盖以无菌敷料、用手按压或放置沙袋压迫压或放置沙袋压迫 0.5-1h0.5-1hu血肿形成，局部适度按压，血肿形成，局部适度按压，24h24h局部冰敷，减少出血；局部冰敷，减少出血；24h24h后局部湿热敷，以利血肿消散后局部湿热敷，以利血肿消散导管出血处理导管出血处理必要时平卧拔管留置导管出血护理严格检查患者的导管固定、导管位置、导管出口的皮肤等局部血肿导管口出血压迫止血或冰袋冷敷减少抗凝剂治疗用量血液透析的CVC导管感染率最高u血管内导管相关感染时危重病人病情恶化与死亡死亡主血管内导管相关感染时危重病人病情恶化与死亡死亡主要原因之一要原因之一u外周静脉导管置管的感染率最低（外周静脉导管置管的感染率最低（1%1%）；经皮颈内静脉）；经皮颈内静脉或锁骨下静脉置管感染率为或锁骨下静脉置管感染率为3-5%3-5%u用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高，约为用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高，约为10%10%CRRTCRRT导管相关性感染导管相关性感染CRRTCRRT导管相关性感染导管相关性感染置管人员的操作技术医务人员不遵守严格的无医务人员不遵守严格的无菌制度，技术不熟练菌制度，技术不熟练研究表明：放置锁骨下静研究表明：放置锁骨下静脉置管脉置管5050根的医生导管根的医生导管脓毒血症的风险大于熟练脓毒血症的风险大于熟练医生的医生的2 2倍以上倍以上CRRTCRRT导管相关性感染预防导管相关性感染预防u频繁更换管路可能导致发生更多的感染频繁更换管路可能导致发生更多的感染u因管路凝血增加不必要的停机和更换管路因管路凝血增加不必要的停机和更换管路尽量保持系统的密闭性留置导管感染留置导管感染抗抗感感染染治治疗疗48 48 h h症症状状无法控制，考虑拔管无法控制，考虑拔管导管内抗菌素封管并导管内抗菌素封管并 静脉用抗菌素静脉用抗菌素3 3周周临时性深静脉留置导管感染临时性深静脉留置导管感染长期留置带涤纶套导管感染长期留置带涤纶套导管感染导管出口部位感染导管出口部位感染导管相关性菌血症导管相关性菌血症导管出口部位感染导管出口部位感染隧道感染隧道感染 导管相关性菌血症导管相关性菌血症查血常规、血培养查血常规、血培养 查血常规、血培养查血常规、血培养 定期消毒，更换敷料定期消毒，更换敷料 局部或口服抗生素局部或口服抗生素定期消毒，更换敷料定期消毒，更换敷料 局部或口服抗生素局部或口服抗生素拔管拔管导管内静滴抗菌素，同时用导管内静滴抗菌素，同时用抗菌素加入肝素溶液中封管抗菌素加入肝素溶液中封管静脉使用抗生素静脉使用抗生素感染治疗感染治疗48h48h不发热，不发热， 保留导管保留导管 更换部位置管更换部位置管CRRTCRRT导管相关性感染处理导管相关性感染处理CRRTCRRT导管血流不畅导管血流不畅u低血压低血压u血管条件血管条件: :患者自身动脉硬化患者自身动脉硬化( (高血压和糖尿病高血压和糖尿病) )u穿刺因素穿刺因素: :是否紧贴血管壁是否紧贴血管壁u深静脉穿刺部位选择深静脉穿刺部位选择u其他因素其他因素: :患者心情紧张、害怕疼痛或透析反应如发患者心情紧张、害怕疼痛或透析反应如发冷、寒战，导致血管收缩也影响血流量冷、寒战，导致血管收缩也影响血流量影响CRRT血流量的因素CRRTCRRT置管部位置管部位CRRTCRRT置管部位优劣置管部位优劣影响因素：置管位置长短置管位置长短血容量血容量设置设置体位体位处理方法：1.1.观察输入压力是否下降，若自动下降接继续观察输入压力是否下降，若自动下降接继续2.2.输入端连接三通开关，盐水冲洗压力下降后输入端连接三通开关，盐水冲洗压力下降后街继续街继续3.3.调整血液流速后使用压力下降接继续调整血液流速后使用压力下降接继续4.4.动、静脉管路与中心静脉管路反接动、静脉管路与中心静脉管路反接由于各种原因（导管贴壁、吸痰、导管扭曲、患者躁动等）导管引血不通畅CRRTCRRT导管血流不畅导管血流不畅颈内静脉：颈内静脉：总血流量的总血流量的10%10%推荐长度：推荐长度：12-15cm12-15cm（右）（右）15-20cm15-20cm（左）（左）锁骨下静脉：锁骨下静脉：总血流量的总血流量的5%5%推荐长度：推荐长度：12-20cm12-20cm（右）（右）120cm120cm（左）（左）股静脉：总血流量的股静脉：总血流量的5%5%推荐长度：推荐长度：20cm20cm（左）（左）上腔静脉上腔静脉血流：血流：-1800ml/min-1800ml/min尺寸：尺寸：12-20cm12-20cm下腔静脉下腔静脉血流：血流：-7300ml/min-7300ml/min尺寸：尺寸：18-32cm18-32cm首选骨静脉血首选骨静脉血- - 中国中国ICUICU血液净化指南血液净化指南尖端位置导管位置及长度CRRTCRRT导管血流不畅导管血流不畅有有Low access pressureLow access pressure低报低报警，或一时正常警，或一时正常（-92mmHg-92mmHg）一时一时不正常不正常（-218mmHg-218mmHg），），说明导管抽说明导管抽吸产生贴壁引起流量不足报警吸产生贴壁引起流量不足报警CRRTCRRT导管血流不畅处理导管血流不畅处理血流量不足时及时调整位置留置导管血液流量不畅护理变换体位或变换导管位置导管通畅，继续使用效果不佳，反复溶栓导管通畅，继续使用无效拔管尿激酶溶栓CRRTCRRT导管血流不畅处理导管血流不畅处理CRRTCRRT导管血栓导管血栓u中心静脉导管破坏了血管内膜完整性，刺激血管中心静脉导管破坏了血管内膜完整性，刺激血管内凝血物质向破损处及导管内部聚集，内凝血物质向破损处及导管内部聚集，形成血栓形成血栓u导管内残血量过多，残血中的纤维蛋白等成分容导管内残血量过多，残血中的纤维蛋白等成分容易附着管腔内部、管夹等不光滑部位，易附着管腔内部、管夹等不光滑部位，形成血栓形成血栓u透析前抽吸封管肝素液不通畅、或抽不动，透析前抽吸封管肝素液不通畅、或抽不动，导管导管动脉端或静脉端凝血堵塞动脉端或静脉端凝血堵塞CRRTCRRT导管血栓导管血栓透析期间导管经肝素封管透析期间导管经肝素封管24-48h24-48h后，再次使用前回抽后，再次使用前回抽常可见到条索状约常可见到条索状约0.5-1.0cm 0.5-1.0cm 的血栓，的血栓，发生率高达发生率高达80%80%CRRTCRRT导管血栓诊断导管血栓诊断u多普勒超声多普勒超声u顺行静脉造影顺行静脉造影CRRTCRRT导管血栓预防导管血栓预防常规测量腿围CRRTCRRT导管血栓预防导管血栓预防肢体被动运动CRRTCRRT导管血栓预防导管血栓预防有条件可用机械预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCSGCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPCIPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFPVFP）CRRTCRRT导管血栓处理导管血栓处理中国血液净化2014年8月第13卷第8期CRRTCRRT导管堵管导管堵管u透析时患者高凝状态透析时患者高凝状态; ; 首剂肝素化剂量偏低首剂肝素化剂量偏低u透析过程中血流缓慢、低血压、体外循环管路内有气泡透析过程中血流缓慢、低血压、体外循环管路内有气泡u 透析后封管液肝素含量低，封管液超期未换、肝素失效透析后封管液肝素含量低，封管液超期未换、肝素失效u 院外患者日常活动导致中心静脉置管管口院外患者日常活动导致中心静脉置管管口u动静脉端夹子松开、血液回流进入封管端，管道对血动静脉端夹子松开、血液回流进入封管端，管道对血管内膜的机械刺激、形成血栓、纤维蛋白鞘管内膜的机械刺激、形成血栓、纤维蛋白鞘刘云华.王书会.循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26CRRTCRRT导管堵管预防导管堵管预防肝素钠是目前应用最为广泛的封管液肝素相关骨质疏松症肝素相关骨质疏松症肝素至粥样硬化血管肝素至粥样硬化血管MPOMPO释放释放肝素致脂质代谢功能紊乱肝素致脂质代谢功能紊乱导致凝血功能障碍，出血风险增加导致凝血功能障碍，出血风险增加肝素相关血小板减少症（肝素相关血小板减少症（HITHIT）价格相对比较昂贵价格相对比较昂贵CRRTCRRT导管堵管预防导管堵管预防枸橼酸封管优于肝素钠封管导管更换频率溶栓比例住院时间CRRTCRRT导管堵管预防导管堵管预防枸橼酸封管优于肝素钠封管枸橼酸钠封管液枸橼酸钠封管液肝素钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响凝血功能影响无影响无影响APTT明显延长明显延长出血风险出血风险无影响无影响明显增加明显增加肝素相关性血小板减少肝素相关性血小板减少无影响无影响有有生物相容性生物相容性佳佳一般一般抗菌效能抗菌效能高高低低血栓发生几率血栓发生几率相当相当相当相当CRRTCRRT导管脱管导管脱管u活动不当活动不当u缝线脱落缝线脱落u重力滑脱重力滑脱CRRTCRRT导管脱管护理导管脱管护理u观察敷贴、缝线有无松动脱落观察敷贴、缝线有无松动脱落u缝扎固定缝扎固定u避免活动过度避免活动过度u穿脱衣服时动作要轻穿脱衣服时动作要轻u防止拉出导管防止拉出导管u必要时予约束必要时予约束总结总结CRRT需要专业的医护团队导管的防护，护士责任重大