弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation复习出凝血机制一、止血、凝血和纤溶机制一、止血、凝血和纤溶机制 （一）血管壁的作用（一）血管壁的作用1 . 血管的收缩（血管的收缩（TXA2、5-HT、内皮素、血管内皮素、血管 紧张素紧张素）。）。2. 血小板的激活（表达并释放血管性血友病因血小板的激活（表达并释放血管性血友病因 子子vWF，导致血小板在损伤部位黏附和聚集）。，导致血小板在损伤部位黏附和聚集）。3. 启动内、外源凝血（因子启动内、外源凝血（因子的激活和组织因子的激活和组织因子 TF的释放）。的释放）。4. 局部血黏度增高。局部血黏度增高。（二）血小板的作用（二）血小板的作用1. 形成血小板血栓形成血小板血栓(白色血栓白色血栓)，机械性修复受，机械性修复受 损血管。损血管。2. 通过花生四烯酸代谢形成血栓素通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2（TXA2） 等具有强烈收缩血管诱导血小板聚集的介质，等具有强烈收缩血管诱导血小板聚集的介质，3. 释放血小板第三因子（释放血小板第三因子（PF3）直接参与凝血反）直接参与凝血反 应。应。4. 活化血小板在前激肽释放酶及高分子量激肽活化血小板在前激肽释放酶及高分子量激肽 原存原存 在的条件下，直接激活在的条件下，直接激活F及及F。（三）凝血因子的作用（三）凝血因子的作用1.外源性凝血途径外源性凝血途径2.内源性凝血途径内源性凝血途径3.凝血的共同途径凝血的共同途径注意注意 12个凝血因子除个凝血因子除F、F、和、和 部分部分 F外，主要产生于肝脏。外，主要产生于肝脏。 F、F、F、F是维生素是维生素K依赖因子依赖因子 血友病（甲、乙、丙）三种分别缺少血友病（甲、乙、丙）三种分别缺少F、 F、F，均影响内源性凝血途径。，均影响内源性凝血途径。4 4、抗凝系统、抗凝系统 与凝血系统保持动态平衡与凝血系统保持动态平衡（1 1）抗凝系统的组成和作用）抗凝系统的组成和作用 抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT），总活性的），总活性的70%70%，主要灭活，主要灭活FxaFxa及凝血酶。及凝血酶。 蛋白蛋白C C系统系统 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 肝素肝素 与与ATAT相关，近年来多被低分子肝素取代。相关，近年来多被低分子肝素取代。（2 2）纤维蛋白溶解）纤维蛋白溶解 维持血液流动，修复损伤维持血液流动，修复损伤DICDIC DICDIC不是一种独立的疾病而是一个由多种病不是一种独立的疾病而是一个由多种病因引起的出血性病理过程，其特征是微循环因引起的出血性病理过程，其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床症状。症状。 国际血栓与止血学会的国际血栓与止血学会的DICDIC定义：定义：DICDIC是多种是多种原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。DICDIC的病理变化主要在微血管，并引起微血管的病理变化主要在微血管，并引起微血管病变，严重时可导致脏器功能障碍。病变，严重时可导致脏器功能障碍。定定 义义发生在许多疾病基础上发生在许多疾病基础上激活凝血系统激活凝血系统全身微血栓形成全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗凝血因子被大量消耗 继发纤溶亢进继发纤溶亢进出出 血血休休 克克栓栓 塞塞脏器功能不全脏器功能不全溶溶 血血临床表现临床表现病病 因因组织损伤组织损伤组织因子释放入血，激活外组织因子释放入血，激活外源性凝血途径源性凝血途径血管内皮损伤血管内皮损伤FXIIFXII激活，启动内源性激活，启动内源性凝血途径凝血途径血小板活化血小板活化多部位促进凝血反应多部位促进凝血反应纤溶酶激活纤溶酶激活致凝血致凝血- -纤溶进一步失调纤溶进一步失调( (一一) )感染感染是导致是导致DlCDlC的首要原因的首要原因细菌性感染：如细菌性感染：如G-G-：脑膜炎奈瑟菌，：脑膜炎奈瑟菌，流脑流脑 大肠埃希氏菌、变形杆菌，大肠埃希氏菌、变形杆菌，败血症；败血症； 病毒感染：病毒感染：HBVHBV，重症肝炎；，重症肝炎； 出血热病毒，流行性出血热；出血热病毒，流行性出血热；原虫感染：恶性疟原虫，脑型疟疾；原虫感染：恶性疟原虫，脑型疟疾； 螺旋体，钩端螺旋体病螺旋体，钩端螺旋体病。( (二二) )恶性肿瘤、白血病与恶性肿瘤、白血病与DICDIC癌组织或细胞破坏释放肿瘤源性癌组织或细胞破坏释放肿瘤源性因子因子, , 急性白血病急性白血病APLAPL，白血病细胞的颗粒中含大量促凝，白血病细胞的颗粒中含大量促凝因子因子, , 细胞破坏后可诱发细胞破坏后可诱发DICDIC。( (三三) )妊娠及病理性产科妊娠及病理性产科 感染性流产感染性流产 前置胎盘前置胎盘 羊水栓塞羊水栓塞 死胎滞留均可诱发死胎滞留均可诱发DICDIC 机理：大量组织因子进入母体机理：大量组织因子进入母体, , 激活外源性激活外源性 凝血途径凝血途径; ; 表现：阴道出血为主表现：阴道出血为主, ,且伴有休克且伴有休克( (四四) )创伤及外科手术创伤及外科手术大大面面积积烧烧伤伤、挤挤压压综综合合征征, ,某某些些胃胃、胰胰腺腺、肺肺、前列腺手术前列腺手术, ,门脉高压手术之后门脉高压手术之后机机理理：大大量量组组织织因因子子进进入入血血循循环环启启动动外外源源性性凝凝血途径血途径。( (五五) )大量血细胞破坏大量血细胞破坏溶血：红细胞破坏溶血：红细胞破坏, ,释放磷脂及内含的释放磷脂及内含的ADPADP机理：磷脂及机理：磷脂及ADPADP为凝血提供条件为凝血提供条件 引起血小板聚集引起血小板聚集1 1. .凝血激活：高凝状态凝血激活：高凝状态 广泛性微血栓形成；广泛性微血栓形成；2.2.凝血因子消耗：凝血机制异常；凝血因子消耗：凝血机制异常； 纤溶激活纤溶激活: :纤维蛋白溶解；纤维蛋白溶解；3.3.微循环障碍：脏器功能损伤；休克。微循环障碍：脏器功能损伤；休克。 发病机理发病机理促进因素促进因素单核单核- -巨噬细胞系统受抑制巨噬细胞系统受抑制纤溶系统活性降低纤溶系统活性降低高凝状态高凝状态其他因素：其他因素：缺氧缺氧酸中毒酸中毒脱水脱水休克休克临临 床床 表表 现现 感染、缺氧、酸中毒等感染、缺氧、酸中毒等外伤、手术、产科意外等外伤、手术、产科意外等组织因子组织因子血管损伤、血小板激活血管损伤、血小板激活内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径细胞因细胞因子释放子释放凝血机制激活凝血机制激活 凝血酶生成凝血酶生成血小板及凝血小板及凝血因子消耗血因子消耗凝血因子抑制物消耗凝血因子抑制物消耗纤维蛋白生成纤维蛋白生成血小板活化血小板活化微血管内血栓微血管内血栓纤溶酶生成纤溶酶生成血小板减少及血小板减少及凝血因子缺乏凝血因子缺乏继发纤溶继发纤溶出出 血血器官微血管内缺血器官微血管内缺血微血管病性溶血微血管病性溶血多发性出血倾向多发性出血倾向84-95%84-95%，自发、多发出血，如皮肤、黏膜，自发、多发出血，如皮肤、黏膜，内脏出血，严重可颅内出血内脏出血，严重可颅内出血休克或微循环衰竭休克或微循环衰竭发生率发生率30-80%30-80%，一过或持续血压下降；，一过或持续血压下降；原因不明的顽固性低血压或休克；原因不明的顽固性低血压或休克；早期即有肾、脑、肺功能不全，如肢冷、早期即有肾、脑、肺功能不全，如肢冷、少尿、神志改变及发绀、呼吸困难等少尿、神志改变及发绀、呼吸困难等多发微血管栓塞的症状、体征多发微血管栓塞的症状、体征肺、肾、脑、肝等多脏器损伤；肺、肾、脑、肝等多脏器损伤；急性肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿；急性肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿；急性肺功能不全：呼吸困难、紫绀、咯血等；急性肺功能不全：呼吸困难、紫绀、咯血等；微血管病性溶血微血管病性溶血约约25%25%，进行性贫血，进行性贫血贫血程度与出血不一致贫血程度与出血不一致有皮肤、巩膜黄染有皮肤、巩膜黄染实实 验验 检检 查查外源凝血内源凝血XIIPKE-KXIHMWKIXPLVIIIVII共同途径共同途径PLXV凝 血 酶 原纤 维 蛋 白 原纤纤 维维 蛋蛋 白白部分凝 血 活酶时 间APTT凝 血 酶 原时间PT凝 血 酶 时间TT蝰蛇毒时间凝 血 时 间CT凝 血 酶 原 消 耗 时间PCT PLT PLT 下下 降降 PT PT 增增 加加 APTT APTT 增增 加加 FDP FDP 增增 加加 FIB FIB 下下 降降 AT III AT III 下下 降降 Protein C Protein C 下下 降降 检检 查查 结结 果果实验：确诊实验：确诊DICDIC的关键的关键结合临床情况来考虑结合临床情况来考虑必要的动态观察必要的动态观察诊断标准诊断标准临床表现：临床表现：存在易引起存在易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病有下列两项以上临床表现：有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状和体征：如皮肤、多发性微血管栓塞的症状和体征：如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全抗凝治疗有效抗凝治疗有效Overt-DIC评分系统Taylor et al, 2001 (1)是否有引起DIC的基础疾病评分停止否是Date dHour hr血小板血小板计数数 (100x109/L: 0; 100x109/L: 1; 50x109/L: 2)A可溶性可溶性纤维蛋白和蛋白和D-D二聚体二聚体(Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)BPT延延长(6s: 2)C纤维蛋白原蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC;5:non-overt DIC?)A+B+C+D分分 期期初发高凝期初发高凝期 血栓，微循环障碍，指端发绀，大理石样血栓，微循环障碍，指端发绀，大理石样花纹，出血倾向不明显花纹，出血倾向不明显消耗低凝期消耗低凝期 微循环衰竭，多发自发出血微循环衰竭，多发自发出血继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期 微血栓溶解，微血栓溶解，FDPFDP抗凝加重出血，脏器衰竭抗凝加重出血，脏器衰竭高凝期高凝期 凝血酶形成过多凝血酶形成过多检测指标：全血凝固时间检测指标：全血凝固时间 DICDIC早期早期3min3min 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间( (凝血酶原时间，凝血酶原时间，PT) PT) DIC DIC早期比正常对照缩短三秒有意义早期比正常对照缩短三秒有意义 低凝期低凝期 广泛微血栓形成广泛微血栓形成凝血因子及血小板大量消耗凝血因子及血小板大量消耗有出血倾向有出血倾向纤溶亢进期纤溶亢进期 纤维蛋白原的含量减少；纤维蛋白原的含量减少； FDPFDP增多；增多； 凝血亢进致纤维蛋白单体增多凝血亢进致纤维蛋白单体增多鉴鉴 别别 诊诊 断断 严严 重重 肝肝 病病 出出 血血机理机理 凝血因子（除凝血因子（除Ca+Ca+及及TFTF外）外） 在肝脏合成在肝脏合成 多种抗凝因子、纤溶酶原及抑制剂肝脏产生、灭活。多种抗凝因子、纤溶酶原及抑制剂肝脏产生、灭活。临床表现临床表现 皮肤黏膜出血，严重者呕血、黑便皮肤黏膜出血，严重者呕血、黑便检查检查 血小板血小板 凝血、抗凝、纤溶异常凝血、抗凝、纤溶异常治疗治疗 治疗肝病治疗肝病 止血治疗：维生素止血治疗：维生素K1K1 补充凝血因子补充凝血因子 其它治疗：纤溶亢进行纤溶抑制治疗其它治疗：纤溶亢进行纤溶抑制治疗 肝素样物质过多，鱼精蛋白肝素样物质过多，鱼精蛋白DIC与重症肝炎的鉴别与重症肝炎的鉴别T T P微血管内弥漫性血栓阻塞引起的少见综合征。微血管内弥漫性血栓阻塞引起的少见综合征。临床五联征临床五联征 溶贫、血小板减少、神经系统症状、溶贫、血小板减少、神经系统症状、 发热和肾损害发热和肾损害实验检查实验检查 血小板减少，网织红细胞增加，血小板减少，网织红细胞增加， 病理示血小板血栓病理示血小板血栓 治疗治疗 血浆置换血浆置换DIC与与TTP的鉴别的鉴别原原 发发 性性 纤纤 溶溶存在易引起纤溶的基础疾病存在易引起纤溶的基础疾病首先激活纤溶系统，临床无血栓的首先激活纤溶系统，临床无血栓的 表现，以皮肤表现，以皮肤黏膜出血或穿刺部位、手术后渗血为主要表现黏膜出血或穿刺部位、手术后渗血为主要表现实验室检查：血纤维蛋白原减低实验室检查：血纤维蛋白原减低 FDPFDP升高、优球蛋白溶解时间缩短升高、优球蛋白溶解时间缩短 血浆纤溶酶原减低、纤溶酶活性增高血浆纤溶酶原减低、纤溶酶活性增高 纤维蛋白碎片纤维蛋白碎片D-D-二聚体增加二聚体增加 PLTPLT正常正常治治 疗疗 一、治疗原发病、消除病因一、治疗原发病、消除病因积极治疗原发病、控制感染积极治疗原发病、控制感染纠正低血压、组织灌注、酸中毒和缺氧纠正低血压、组织灌注、酸中毒和缺氧产科及外科及时手术产科及外科及时手术二、抗凝治疗二、抗凝治疗1.1.肝素治疗：高凝期可应用，但以下慎用肝素治疗：高凝期可应用，但以下慎用1）手术后或损伤创面未经良好止血2）近期有结核病大咳血、活动性消化性溃疡大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进三、补充血小板及凝血因子三、补充血小板及凝血因子1.新鲜全血：不用新鲜全血：不用1天以上的库存血天以上的库存血2.新鲜血浆新鲜血浆3.血小板：血小板：2万以上万以上4.纤维蛋白原：纤维蛋白原： 250mg可提升血可提升血Fib 10mg/dL，使其，使其升至升至1.0-1.5g/L(正常值正常值2.0-4.0)。5.1U/kgPCC相当于相当于1cc/kg新鲜血浆，可提升新鲜血浆，可提升1%凝血凝血酶原活动度（酶原活动度（APTT比正常延长比正常延长1/3）新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆四、抗纤溶治疗四、抗纤溶治疗高凝期禁用且一般与肝素合用。高凝期禁用且一般与肝素合用。适应症：适应症：DICDIC基础病因及诱因已去除或控制基础病因及诱因已去除或控制 有明显纤溶亢进的临床及实验室证据有明显纤溶亢进的临床及实验室证据 DICDIC晚期，纤溶为出血的主要原因晚期，纤溶为出血的主要原因 优球蛋白溶解小于优球蛋白溶解小于7070分（正常分（正常120120分）分）药物：药物：6 6氨基己酸氨基己酸 6-10g/d6-10g/d 止血环酸，止血芳酸止血环酸，止血芳酸 抑肽酶抑肽酶五、溶栓疗法五、溶栓疗法六、其它治疗：六、其它治疗：激素激素患者，男，患者，男，12岁。水痘后岁。水痘后2周发生脑出周发生脑出血，皮肤瘀斑，鼻出血，口腔出血，血，皮肤瘀斑，鼻出血，口腔出血，肺出血与上消化道出血。肺出血与上消化道出血。血小板计数血小板计数50109/L 。APTT64s，PT30s，TT32s，纤维蛋白原，纤维蛋白原1 . 2g/L 。3P阳性。阳性。D-二聚体强阳性。二聚体强阳性。外源性凝血途径外源性凝血途径 组织损伤组织损伤IIIIII（组织因子）（组织因子）VIIVIICaCa2+2+ X Xa X XaPTPT内源性凝血途径内源性凝血途径XII XIIa 胶原胶原异物异物XIXIaIX IXaVIII VIIIaIXa/VIIIaX XaAPTT共同途径共同途径Xa+VaVCa、PF3凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白XIII XIIIaTT纤维蛋白原纤维蛋白原FIBFIBFDPFDP、X X、Y Y、D D、E E等等纤溶酶纤溶酶纤纤 维维 蛋蛋 白白 溶溶 解解 示示 意意 图图凝血酶 FXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶D-D聚体等aP极性片段多聚体