复杂动脉瘤的手术治疗复杂动脉瘤的手术治疗1complex aneurysmgiant sizedifficult access locationintraluminal thrombuscalcification of the aneurysmal wallabsence of colateral circulationprevious treatment Hanel RA, Spetzler RF. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2008;62(6, Suppl 3):12891297.2additional featurescomplex configurationembedding surrounding tissuesblister-like aneurysmbranch arising from aneurysmsbroad neck and fusiform aneurysm Andaluz N, Zuccarello M. Treatment Strategies for Complex Intracranial Aneurysms: Review of a 12-Year Experience at the University of Cincinnati. Skull Base. 2011 July; 21(4): 233242.3复杂动脉瘤复杂动脉瘤(1)巨大巨大动脉瘤。脉瘤。(2)部位深在部位深在难于暴露，或周于暴露，或周围有重要神有重要神经、血管、血管结构的构的动脉瘤，脉瘤，如如颈内内动脉的岩骨段、海脉的岩骨段、海绵窦段和床突旁段和床突旁动脉瘤以及后循脉瘤以及后循环动脉脉瘤。瘤。(3)动脉瘤的构型复脉瘤的构型复杂，如，如宽颈动脉瘤，梭形、半梭形脉瘤，梭形、半梭形动脉瘤，巨脉瘤，巨长形形动脉瘤，脉瘤，夹层动脉瘤，缺乏脉瘤，缺乏动脉瘤壁的泡状脉瘤壁的泡状动脉瘤或外脉瘤或外伤性性假性假性动脉瘤，瘤壁、瘤脉瘤，瘤壁、瘤颈粥粥样硬化或硬化或钙化的化的动脉瘤，血栓性脉瘤，血栓性动脉脉瘤，瘤，载瘤瘤动脉囊性脉囊性扩张致使重要穿通支血管或致使重要穿通支血管或远端分支起于端分支起于动脉脉瘤壁的瘤壁的动脉瘤，以及脉瘤，以及经手手术或介入治或介入治疗失失败的的动脉瘤。脉瘤。(4)一次需要同一次需要同时处理多个病理多个病变的多的多发动脉瘤脉瘤 许百男百男 颅内复内复杂动脉瘤的个性化手脉瘤的个性化手术治治疗 中中华神神经外科外科杂志，志，2009,25：98-994复杂动脉瘤处理的必要性复杂动脉瘤处理的必要性巨大巨大动脉瘤年破裂率：前循脉瘤年破裂率：前循环5% 后循后循环8-10% 5年生存率年生存率20% Hanel RA, Spetzler RF. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2008;62(6, Suppl 3):12891297.栓子脱落栓子脱落压迫周迫周围重要神重要神经、血管等、血管等 5复杂动脉瘤的术前准备工作复杂动脉瘤的术前准备工作影像学影像学检查 CT:蛛血范围、血肿部位及血肿量、脑梗位置及动脉瘤壁有无钙化 MRI:瘤腔内血栓形成情况、动脉瘤的大小及占位效应 CTA:动脉瘤与周围骨性结构的相对关系 DSA:明确诊断，并提供血流动力学的信息 3D-DSA:判断动脉瘤与载瘤动脉和分支血管的相对位置关系。6复杂动脉瘤的术前准备工作复杂动脉瘤的术前准备工作可能需要可能需要牺牲牲载瘤瘤动脉瘤脉瘤时 球囊球囊闭塞塞试验（BTO） Allcock试验 Matas试验及及Matas训练7复杂动脉瘤的手术入路复杂动脉瘤的手术入路翼点入路：翼点入路：大部分前循环动脉瘤纵裂入路：裂入路：胼周、胼缘动脉瘤眶眶颧颞-翼点入路：翼点入路：基底动脉顶端动脉瘤一半一半-一半入路：一半入路：大脑后动脉瘤、小脑上动脉瘤乙状乙状窦前入路：前入路：基底动脉干动脉瘤及椎基底动脉交界处动脉瘤远外外侧入路：入路：椎动脉、小脑后下动脉瘤等8复杂动脉瘤的特殊处理方法复杂动脉瘤的特殊处理方法临时阻断血供阻断血供重塑形重塑形多枚多枚动脉瘤脉瘤夹组合合夹闭Bypass9复杂动脉瘤的特殊处理方法复杂动脉瘤的特殊处理方法临时阻断阻断 预防和控制防和控制动脉瘤的出血脉瘤的出血 降低降低动脉瘤内脉瘤内压力，利于力，利于动脉瘤的分离和脉瘤的分离和夹闭 特殊部位的特殊部位的动脉瘤需脉瘤需磨除前床突才能增加放置才能增加放置临时动脉瘤脉瘤夹的空的空间建建议：临时阻断在阻断在电生理生理监测下下进行，原行，原则上不超上不超过15分分钟10复杂动脉瘤的特殊处理方法复杂动脉瘤的特殊处理方法瘤瘤颈重塑形重塑形 阻断抽吸阻断抽吸(宽颈动脉瘤、血栓性脉瘤、血栓性动脉瘤脉瘤) 瘤瘤颈电灼灼(宽颈动脉瘤脉瘤) 跨血管跨血管夹闭(宽颈动脉瘤和梭形脉瘤和梭形动脉瘤脉瘤) 瘤体包瘤体包绕(血泡血泡样动脉瘤脉瘤) 瘤瘤颈保留保留(瘤瘤颈有有动脉脉发出出) 切开瘤壁后切除内膜（瘤切开瘤壁后切除内膜（瘤颈有有钙化斑）化斑）11宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤瘤颈电灼瘤颈电灼阻断抽吸阻断抽吸组合夹闭组合夹闭12宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤组合合夹闭13梭形动脉瘤梭形动脉瘤跨血管夹闭跨血管夹闭14血栓性动脉瘤或瘤壁钙化明显血栓性动脉瘤或瘤壁钙化明显血栓性血栓性动脉瘤或瘤壁硬化或脉瘤或瘤壁硬化或钙化明化明显的的动脉瘤，脉瘤，应切开取栓或切开取栓或进行内膜切除，行内膜切除，然后再然后再对动脉瘤脉瘤进行行 夹闭和血管重建。和血管重建。15血栓性动脉瘤血栓性动脉瘤16血泡样动脉瘤血泡样动脉瘤瘤颈包裹瘤颈包裹17动脉瘤瘤颈有动脉发出动脉瘤瘤颈有动脉发出牵拉重塑牵拉重塑瘤颈保留瘤颈保留18复杂动脉瘤病例一复杂动脉瘤病例一巨大巨大颈内内动脉血栓性脉血栓性动脉瘤脉瘤 女性，女性，49岁，视物模糊物模糊1年余，年余，头晕2天；天；拟“鞍区占位鞍区占位”收治入院。收治入院。查体：体：左眼左眼仅光感、右眼可数指，右光感、右眼可数指，右颞视野缺野缺损，左瞳孔直径，左瞳孔直径4mm，光反，光反迟钝，右瞳，右瞳孔直径孔直径3mm，光反灵敏。，光反灵敏。1920212223复杂动脉瘤复杂动脉瘤巨大颈内动脉巨大颈内动脉血栓性动脉瘤血栓性动脉瘤 手术视频手术视频24复杂动脉瘤病例二复杂动脉瘤病例二低位型后交通低位型后交通动脉瘤脉瘤+脉脉络膜前膜前动脉瘤脉瘤（后交通（后交通动脉由瘤脉由瘤颈发出）出） 女性，女性，58岁，突，突发头痛痛头昏伴呕吐昏伴呕吐8小小时，Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性。抵抗阳性。25后交通动脉瘤脉络膜前动脉瘤前床突后交通动脉26低位型后交通动脉瘤低位型后交通动脉瘤+脉络膜前动脉瘤脉络膜前动脉瘤（后交通动脉由瘤颈发出）（后交通动脉由瘤颈发出）手术视频手术视频27低位型后交通动脉瘤低位型后交通动脉瘤+脉络膜前动脉瘤脉络膜前动脉瘤（后交通动脉由瘤颈发出）（后交通动脉由瘤颈发出）28复杂动脉瘤病例三复杂动脉瘤病例三巨大巨大颈内内-后交通后交通动脉瘤脉瘤女性，女性，58岁，反复意，反复意识不清、牙关不清、牙关紧闭发作作4天。天。Hunt-Hess II级，左，左侧瞳孔直瞳孔直径径5mm，光反消失，左眼，光反消失，左眼仅存光感。存光感。29巨大颈内巨大颈内-后交通动脉瘤后交通动脉瘤30巨大颈内巨大颈内-后交通动脉瘤后交通动脉瘤31复杂动脉瘤病例四复杂动脉瘤病例四颈内内动脉床突段脉床突段动脉瘤脉瘤女性，女性，67岁，突，突发晕厥厥6小小时。Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性。抵抗阳性。32颈内动脉床突段动脉瘤颈内动脉床突段动脉瘤33颈内动脉床突段动脉瘤颈内动脉床突段动脉瘤3435复杂动脉瘤病例五复杂动脉瘤病例五大大脑中中动脉分叉部脉分叉部宽颈动脉瘤脉瘤 女性，女性，63岁，突，突发头痛伴意痛伴意识不清不清1天。入院天。入院查体：体：Hunt-Hess II级，颈抵抗抵抗阳性，双上肢肌力阳性，双上肢肌力IV级，双下肢肌力，双下肢肌力II+级。36大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤3738大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤39复杂动脉瘤病例六复杂动脉瘤病例六前交通前交通动脉复合脉复合动脉瘤脉瘤患者女性，患者女性，49岁。头晕1周余，周余，头痛痛3天。天。入院入院查体：体：Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性。抵抗阳性。40前交通动脉复合动脉瘤前交通动脉复合动脉瘤41前交通动脉复合动脉瘤前交通动脉复合动脉瘤42复杂动脉瘤病例七复杂动脉瘤病例七胼周胼周动脉瘤脉瘤 女性，女性，63岁，头痛痛10余年，加重余年，加重1月。月。4344胼周动脉瘤胼周动脉瘤手术视频手术视频45胼周动脉瘤胼周动脉瘤46复杂动脉瘤病例八复杂动脉瘤病例八大大脑后后动脉血栓性脉血栓性动脉瘤脉瘤男性，男性，71岁。突。突发头痛伴昏迷痛伴昏迷3天。入院天。入院查体：体：Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性抵抗阳性47大脑后动脉血栓性动脉瘤大脑后动脉血栓性动脉瘤48大脑后动脉血栓性动脉瘤大脑后动脉血栓性动脉瘤4950复杂动脉瘤的外科治疗体会复杂动脉瘤的外科治疗体会巨大巨大动脉瘤脉瘤瘤瘤颈重塑形重塑形解剖暴露困解剖暴露困难的的动脉瘤脉瘤手手术入路入路设计、磨除、磨除前床突等前床突等血栓性血栓性动脉瘤及瘤脉瘤及瘤颈钙化的化的动脉瘤脉瘤切开取栓、切开取栓、切除内膜切除内膜有重要穿支有重要穿支动脉由瘤脉由瘤颈或瘤体或瘤体发出的出的动脉瘤脉瘤组合合夹闭、瘤、瘤颈重塑形重塑形介入治介入治疗失失败的的动脉瘤脉瘤瘤瘤颈重塑形重塑形多多发动脉瘤脉瘤51复杂动脉瘤手术注意事项复杂动脉瘤手术注意事项尽可能增加手尽可能增加手术操作空操作空间 尽量尽量释放放脑脊液、脊液、术前腰大池置管引流、前腰大池置管引流、脑室外引流、磨除室外引流、磨除前床突等前床突等挑挑选合适的合适的动脉瘤脉瘤夹（型号（型号齐全）全）磨除前床突磨除前床突时防止磨防止磨钻误伤周周围组织、避免、避免热传导损伤床突下及海床突下及海绵窦段段动脉瘤需提前暴露脉瘤需提前暴露颈动脉或脉或预留留动脉鞘，脉鞘，术中行球囊封堵中行球囊封堵术中血管的保中血管的保护（术中中CTA、DSA的的应用；用；术中多普勒超声的中多普勒超声的应用；神用；神经电生理的生理的应用；用；荧光光显微微镜的的应用等）用等）5253