v西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院v - -李侠李侠血液透析中抗凝剂选用血液透析中抗凝剂选用8/1/2024 为什么要抗凝？为什么要抗凝？ 在血液透析中，患者的血液必须经过内瘘针（中心静脉导管）、血液回路，透析器等材料。当血液接触这类材料的表面时，可引法凝血过程，致透析器或血液回路部分闭塞或效能降低，甚至无法透析。当血液流量降低、血球压积偏高、高超滤，以及透析过程中输血或血制品时，更易发生。透析器材相容性的优劣也是重要的影响因素。因此在血液透析过程中，常常需要应用抗凝技术和抗凝剂。抗凝的影响抗凝的影响v有效的抗凝v无效的抗凝有效的抗凝有效的抗凝1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命无效的抗凝无效的抗凝1 超滤率下降2 滤器凝血抗凝的目的抗凝的目的 1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4 影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合理想的抗凝目标理想的抗凝目标 1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液透析中血液、血液制品血液制品或脂肪制剂或脂肪制剂的输注的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）液振荡）理想抗凝剂的特点理想抗凝剂的特点v 用量小，维持体外循环有效时间长v 不影响血滤器膜的生物相容性v 抗血栓作用强v 出血危险小v 药物作用时间短，且局限于滤器内v 监测简便易行，适合床边使用v 长期使用无全身副作用v 可有相应的拮抗药目前常用的抗凝方法目前常用的抗凝方法v 普通肝素抗凝法v 低分子肝素抗凝法v 无肝素透析v 其他抗凝方法 肝素的抗凝原理肝素的抗凝原理v肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，从而使血液不发生凝固。v肝素的半衰期为378分钟，但个体差异 较大，3-4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。低分子抗凝低分子抗凝v低分子肝素是肝素的有效片段，由SH酸解/分级分离而得v半衰期4-5Hv机理：抑制Xa,XIIa和血管舒缓素，促进纤溶，降低血粘度v常用制剂：低分子肝素钠（钙）、速碧林、齐征普通肝素的缺点普通肝素的缺点 低分子肝素的优点低分子肝素的优点n易引起出血并发症n相对生物半衰期短n可引起骨质疏松：抑制骨形成n促进骨吸收。n影响脂质代谢n干扰血小板功能n不易引起出血并发症n相对生物半衰期长n引起骨质疏松的副作用较小n具有良性降脂作用n细胞保护作用n对血小板影响小无肝素透析无肝素透析v应用指征：1.活动性出血，有高危出倾向的患者。2.应用肝素有禁忌征者。v透前准备1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。2.内瘘穿刺，透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500ml生理盐水+ 肝素2500u）并循环15min-30min。3.选择生物相容性好的合成膜。4.专人观察和护理。其它抗凝方法其它抗凝方法v枸橼酸钠抗凝法v前列环素抗凝法v甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用v戊糖单体枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝v原理 枸橼酸与钙离子的合成络合物，使血Ca2+下降，当血钙下降30%即有明显的抗凝血作用v适应症1 高危出血患者、术后三天内、 活动性出血者2 有高度凝血障碍者3 对肝素过敏者枸橼酸抗凝的优缺点枸橼酸抗凝的优缺点v优点1 抗凝可靠，不需要高血流量2 枸橼酸半衰期短，代谢物对人体无害3 凝血发生率及出血发生率均低v缺点1 方法繁杂，需反复测血钙及ACT2 可发生高钠、低钙及碱中毒小结小结v抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。v针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。v肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。v应重视抗凝带来的副作用。8/1/2024