流行病学流行病学Epidemiology第十六章第十六章 循证医学循证医学Evidence-based Evidence-based medicinemedicine流行病学流行病学Epidemiology学习目标学习目标【掌握掌握】EBM的概念、的概念、 EBM实践基本践基本步步骤【熟悉熟悉】防治、病因研究中防治、病因研究中证据的分据的分级3概概述述EBM实践的步骤与方法实践的步骤与方法系统综述系统综述4 医学医学实践模式：践模式：经验61.1.循证医学的产生循证医学的产生一、概述一、概述7放血放血疗法法8George Washington (1732-1799)91816年，年，Alexander Hamilton336名患病士兵名患病士兵放血组放血组(112名名)：35名死亡名死亡非放血组非放血组(224名名)：6名死亡名死亡病死率病死率35/112=31.3%35/112=31.3%6/224=2.7%6/224=2.7% 医学医学实践模式：践模式：经验 基基础研究与研究与动物物实验 随机随机对照照试验：1948101.1.循证医学的产生循证医学的产生延迟有效干预措施使用的典型实例延迟有效干预措施使用的典型实例11时间时间RCT数数 病人数病人数无效的概率无效的概率教科书教科书7070年代年代 6 6 2540 25401%1%无推荐无推荐/ /试用试用8080年代中年代中1212 6125 612511无推荐无推荐/ /试用试用8080年代末年代末15152105921059 1/100001/10000偶偶有推荐有推荐9090年代年代19194815448154 1/1000001/100000仍无推荐仍无推荐链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞: : 延迟使用延迟使用20302030年年Archie Cochrane：整个医学界忽：整个医学界忽视了了临床研究成果的床研究成果的总结和和应用用，医学界，医学界应着手系着手系统总结和和传播播RCT的的证据，并将据，并将这些些证据用于指据用于指导医学医学实践。践。12Archie Cochrane（1909-1988）Archie Cochrane：应根据特定病种根据特定病种/ 疗法，将所有相关的法，将所有相关的RCT 联合起来合起来进行行综合分析合分析，并随着新的，并随着新的临床床试验的出的出现不不断更新，断更新， 以便得出更以便得出更为可靠的可靠的结论，首，首先提出了先提出了系系统评价价的思想。的思想。13Archie Cochrane（1909-1988）19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 产科使用的科使用的226种方法，种方法，经临床床试验证明：明：20% 有益的，即有益的，即疗效大于副作用效大于副作用30% 有害或有害或疗效可疑效可疑50% 缺乏高缺乏高质量的研究量的研究证据据Iain Chalmers皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 1972年，第一篇有关年，第一篇有关该疗法的法的RCT发表表 此后此后10余年，先后有余年，先后有7篇有关篇有关该疗法的法的RCT发表，但表，但结果不一致，果不一致，仅2篇篇显示示有效。有效。15161 1RRRR利于试验组利于试验组利于对照组利于对照组尚不能说明试验组尚不能说明试验组优于对照组优于对照组试验组优于对照组试验组优于对照组结局：结局：病死率病死率结论：皮皮质类固醇短程固醇短程疗法可有效降低法可有效降低新生儿死于早新生儿死于早产并并发症的危症的危险成效：成效：在欧美得到推广使早在欧美得到推广使早产儿死亡率儿死亡率下降下降305017The Cochrane Collaboration1992年，年，Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine:医生必医生必须不断地不断地直接从直接从科学研究科学研究中学中学习新知新知识，必，必须首首先掌握先掌握检索、索、阅读、理解和、理解和应用科研用科研报告的能力。告的能力。18 1992年，牛津大学成立年，牛津大学成立Cochrane中心，中心，并于并于1993年召开第一届年会，成立年召开第一届年会，成立Cochrane协作网作网(The Cochrane Collaboration)19Iain Chalmers212.2.经典经典EBMEBM循证临床实践循证临床实践“慎重、准确和明智地慎重、准确和明智地应用当前所能用当前所能获得得的的最佳的研究最佳的研究证据据，同，同时结合合临床医生床医生的个人的个人专业技能和多年的技能和多年的临床床经验，考，考虑患者的患者的权利、价利、价值和期望和期望，将三者完，将三者完美地美地结合以制定出患者的治合以制定出患者的治疗措施。措施。” David Sackett, 1996Muir Gray：遵循遵循现有最好的有最好的证据制据制订关关于一于一组病人、一个医院、一个社区或一病人、一个医院、一个社区或一个国家的医个国家的医疗卫生服生服务管理模式、公共管理模式、公共卫生措施和医生措施和医疗卫生政策的学生政策的学问。223.3.循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策(evidence-based (evidence-based decision making in health care)decision making in health care)Muir Gray是遵循是遵循现有最好有最好的的证据据进行行医学医学实践践的学的学问，包括，包括针对个体病人循个体病人循证临床床实践和践和针对群体的宏群体的宏观医医疗卫生决策。生决策。234.4.广义的广义的EBMEBM24现有可用的现有可用的资源资源资源分配的资源分配的价值取向价值取向医学决策的三要素医学决策的三要素现有最好的现有最好的证据证据预防性乳腺切除防性乳腺切除术预防乳腺癌防乳腺癌25Angelina Jolie二、二、EBM实践的步践的步骤1.1.确定确定拟弄清的弄清的问题2.2.全面全面查找找证据据3.3.严格的格的评价价证据据4.4.得出得出结论，用于决策，用于决策5.5.后效后效评价，与价，与时俱俱进261.1.确定拟弄清的问题确定拟弄清的问题背景背景问题一般知一般知识问题词根根+动词+疾病或疾病的某方面疾病或疾病的某方面何何时发病？病？是否有家族史？是否有家族史？ 治治疗药物有哪些？物有哪些？27前景前景问题涉及疾病的涉及疾病的转归、与、与临床决策有关的床决策有关的问题 通常包括通常包括4个基本成分：个基本成分：PICO P：patients I/C：intervention/comparison O：outcomes用抗凝用抗凝剂与不用抗凝与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性相比能降低急性缺血性脑卒中患者的卒中患者的远期死亡或残疾的期死亡或残疾的风险吗？化化疗能否提高癌症病人生存率？能否提高癌症病人生存率？28按研究方法按研究方法按研究类型按研究类型按用户需要按用户需要按获得渠道按获得渠道原始研究原始研究病因研究病因研究供临床医生供临床医生使用使用公开发表的公开发表的二次研究二次研究诊断研究诊断研究供卫生管理供卫生管理者使用者使用灰色文献灰色文献预防研究预防研究在研证据在研证据治疗研究治疗研究网上信息网上信息预后研究预后研究29（1 1）证据的分类）证据的分类2.2.全面查找证据全面查找证据（2 2）证据的分级）证据的分级证据级别证据级别证据水平证据水平研究类型研究类型: :防治、病因防治、病因a a同质性同质性RCTRCT的系统评价的系统评价b b高质量的单个高质量的单个RCTRCTc c全或无病例系列全或无病例系列a a同质性队列研究的同质性队列研究的SRSRb b单个队列研究单个队列研究c c结局性研究结局性研究a a同质性病例对照研究的同质性病例对照研究的SRSRb b单个病例对照研究单个病例对照研究病例系列报告病例系列报告专家意见专家意见/ /基础研究基础研究30（3 3）文献的检索）文献的检索 检索方法：索方法：计算机算机+手工手工 数据数据库：Medline、Embase等等 检索索词与与检索策略：索策略：查全、全、查准准31 检索索词与与检索策略索策略方法：方法：列出与列出与问题有关的有关的词汇进行行组合合问题：长期服用期服用阿司匹林阿司匹林能否降低能否降低高血高血压患患者者发生生心心脑血管事件血管事件的的风险 P：高血高血压 I：阿司匹林阿司匹林 O：心心脑血管事件血管事件 S：RCT/系系统评价价/Meta分析分析32/ /乙酰水杨酸乙酰水杨酸/ /抗凝剂抗凝剂/ /卒中卒中/ /心肌梗死心肌梗死/ /缺血性心脏病缺血性心脏病 检索索词与与检索策略索策略表示相同要素的表示相同要素的词汇间用用OR连接，不同要接，不同要素的素的词汇间用用AND连接接高血高血压 AND (阿司匹林阿司匹林OR乙乙酰水水杨酸酸OR抗抗凝凝剂OR) AND (心心脑血管事件血管事件OR卒中卒中OR) AND (RCT OR 系系统评价价OR Meta 分析分析)可能与阿司匹林治可能与阿司匹林治疗高血高血压有关的有关的RCT或系或系统评价价333.3.严格评价证据严格评价证据真真实性性随机随机对照照试验质量量评价价标准：准：随机分随机分组方法是否正确；方法是否正确；是否正确做到了分配方案的是否正确做到了分配方案的隐藏；藏；是否采用了盲法；是否采用了盲法；失失访/退出比例退出比例是否采用了是否采用了ITT(intention to treat)分析分析选择性性报告研究告研究结果果39可靠性：可靠性：可信区可信区间适适应性：性：研究研究对象的代表性象的代表性403.3.严格评价证据严格评价证据4.4.综合分析，得出结论综合分析，得出结论肯定的最佳肯定的最佳证据：推荐据：推荐应用用无效或有害：建无效或有害：建议停止停止应用用缺乏高缺乏高质量的量的证据：建据：建议进一一步研究步研究41根据各项研究之间是否存在根据各项研究之间是否存在异质性异质性，选择，选择进行定性分析或者定量分析。进行定性分析或者定量分析。5.5.后效评价，与时俱进后效评价，与时俱进 证据永据永远不不够 不断更新不断更新 终身教育身教育4243提出问题提出问题设计相关研究设计相关研究补充证据补充证据检索文献检索文献有相关文献有相关文献评价文献质量评价文献质量有足够高质量的证据有足够高质量的证据综合分析，得出结论综合分析，得出结论后效评价，不断更新后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用推荐临床或管理者使用无相关文献无相关文献文献数量不够文献数量不够或质量不高或质量不高选择最佳证据数据库选择最佳证据数据库逐逐级级选选择择次次佳佳数数据据库库循证医学实践过程循证医学实践过程三、系统评价三、系统评价系系统评价价(systematic review)针对某个主某个主题，系，系统、全面地、全面地收集收集此前所此前所有的研究有的研究结果，用果，用严格的格的评价价原原则和方和方法，法，筛选出符合要求的文献，出符合要求的文献，进行定性行定性或定量或定量合成合成，得出，得出综合合结论，并随着新，并随着新的研究的出的研究的出现不断更新的不断更新的过程。程。44系统评价的作用和意义系统评价的作用和意义应对信息爆炸的挑信息爆炸的挑战避免避免“只只见树木不木不见森林森林”克服克服传统文献文献综述的缺陷述的缺陷45系统评价的步骤系统评价的步骤1.提出提出问题并制定文献的并制定文献的纳入排除入排除标准准PICOS2.检索文献索文献数据数据库检索索词463.选择文献文献47收集的文献收集的文献可能合格的文献可能合格的文献阅读题目阅读题目/ /摘要摘要阅读全文阅读全文合格，纳入合格，纳入不能肯定不能肯定与作者联系与作者联系不合格排除不合格排除合格，纳入合格，纳入不合格，排除不合格，排除不合格排除不合格排除4.评价文献价文献质量量48变量变量研究研究1 1 研究研究2 2 正确随机分组正确随机分组分组隐藏分组隐藏盲法盲法失访失访/ /退出比例退出比例意向性分析意向性分析选择性报告研究结果选择性报告研究结果质量等级质量等级5.提取数据提取数据49变量变量研究研究1 1 研究研究2 2 研究地点研究地点患者患者年龄范围年龄范围样本量（试验组样本量（试验组/ /对照组）对照组）干预措施干预措施对照措施对照措施随访时间随访时间失访或退出人数（试验组失访或退出人数（试验组/ /对照组）对照组）结局指标（试验组结局指标（试验组/ /对照组）对照组）（1 1）疗效：有效率、病死率等）疗效：有效率、病死率等（2 2）不良反应发生率）不良反应发生率6.分析分析资料料根据异根据异质性性检验结果，果，选择定量或定性定量或定性分析分析7.结果果报告与解告与解释文献文献选择流程流程纳入文献的特征及入文献的特征及质量量效果效果50国家精品国家精品课程程资源网源网资源中心源中心http:/resource.jingpinke.com/51小结小结1.什么是什么是EBM（EBM是用来干什么的）？是用来干什么的）？2. 怎么来做（如何怎么来做（如何实践践EBM）？）？英文英文词汇：Evidence-based medicine52是遵循是遵循现有有最好的最好的证据据进行行医学医学实践践的学的学问，包括，包括针对个体病人循个体病人循证临床床实践和践和针对群体的宏群体的宏观医医疗卫生决策。生决策。534.4.广义的广义的EBMEBM证据的分级证据的分级证据级别证据级别证据水平证据水平研究类型研究类型: :防治、病因防治、病因a a同质性同质性RCTRCT的系统评价的系统评价b b高质量的单个高质量的单个RCTRCTc c全或无病例系列全或无病例系列a a同质性队列研究的同质性队列研究的SRSRb b单个队列研究单个队列研究c c结局性研究结局性研究a a同质性病例对照研究的同质性病例对照研究的SRSRb b单个病例对照研究单个病例对照研究病例系列报告病例系列报告专家意见、基础研究专家意见、基础研究5455现有可用的现有可用的资源资源资源分配的资源分配的价值取向价值取向医学决策的三要素医学决策的三要素现有最好的现有最好的证据证据56提出问题提出问题设计相关研究设计相关研究补充证据补充证据检索文献检索文献有相关文献有相关文献评价文献质量评价文献质量有足够高质量的证据有足够高质量的证据综合分析，得出结论综合分析，得出结论后效评价，不断更新后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用推荐临床或管理者使用无相关文献无相关文献文献数量不够文献数量不够或质量不高或质量不高选择最佳证据数据库选择最佳证据数据库逐逐级级选选择择次次佳佳数数据据库库