重症患者的营养支持海南医学院附属医院 重症医学科陈 勉重症患者营养支持为何要给？给什么？给多少？如何给？给时要注意什么？为何要给？住院病人中存在着普遍的营养不良营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用给什么？给多少？能量需求的经验性估计：轻度应激：2030kcal/天中度应激：3040kcal/天重度应激：4050kcal/天特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）： 6080kcal/天。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加能量测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%) 每天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day蛋白质需求: 推荐值每天 1.21.5 克/公斤体重. 蛋白质测量: 蛋白质量 = 6.25 x N重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kgday， 约相当于氮0.200.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN 碳水化合物需求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒) 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整脂肪需求: 占总能量的 40%50% 平衡摄入各种脂肪酸 必需脂肪酸不低于总能量的 3% 脂肪摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注维生素需要量需要量: 极少量的维生素即可满足人体需要极少量的维生素即可满足人体需要. 包括包括: 脂溶性维生素脂溶性维生素 水溶性维生素水溶性维生素矿物质, 微量元素包括包括: 钠、氯、钾钠、氯、钾 (电解质电解质) 钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒需要量需要量:极少极少水需求: 正常人一般情况下每天需要约 2500毫升水 (每摄入 1千卡能量需要 1毫升水)如何给？肠内途径肠外途径营养支持途径与选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠内途径鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口术中胃/空肠造口经肠瘘口条件允许时应尽早开始肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养禁忌症出现肠梗阻、肠道缺血时 严重腹胀或腹腔间室综合症时 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 肠外途径周围静脉：贵要静脉中心静脉：颈外静脉 头静脉 颈内静脉 锁骨下静脉首选锁骨下静脉置管途径配制：一天的营养液混匀于三升袋内，24小时内匀速输入给时要注意什么？肠内途径肠外途径对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的者，宜选择经空肠营养 应采取半卧位，最好达到3045度。定期监测胃内残留量专管专用：避免一切非营养治疗的操作匀速滴注：营养液体24小时内匀速内匀速输入，避免骤快骤慢防止感染：严格无菌操作，由专人在层流工作台上配制， 低温保存，24小时内输完； 每日更换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料准确记录出入量监测血糖，随时调整胰岛素监测电解质监测肝、肾功能小结对重症患者给予营养支持是必须的营养素包含七大类：水、碳水化合物、蛋白质、脂肪、微生物、矿物质、微量元素营养支持有肠内、肠外2种途径肠内途径为主，肠外途径配合尽早开始需注意监测出入量、血糖、肝肾功能等指标