心电图心电图4 4心电图？解剖生理解剖生理心脏由两种心肌细胞构成心脏由两种心肌细胞构成:普通普通心肌细胞心肌细胞收缩收缩.舒张功能舒张功能特殊特殊心肌细胞心肌细胞-传导系统传导系统(传导冲动传导冲动)包括包括:窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希希氏束氏束-左左.右束支右束支浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维心肌四大生理特性心肌四大生理特性（一）自律性（一）自律性（Autorhythmicity）：）：组织、细胞能够在没有外来刺激没有外来刺激的条件下自动发生节律性兴奋的特性称为自动节律性，简称自律性。A.窦房结窦房结pacemakercell:60-100次次/minB.房室交界房室交界A-Vjunction:40-60次次/minC.末梢浦氏纤维网末梢浦氏纤维网:4040次次/min(二二)兴奋性：兴奋性：心肌细胞具有对刺激刺激发生反应的能力，称为兴奋性 特点特点 ：有效不应期特别长=收缩期+舒张早期。原因原因：心肌细胞的动作电位有2期平台期，复极缓慢。意义意义：心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩。 (三三)传导性传导性 ：兴奋部位和静部位的电位差兴奋部位和静部位的电位差传导。传导。兴奋通过特殊传导系统的有序传播有序传播窦房结 （起搏点） 右 左心房肌（合胞体） 优势传导通路（结间束）房室结房室束左、右束支 浦肯野纤维网心室肌 （合胞体）心脏内兴奋的传导速度 ：希氏束、浦肯野纤维（1.5 4m/s） 优势传导通路（1m/s） 心室肌（ 0.5m/s ）心房（ 0.3m/s ）房室交界房室交界（房室结结区0.02m/s）房间支房间支（四）收缩性（四）收缩性1.心肌细胞收缩性明显依赖于细胞外Ca2+。因为心肌细胞肌质网不发达，Ca2+储存少，故血Ca2+浓度降低，影响心肌收缩。2.心肌收缩有“全或无全或无”的特点。原因是心肌细胞间的闰盘区电阻小，兴奋易通过。3.心肌不会发生强直收缩。原因是心肌有效不应期长。小结：小结：普肌：收缩性、兴奋性、传导性；普肌：收缩性、兴奋性、传导性；无自律性。无自律性。特肌：自律性、传导性、兴奋性；特肌：自律性、传导性、兴奋性；无收缩性。无收缩性。特传：一网、二结、三束特传：一网、二结、三束一、定义一、定义心电图是指利用心电图机从体表记录心脏心电图是指利用心电图机从体表记录心脏心电图是指利用心电图机从体表记录心脏心电图是指利用心电图机从体表记录心脏所产生电活动变化的曲线图形所产生电活动变化的曲线图形所产生电活动变化的曲线图形所产生电活动变化的曲线图形 二、心电图的用途二、心电图的用途 1. 心律失常：心律失常：确诊确诊作用作用 2. 心肌梗塞：心肌梗塞：主要确诊主要确诊手段手段 3. 其它其它:辅助诊断辅助诊断价值价值 房室肥大房室肥大心肌缺血心肌缺血心肌损害心肌损害 心肌炎心肌炎 心包炎心包炎 电解质紊乱电解质紊乱(高血钾、低血钾）高血钾、低血钾）药物作用药物作用第一节心电图基本知识第一节心电图基本知识一一.心电图产生原理心电图产生原理(一一)心肌细胞的电位变化规律心肌细胞的电位变化规律演示演示演示演示极化阶段极化阶段细胞膜两侧离子的这种外正内负的排列状态称为：细胞膜两侧离子的这种外正内负的排列状态称为：“极化状态极化状态”除极阶段（除极阶段（1） 演示演示演示演示这种极化状态的倒转被称为：这种极化状态的倒转被称为：“去极化状态去极化状态”除极阶段（除极阶段（2）复极阶段复极阶段演示演示演示演示除极、复极过程除极、复极过程(二二)心电向量概念心电向量概念(一一)心电向量心电向量(二二)瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量综合心电向量综合心电向量 心电向量用箭头来表示，箭头方向为正极，箭尾代心电向量用箭头来表示，箭头方向为正极，箭尾代表负极，箭杆长度表示向量大小。注意：除极向量的方表负极，箭杆长度表示向量大小。注意：除极向量的方向与除极方向一致，复极向量的方向与复极方向相反向与除极方向一致，复极向量的方向与复极方向相反。二 心电图各波段的命名窦房结心房房室结希氏束右束支左束支心室结间束房室延搁房室延搁小结：小结：除极方向：从右往左；从上往下；除极方向：从右往左；从上往下；从心底向心尖从心底向心尖二二.心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名P波：心房除极PR段（PQ段）：心房复极、房室结、希氏束、束支电活动PR间期：？（P波+PR段）QRS波：心室除极ST段：心室缓慢复极T波：心室快速复极QT间期：？（QRS波+ST段+T波）常见常见QRS波形态及命名波形态及命名三、心电图导联体系三、心电图导联体系导联导联 (leads)常规心电图导联常规心电图导联 共共12个个标准导联：标准导联：、单极加压肢体导联：单极加压肢体导联：胸导联：胸导联：aVR 、 aVL、 aVFV1、V2、V3、V4、V5、V6标准肢导联（一）标准肢导联（一）加压单极肢体肢导联（二）加压单极肢体肢导联（二）心前区导联心前区导联常规常规12导联联接方式导联联接方式常见附加导联电极安放位置常见附加导联电极安放位置肢体导联六轴系统肢体导联六轴系统如何记忆正负？如何记忆正负？有脚脚为正有脚脚为正无脚左为正无脚左为正胸导表为正胸导表为正RLF皆为正皆为正胸外正内负胸外正内负心前区导联的导联轴系统心前区导联的导联轴系统四、心电图测量四、心电图测量（一）心电图纸（一）心电图纸横坐标横坐标时间时间秒秒(s)纵坐标纵坐标电压电压毫伏毫伏(mv)时间时间(s)电压电压(mv)小格小格0.040.1中格中格0.20.5大格大格12.5（二）各波幅的测量（二）各波幅的测量ST段移位的测量段移位的测量（三）时间的测量（三）时间的测量VAT宽度的测量宽度的测量各段及间期的测量各段及间期的测量（四）心率的计算（四）心率的计算1.计算法或查表法计算法或查表法1)心率整齐时心率整齐时,用用60/P-P或或R-R间距间距;2)心率不整齐时心率不整齐时,测测5个心动周期的个心动周期的P-P或或R-R间距间距,算出其平均值然后代入公式算出其平均值然后代入公式.2.目测法目测法心率心率=6个大格中的个大格中的P或或R的数的数*10（五）心电轴的测量（五）心电轴的测量正常：正常：-30 90右偏：右偏：90180左偏：左偏： -30 -90心电轴的目测法心电轴的目测法口诀：尖对尖，电轴右偏；口对口，电轴左走。口诀：尖对尖，电轴右偏；口对口，电轴左走。心电轴的计算法心电轴的计算法（六）心脏的钟向转位（六）心脏的钟向转位五、正常心电图的波形特点及五、正常心电图的波形特点及正常值正常值正常心电图波形特点与正常值正常心电图波形特点与正常值1波波（代表心房除极电位的变化）（代表心房除极电位的变化）（代表心房除极电位的变化）（代表心房除极电位的变化） 形状形状形状形状：轻度切迹，呈双峰状，轻度切迹，呈双峰状，峰距应小于峰距应小于0.04秒。秒。钝园形小波钝园形小波0.04s 方向方向:I、II、aVF、V4-6向上向上aVR向下向下正常心电图波形特点与正常值正常心电图波形特点与正常值 时间时间: 不超过不超过0.12秒秒 电压电压: 肢导联不超过肢导联不超过0.25mV，胸导联，胸导联不超过不超过0.20mV。注意：注意：窦性窦性P波：冲动来源于窦房结，波：冲动来源于窦房结，继之有序传播，继之有序传播，P波是心房除极。波是心房除极。正常心电图波形特点与正常值正常心电图波形特点与正常值（二）间期（二）间期自心房开始除极至心室开自心房开始除极至心室开始除极的时间始除极的时间正常范围：正常范围：0.120.20秒，秒，幼儿及心动过速时轻度缩短，幼儿及心动过速时轻度缩短，老人及心动过缓时可略延长，老人及心动过缓时可略延长，但不超过但不超过0.22秒秒（三）（三）QRS波波群群aVFaVRaVL1、时间时间：0.060.10s，最宽不超过，最宽不超过0.11s2、波形和振幅波形和振幅 肢体导联：肢体导联：、主波一般向上主波一般向上; aVL、aVF 可呈可呈qR、Rs或或R型型,也可呈也可呈rS型型;aVR主波向下主波向下, 可呈可呈QS、rS或或Qr 型。型。 导联导联R波振幅小于波振幅小于1.5mV, aVL R波振幅小于波振幅小于1.2mV，aVF R波振幅小于波振幅小于2.0mV。 代表心室除极代表心室除极时间时间波形和振幅波形和振幅:波形波形肢导联肢导联V1V2V3V4V5V6（三）（三）QRS波波群群胸导联胸导联：过度区过度区胸导联胸导联：正常时波由右向左逐渐升高正常时波由右向左逐渐升高, 波逐渐变波逐渐变浅，浅， V1、2呈呈rS波型，波型，R/S，5、6呈呈qRs波型，波型， R/S, V3或或V4为过度区，为过度区，R/S，（三）（三）QRS波波群群3、低电压、低电压: 每个肢体导联正向波幅与负向波幅每个肢体导联正向波幅与负向波幅相加的绝对值相加的绝对值0.5mV或每个胸导联正向波幅与或每个胸导联正向波幅与负向波幅相加的绝对值负向波幅相加的绝对值0.8mV4、波：、波：（三）（三）QRS波波群群正常波：正常波：振幅应小于同导联波的振幅应小于同导联波的1/4，宽度应小于，宽度应小于0.04S，aVR, aVL可以例外，可以例外，V1偶可呈偶可呈QS波形，但不可以波形，但不可以出现（或出现（或q）波。）波。V1V1V1（三）（三）QRS波群波群5、室壁激动时间（、室壁激动时间（VAT）是心室激动波从心室肌的内膜面到达外膜是心室激动波从心室肌的内膜面到达外膜面的时间，借以了解心室是否肥厚。正常面的时间，借以了解心室是否肥厚。正常人人V1导联导联VAT0.03s，V5导联则导联则0.05s（四）（四）ST段段 抬高在肢体导联和抬高在肢体导联和4-6不应超过不应超过0.1mV，在，在V1、2不应超过不应超过0.3mV，在，在V3不应不应超过超过0.5mV。降低不应超过。降低不应超过0. 05mV。指指QRS波终点波终点(J点点)至波起点至波起点之间的线段，之间的线段， 代表心室缓慢复代表心室缓慢复极的一段时间，历时约极的一段时间，历时约0.040.12s。J点点 （五）波（五）波波的方向大波的方向大多与多与QRS主波方向主波方向一致。若一致。若V1导联导联波向上，则波向上，则V2V6导联就不应再向下。导联就不应再向下。12（五）波（五）波 振振 幅幅在波为主的导联，直立在波为主的导联，直立波的高度不应低于同导波的高度不应低于同导联波的联波的1/10，但，但，1-3可以例外。波高大通可以例外。波高大通常没有重要意义，但如果常没有重要意义，但如果表现为高而尖，底部较窄，表现为高而尖，底部较窄， 提示为高血钾或早期心肌提示为高血钾或早期心肌梗塞。梗塞。（六）间期（六）间期Q-T从QRS波起点至波终点终点，代表心室除极和复极的总时间。（六）间期（六）间期长短跟心率密切相关。正常心长短跟心率密切相关。正常心长短跟心率密切相关。正常心长短跟心率密切相关。正常心率时，正常范围在率时，正常范围在率时，正常范围在率时，正常范围在0.320.320.44S0.44S之间。之间。之间。之间。常用校正的间期：常用校正的间期：常用校正的间期：常用校正的间期：cQTRR正常高限为正常高限为0.44s，超过说明心肌，超过说明心肌复极异常，见于心肌缺血、损害、低血钾等。复极异常，见于心肌缺血、损害、低血钾等。（七）（七）波波在胸导联，特别是在胸导联，特别是3导联较为明显。导联较为明显。 一般认为代一般认为代表心室后电位。正常时方向表心室后电位。正常时方向大体与波一致。大体与波一致。波明显增高见于血钾过低波明显增高见于血钾过低。第二节第二节异常心电图异常心电图一一.心房肥大心房肥大二二.心室肥大心室肥大心律失常窦 性 心 动 过 速 成人窦性心律的频率100次分 称为窦性心动过速（岁以内 140次分，岁 120次分）。窦 性 心 动 过 缓 窦性心律的频率60次分，称为窦性心动过缓。窦 性 心 律 不 齐 窦性心律的间期在同一导联的最大差异0.12秒，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。1.04s1.46s三过 早 搏 动 由异位起搏点提前发出冲动激动心脏称为过早搏动，简称早搏。早搏是最常见的心律失常之一，各种心脏病患者和健康人都可以出现早搏。其产生机制包括：折返，异位起搏点兴奋性增高，触发活动。按照起源位置不同分为房性早搏（房早）、室性早搏（室早）和房室交界性早搏（交界性早搏）。其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。室 性 早 搏提前的波群前无波或无相关波。提前的波群前无波或无相关波。有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性波之有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性波之间的间隔等于正常间隔的倍）。间的间隔等于正常间隔的倍）。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。提早出现的宽大畸形波，提早出现的宽大畸形波，QRS时限时限常常0.12s。室早的特殊表现室早形成联律（二联律、三联律、等）室早成对连续出现的两个室早称为成对室早。多形性和多源性室早同一导联的室早呈现两种或两种以上的形状，各种早搏的联律间期（配对间期）相同，称为多形性室早，如果联律间期不一致，称为多源性室早。on 室性过早搏动落在前一次激动的波之上称为R on T现象（R骑T现象）。房性早搏波提前出现，其形状与窦波提前出现，其形状与窦性波略有不同性波略有不同0.12s；提前的波群一般无增提前的波群一般无增宽变形；宽变形；代偿间隙常不完全。代偿间隙常不完全。交界性早搏波群提前出现，其形状与窦波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。性激动基本相同。出现逆行性出现逆行性P波（波（、aVF倒置，倒置，aVR直立）直立）可发生于波群前（可发生于波群前（ P0.12）或后（）或后（RP0.20s），或者与波重叠。），或者与波重叠。交界性早搏代偿间隙通常为完全性。AA-VVAA-VVAA-VV出现逆行性出现逆行性P波（波（、aVF倒置，倒置，aVR直立）直立）可发生于波群前（可发生于波群前（ P0.12）或后（）或后（RP0.20s），或者与波重叠。），或者与波重叠。四异位性心动过速异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）分类：房性交界性室性室上性室上性阵发性室上性心动过速可以发生在健康人和心脏病患者发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT), 少数为房内折返性心动过速。阵发性室上性心动过速一系列快速而规则的 波群，150240/min；通常无增宽变形（伴束支阻滞或室内差异传导例外）；突然发生，持续一段时间后突然停止。阵发性室性心动过速（室速）病因：器质性心脏病，偶见于正常人发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。室速的心电图特点一系列快速而相对规则的QRS波群，140200次/分；QRS增宽变形，时限0.12秒，波与QRS主波方向 相反；如能见p波， p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离）；可有心室夺获和室性融合波。五扑动和颤动扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动，发作时心脏已经无有效收缩。心 房 扑 动 心房扑动（房扑）是心房内大折返环激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。心房扑动的心电图特点波消失，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（波），频率多为250350次/分。心房颤动 房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤 (lone atrial fibrillation )。 其发生机制为多个微折返激动所致。房颤的心电图特点波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波（波），其频率为350600次分；RR间期绝对不规则；QRS波一般无增宽变形。心室扑动 在心肌明显受损、缺氧、代谢异常或异位激动落在易颤期的情况下发生；室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为心室颤动。心电图特点：心电图特点：无正常无正常QRST波群，代之以连续而相对规则的大波群，代之以连续而相对规则的大振幅波动，频率为振幅波动，频率为200250次分。次分。心室颤动 心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：QRST波群完全消失，代之以大小不等极不匀齐的低小波，频率为200500次分。 秒秒六房室传导阻滞 Atrioventricular block, AVB由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。AVB可以是一过性、间歇性或持久性的。发生原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。持久性者一般是器质性病变或损伤的结果。一 度 房 室 传导 阻 滞A V B房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。PR间期延长0.20s（老年人0.22s) ，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而PR间期延长0.04s以上，无QRS脱落。二度房室传导阻滞 AVB AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏（Morbitz)型和型。莫氏型较型常见，大多发生在房室结（70%），也可发生在希氏束内（7%）和束支水平21%），多为功能性，预后较好。莫氏型房室传导阻滞的阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，多为器质性损害，预后较差，容易发展为完全性房室传导阻滞。莫氏型房室传导阻滞 P 波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。莫氏型房室传导阻滞心电图特点： PR间期恒定（正常或延长），部分波后无QRS波群。莫氏型房室传导阻滞房室传导阻滞的严重程度，用波数与下传数来表示。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下传到心室称为传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞几乎完全性房室传导阻滞。度房室传导阻滞（ AVB） 也称为完全性房室传导阻滞完全性房室脱节（p波与QRS波无关），心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律（频率一般为4060bpm）或室性逸搏心律（频率一般为2040bpm ）。心肌梗塞典型表现和机理：动物试验对照对照对照对照对照钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧放松放松松钳松钳缺血缺血ischemia损伤损伤injury松钳松钳坏死坏死necrosis三种心电图波形的意义损伤性改变：除了见损伤性改变：除了见于心肌梗死外，还出现在于心肌梗死外，还出现在变异心绞痛、急性心包炎、变异心绞痛、急性心包炎、过早复极综合征。过早复极综合征。坏死性改变：诊断心肌坏死性改变：诊断心肌梗塞最为可靠。梗塞最为可靠。缺血性波改变：最常见，但诊断特异性很差。心肌梗塞的图形演变及分期急性期急性期近近 期期（亚急性期）（亚急性期）陈旧期陈旧期对对 照照 早早 期期(超急性期超急性期)出现在心出现在心肌梗塞后肌梗塞后数分钟，数分钟，持续数小持续数小时时开始于心开始于心肌梗塞后肌梗塞后数小时或数小时或数天，持数天，持续数周续数周亚急性期亚急性期出现在心出现在心肌梗塞后肌梗塞后数周至数数周至数月月出现在出现在心肌梗心肌梗塞后的塞后的3-6月月心肌梗塞的图形演变及分期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期对照对照 早早 期期S-T段抬段抬高，高，波高耸，波高耸，无波无波形成。形成。病理性波，病理性波，ST弓背抬高，弓背抬高，然后逐渐下然后逐渐下降，可伴有降，可伴有波的终末波的终末部倒置。部倒置。波继续存波继续存在，在，ST基基本恢复至基本恢复至基线，对称线，对称性倒置，逐性倒置，逐渐加深，然渐加深，然后逐渐变浅。后逐渐变浅。波继续波继续存在，存在，波已恢复波已恢复正常，或正常，或仍然倒置仍然倒置但停止演但停止演变。变。心肌梗塞的定位诊断1 2 3 前间壁3 4 5 （局限）前壁 aVF 下壁 aVL 5 6 前侧壁7 9 正后壁五五 心肌梗塞诊断心肌梗塞诊断需定性、定期和定位需定性、定期和定位急性前壁心肌梗塞急性前壁心肌梗塞五五 心肌梗塞诊断心肌梗塞诊断需定性、定期和定位需定性、定期和定位急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞实验要求实验要求一、一、P波：时间、电压波：时间、电压二、二、P-R间期间期三、三、QRS波：波：1、时间、时间、AVR2、V1、V3、V5导联导联R/S3、Rv1+Sv5Sv1+Rv54、Q波电压波电压5、是否低电压？、是否低电压？6、室壁激动时间（、室壁激动时间（VAT）四、四、S-T段：是否抬高或下移？段：是否抬高或下移？五、五、T波：方向及电压波：方向及电压六、六、Q-T间期：间期：七、心率：计算法及目测法七、心率：计算法及目测法八、心电轴：目测法八、心电轴：目测法九、结论九、结论结束结束结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！131