心房颤动心房颤动目前的认识和治疗目前的认识和治疗 中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院陈柯萍陈柯萍陈柯萍陈柯萍一、背景一、背景患病率患病率l最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%l影响患病率的因素随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9%因器质性心脏病存在而增多未来未来50年房颤的估计人数年房颤的估计人数l房颤是一种新的流行病l在发达国家占总人口的11.5（JInternMed，2001）l在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）MayoClinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）l由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计未来未来50年房颤的估计人数年房颤的估计人数一、背景一、背景危害性危害性l常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等l导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应l增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人l成倍增加死亡率二、房颤的分类二、房颤的分类l欧洲心血管病学会欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（初发房颤（initialevent）阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（持续性房颤（persistentAF）永久性房颤永久性房颤（permanentAF）国际统一的房颤命名和分类国际统一的房颤命名和分类房颤的临床分类法房颤的临床分类法 名称名称临床特点床特点心律失常心律失常类型型 治治疗意意义初始事件（首次初始事件（首次发现的的发作）作）有症状的有症状的无症状的无症状的发生生时间不明不明可复可复发也可不复也可不复发不需要不需要预防性抗心律失常防性抗心律失常药物治物治疗，除非症状，除非症状严重重阵发性性能自行能自行终止，止，7d，最常最常见为7d或以前或以前转复的复的反复反复发作作心率控制和必要心率控制和必要时抗凝和抗凝和/或或转复和复和预防性抗心律失常防性抗心律失常药物治物治疗永久性永久性不能不能终止的止的终止后又复止后又复发的的没有没有转复愿望的复愿望的确定的确定的心率控制和必要心率控制和必要时抗凝抗凝房颤的分类房颤的分类(时间时间)第一次复发持续性电药转复永久性窦律自动转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤房颤治疗的策略房颤治疗的策略心率控制心率控制节律控制节律控制预防血栓栓塞预防血栓栓塞心率控制心率控制 vs vs 节律控制节律控制l理论上理论上节律控制应优于心室率控制节律控制应优于心室率控制l临床试验临床试验AFFIRM，RACE，PIAF和和STAF等研究表明，节律等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制AFFIRM (4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347: 1825-33l两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势趋势l维持窦律组住院率高于控制心室率组维持窦律组住院率高于控制心室率组l生活质量两组没有区别生活质量两组没有区别l考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势优势l本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚尚不清楚AFFIRM (4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据。不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据。心率控制心率控制l优点消除急性血流动力学障碍改善心输血量提高生活质量、运动耐量预防心动过速性心肌病相对简单、便捷l适合于老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）l不足房颤心律l不适合年轻患者症状明显的患者新近发生的房颤合并心衰的患者节律控制节律控制l优点恢复正常窦性心律预防心衰减少血栓栓塞l不足住院次数增加目前抗心律失常药物的局限有效性不足：无反应和耐药药物的副作用其它非药物治疗的局限导管消融成功率？外科手术治疗适合人群有限l症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段疗是合理的治疗手段l年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案控制可能是较好的初始治疗方案2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心率控制心率控制vs节律控制节律控制2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心室率控制心室率控制I I类类l持续或永久性持续或永久性AFAF，可应用，可应用 受体阻滞剂受体阻滞剂或或N-DHP-CCBsN-DHP-CCBs，将，将心室率控制到目标范围心室率控制到目标范围 (B (B ) )l无旁道患者，紧急状态下静脉使用无旁道患者，紧急状态下静脉使用 受体阻滞剂受体阻滞剂或或N-DHP-N-DHP-CCB CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用减慢心室率，低血压、心衰时要慎用 ( B) ( B)l合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮 ( B)( B)l地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能障碍的房颤患者的心率障碍的房颤患者的心率 ( C) ( C)2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心室率控制心室率控制IIaIIa类类l地高辛加用地高辛加用 受体阻滞剂受体阻滞剂或或N-DHP-CCBN-DHP-CCB控制静息和运动时控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免心率过慢心率，药物选择应个体化，避免心率过慢 （B B）l药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B B）l静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者 （B B）lAFAF伴经旁路前传患者伴经旁路前传患者, , 若血流动力学稳定。可不必行直若血流动力学稳定。可不必行直流电复律流电复律 ，静注普酰胺或依布利特转成窦律，静注普酰胺或依布利特转成窦律 （B B）2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南房颤复律药物房颤复律药物 I I类类l氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的药物转复药物转复 (A) (A)IIaIIal胺碘酮是药物转复的合理选择胺碘酮是药物转复的合理选择(A)(A)l单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征或结构性心脏病综合征或结构性心脏病(C)(C)l当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C)(C)AFAF77天复律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)有效药物有效药物Dofetilide Dofetilide 口服口服I AI AFlecainideFlecainide口服或口服或ivivI AI AIbutilideIbutilideivivI AI APropafenonePropafenone口服或口服或 iv ivI AI AAmiodaroneAmiodarone口服或口服或 iv ivIIa AIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DisopyramideDisopyramideivivIIb BIIb BprocainamideprocainamideivivIIb BIIb BQuinidineQuinidine口服口服IIb BIIb B不推荐使用的药物不推荐使用的药物DigoxinDigoxin口服或口服或 iv ivIII AIII ASotalolSotalol口服或口服或 iv ivIII AIII AAF7AF7天复律推荐药物天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006) (ACC/AHA/ESC 2006)有效的药物有效的药物DOfetilideDOfetilide口服口服I AI AAmiodaromeAmiodarome口服或口服或ivivIIa AIIa AibutilideibutilideivivIIa AIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DispyramideDispyramideivivIIb BIIb BFlecainideFlecainide口服口服IIb BIIb BprocainamideprocainamideivivIIb CIIb Cpropafenonepropafenone口服或口服或ivivIIb BIIb BQuinidineQuinidine口服口服IIb BIIb B不推荐使用的药物不推荐使用的药物DigoxinDigoxin口服或口服或ivivIII BIII BSotalolSotalol口服或口服或ivivIII BIII B药物复律药物复律 VS VS 直流电复律直流电复律l药物复律与直流电复律各有优缺点复律与直流电复律各有优缺点药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转型室速或其他严重室性心律失常型室速或其他严重室性心律失常直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行静或麻醉状态下施行直流电复律后必须用抗心律失常药物维持治疗直流电复律后必须用抗心律失常药物维持治疗I 类l有心肌缺血、低血压、心绞痛或心衰的房颤患者在口服药物不能快速控制心室率时，应立即行R波同步直流电复律（C级）l预激合并房颤患者发生明显心动过速或血流动力学紊乱时，应立即行直流电复律（B级）l无血流动力学紊乱但不能耐受房颤症状的患者应予复律（C级）2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南房颤复律直流电房颤复律直流电2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南维持窦性心律维持窦性心律I类l治疗可逆性原因 (A)IIa类l药物用于维持窦律和预防心动过速性心肌病 (C)l孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B)l无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms， 血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用索他洛尔(C)l对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融预防房颤复发预防房颤复发(C)(C)房颤治疗的策略房颤治疗的策略心率控制心率控制节律控制节律控制预防血栓栓塞预防血栓栓塞u房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍u全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关u房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,发生率随年龄而增加u房颤人群死亡率加倍(与血栓有关)背景房颤与血栓栓塞的关系背景房颤与血栓栓塞的关系02468AFASAK58%781SPAF67%2785BAATAF86%5196CAFA42%-6880SPINAF79%5290TOTAL68%5079StrokeIncidence(%)p0.03p0.01p0.2p0.002p0.001ControlsWarfarin华发林抗凝荟萃研究华发林抗凝荟萃研究u 缺血性脑卒中发生率下降2/3u 病死率下降1/3u 复合终点事件下降1/2u （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）由此确立了华发林抗凝治疗的重要性由此确立了华发林抗凝治疗的重要性临床试验的荟萃分析结果临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA） 2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南复律前后抗凝复律前后抗凝II类类房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法林华法林(INR2.0-3.0)血流动力血流动力学不稳定学不稳定（3W3W）药物或电转复药物或电转复为窦律后为窦律后负荷静推肝负荷静推肝素持续输素持续输注（注（ACT至至正常对照正常对照1.52倍）倍）华法林华法林(INR2.0-3.0)电转复电转复(4W)房颤持续时间房颤持续时间48h电转复电转复血流动力血流动力学不稳定学不稳定房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法林华法林(INR2.0-3.0)（3W3W）药物或电转复药物或电转复为窦律后为窦律后负荷静推肝负荷静推肝素持续输素持续输注（注（ACT至至正常对照正常对照1.52倍）倍）华法林华法林(INR2.0-3.0)药物或药物或电转复电转复(4W)房颤持续时间房颤持续时间48h复律前后是否抗凝？根复律前后是否抗凝？根据血栓栓塞危险程度据血栓栓塞危险程度食道超声食道超声左房无血栓左房无血栓左房有血栓左房有血栓2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南复律前后抗凝复律前后抗凝IIaIIa类类2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行抗血栓治疗，预防血栓栓塞抗血栓治疗，预防血栓栓塞 (A)(A)应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药危险性和实际获益，选择抗血栓药 (A)(A) 除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应当长期口服维生素当长期口服维生素K K拮抗剂，拮抗剂，INRINR目标值为目标值为2.03.02.03.0。房颤房颤患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史 ( (卒中、一卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞过性脑缺血发作或体循环栓塞) )和风湿性二尖瓣狭窄和风湿性二尖瓣狭窄(B)(B)2006ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K K拮抗剂。拮抗剂。这些因素包括年龄这些因素包括年龄7575岁、高血压、心力衰竭、左心室收岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损缩功能受损 ( (射血分数射血分数35%35%，缩短分数，缩短分数25%) 99%血浆蛋白(多数是白蛋白)l代谢主要通过CYP3A4代谢活性代谢产物SR35021(效力降低3-10x)l排泄和清除84%通过肠道排泄半衰期20-40hrs决奈达隆的用法决奈达隆的用法l片剂：400mg/片l一天服用两次，早餐与晚餐后各服一片l可以起始用于门诊病人l常见的副作用为腹泻、恶心、呕吐、腹痛、无力、皮疹决奈达隆的临床试验决奈达隆的临床试验l5个随机对照试验评价了决奈达隆的药效与安全性ATHENA、ANDROMEDA、EURIDIS、ADONIS和DAFNE这些试验涉及将近6300个病人，其中超过3200个病人接受决奈达隆治疗ATHENA试验和ANDROMEDA试验在两个显著不同的病人总体的基础上提供了两组用于评价决奈达隆产品的利与弊的数据ATHENA: ATHENA: 入选和排除标准入选和排除标准HohnloserSH, J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.入选标准排除标准l阵发性或持续性AF/AFLl年龄75岁，有或无其他危险因素l年龄70岁和1危险因素(高血压、糖尿病、既往卒中/TIA、LA50mm、LVEF0.40)l永久性AFl血流动力学不稳定（如反复失代偿性心衰）l心衰NYHA分级IVl心动过缓0.28sl病窦综合症lGFR基线10ml/minl血钾3.5mmol/Ll合并其他AADsl严重疾病，预计生存期有限l妊娠或哺乳期l拒绝或不能签署知情同意书主要主要终点点:CV住院或死亡住院或死亡ATHENA: ATHENA: 心血管疾病住院率或死亡心血管疾病住院率或死亡 Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidontopofstandardtherapy*HR=0.76p0.00124%reductioninrelativeriskPatientsatrisk:HohnloserSH, N Engl J Med 2009;360:668-78.ATHENA:ATHENA: 全因死亡率全因死亡率Meanfollow-up215months.HohnloserSH,N Engl J Med2009;360:668-78.Months0248106CumulativeIncidence(%)6121824300PlaceboontopofstandardtherapyDR400mgbidontopofstandardtherapyHR=0.84p=0.18Patientsatrisk:Placebo23272290225016296367DR400mgbid2301227422401593615416%reductioninrelativeriskATHENA: ATHENA: 心血管死亡率心血管死亡率Meanfollow-up215months.HohnloserSH,etal. N Engl J Med 2009;360:668-78.Patientsatrisk:Placebo23272290225016296367DR400mgbid23012274224015936154MonthsCumulativeIncidence(%)612182430029%reductioninrelativeriskPlaceboontopofstandardtherapyDR400mgbidontopofstandardtherapy02.55.07.5HR=0.71p=0.03ATHENA: ATHENA: 心血管疾病住院率心血管疾病住院率Meanfollow-up215months.HohnloserSH,N Engl J Med2009;360:668-78.Patientsatrisk:Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032MonthsCumulativeIncidence(%)612182430026%reductioninrelativeriskPlaceboontopofstandardtherapyDR400mgbidontopofstandardtherapy02.55.07.5HR=0.74p0.001ATHENAATHENA：降低卒中发生率：降低卒中发生率l在充分接受包括抗血栓治疗在内的标准治疗的心房颤动或心房扑动患者中，决奈达隆与安慰剂相比可使中风（缺血性或出血性）风险降低34%（中风事件分别为46对70；p=0.027）ANDROMEDAANDROMEDA试验设计试验设计l研究目的：决奈达隆是否能降低心衰患者的住院率和死亡率l多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验l计划入选1000例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者l主要终点是全因死亡或因心衰住院的复合终点ANDROMEDAANDROMEDA试验方法试验方法l入选了627例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者310例患者服用决奈达隆（400mgbid）317例服用安慰剂l因为安全问题而提前结束ANDROMEDAANDROMEDA试验结果试验结果l随访2个月时，决奈达隆组的25例患者（8.1%）死亡，安慰剂组的12个患者（3.8%）死亡（HR2.13；95%CI为1.074.25；P0.03）l决奈达隆组死亡率的增加主要与心衰加重有关。两组的主要终点无显著性差异l与安慰剂组相比，决奈达隆组患者的肌酐浓度显著增加l在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高l早期死亡率升高的原因尚不清楚l该试验有另外三个发现决奈达隆增加的死亡主要是心衰导致的死亡在左室收缩功能受损最严重的患者中，应用决奈达隆的患者死亡风险最高应用决奈达隆导致因心衰的住院率轻度增高ANDROMEDAANDROMEDA试验结论试验结论ANDROMEDA: ANDROMEDA: 随机分组至死亡的事件随机分组至死亡的事件CumulativeIncidence03060120150180210Time(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240决奈达隆400mgbid安慰剂AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)Dronedarone800mg(n=310)12Numberofpatientswhodied25Relativerisk(relativetoplacebo)2.395%CI1.071;4.247Logrankpvalue0.02717两个试验的差异两个试验的差异lATHENA试验试验评估在评估在AF/AFL病人中的药效与安全性，病人中病人中的药效与安全性，病人中71%没有心力没有心力衰竭，衰竭，29%有稳定的心衰并处于有稳定的心衰并处于NYHAI-III级级决奈达隆降低心血管疾病住院率和死亡率复合终点达决奈达隆降低心血管疾病住院率和死亡率复合终点达24%(p0.001)lANDROMEDANYHAII/III级的患者，仅级的患者，仅25%有过有过AF/AFL病史病史ANDROMEDA研究的意义，证实决奈达隆不应用于心衰和左研究的意义，证实决奈达隆不应用于心衰和左室收缩功能受损的患者室收缩功能受损的患者决奈达隆小结决奈达隆小结l新型的抗心律失常药物，是多通道阻滞剂新型的抗心律失常药物，是多通道阻滞剂l电生理特性与胺碘酮相似，但不含碘，因此不会引起与碘电生理特性与胺碘酮相似，但不含碘，因此不会引起与碘相关的不良反应相关的不良反应l决奈达隆对决奈达隆对QT间期影响很小，尚未发现有致心律失常作间期影响很小，尚未发现有致心律失常作用用lFDA批准用于治疗非永久性房颤（批准用于治疗非永久性房颤（ATHENA试验）试验）l决奈达隆不应用于严重心衰和左室收缩功能受损的患者决奈达隆不应用于严重心衰和左室收缩功能受损的患者（ANDROMEDA研究）研究）抗心律失常药物的进展抗心律失常药物的进展l新的抗心律失常药物III类抗心律失常药物：主要用于房颤治疗l非抗心律失常药物的抗心律失常作用房颤的上游治疗（Upstream）为什么要上游治疗为什么要上游治疗l传统的抗心律失常药物不足效率低，副作用大，致心律失常作用和心外副作用l房颤发生心房重构房颤药物治疗不能有效维持窦律的原因可能在于炎症和纤维化引起的结构性心房重构l上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦律何为上游治疗？何为上游治疗？l上游治疗是治疗房颤的非离子通道靶点新型药物治疗策略减少心房结构重构、肥大、扩张、炎症、纤维化、氧化应激、内皮撕裂，弹力膜断裂、基质分泌、肌纤维母细胞生成和凋亡，并可能帮助改善房颤持续状态的基质上游治疗包括哪些？上游治疗包括哪些？l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他上游治疗包括哪些？上游治疗包括哪些？l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他上游治疗的作用上游治疗的作用l房颤的一级预防，降低房颤新发率有项荟萃分析表明，能够减少房颤发生约这些益处可能与左室收缩功能减低的改善有关，因为在心衰不明显的病人减少房颤发生的作用不明显l房颤的二级预防，降低房颤的复发率研究表明，阵发性房颤患者同时加用普伐他汀和依那普利联合抗心律失常药物在维持窦律上更为有效炎症炎症牵拉牵拉 血管紧张素血管紧张素 IICa2+ 过载过载房颤发作房颤发作纤维化纤维化ERP 缩短缩短PV触发因素触发因素传导减慢传导减慢多个折返多个折返房颤维持房颤维持血管紧张素与房颤血管紧张素与房颤ACE-I / ARBACE-I / ARBACTIVE I ACTIVE I 研究目的研究目的l研究目的：评价厄贝沙坦150-300mg/d对房颤患者预防血管事件的作用l入组标准：收缩压大于等于110mmHg并且没有明确应用ARB的指征所有病人已经入组ACTIVE或者ACTIVE研究，但未用ACEI有高危血管事件的证据ACTIVE IACTIVE I研究方法研究方法l共入组9016例房颤患者，35个国家参与了此项研究，平均随访4年l是迄今最大规模的应用ACEIARB的有关房颤的研究l在ACTIVEA和ACTIVEW的基础上应用厄贝沙坦每日150-300mg与安慰剂对照进行的研究，随访接近年ACTIVE I ACTIVE I 研究结果研究结果l研究终点研究终点一级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡一级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡二级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡因心衰而二级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡因心衰而住院住院l研究结果研究结果一级复合终点与安慰剂对照没有统计学差异（一级复合终点与安慰剂对照没有统计学差异（=0.1222）二级复合终点与安慰剂对照明显降低（二级复合终点与安慰剂对照明显降低（=0.015），病人因心衰），病人因心衰而住院减少而住院减少14%ACTIVE I ACTIVE I 研究结果研究结果ACTIVE I ACTIVE I 研究结果研究结果ACTIVE I ACTIVE I 研究结果研究结果l高血压与房颤高血压与房颤具有共同的病理生理基础：包括具有共同的病理生理基础：包括RAAS过过度激活，炎症，舒张功能障碍导致心房牵张或扩张，以度激活，炎症，舒张功能障碍导致心房牵张或扩张，以及易发生血栓及易发生血栓lACTIVE-I研究进一步显示了厄贝沙坦具有预防房颤患者研究进一步显示了厄贝沙坦具有预防房颤患者心脑血管事件的作用心脑血管事件的作用多环节干预高血压多环节干预高血压房颤房颤心脑血管事件的特点心脑血管事件的特点对房颤防治并重的疗效对房颤防治并重的疗效ACTIVE I ACTIVE I 研究启示研究启示l心衰与房颤心衰与房颤的关系的关系多项大型临床研究（如多项大型临床研究（如LIFE和和ACTION）已显示，房）已显示，房颤患者心衰相对风险高于卒中颤患者心衰相对风险高于卒中lACTIVE-I研究首次证实，厄贝沙坦可有效降低房颤患者研究首次证实，厄贝沙坦可有效降低房颤患者心衰风险，心衰风险，为降低房颤心脑血管事件总体风险带来了新启示为降低房颤心脑血管事件总体风险带来了新启示房颤与心衰的密切关系受到高度关注房颤与心衰的密切关系受到高度关注ACTIVE I ACTIVE I 研究启示研究启示l患者在充分抗凝或抗血小板治疗以及血压控制良好的基础上，加用厄贝沙坦仍显著降低心脑血管事件风险心衰住院风险降低14%卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点降低13%心脑血管事件复发降低11患者因心血管病住院次数和天数减少l房颤防治的优化策略应多途径、全方位综合管理ACTIVE I ACTIVE I 研究结论研究结论上游治疗包括哪些？上游治疗包括哪些？l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类他汀类鱼油鱼油其他其他他汀类药物预防房颤他汀类药物预防房颤l他汀类药物通过阻断肝脏胆固醇合成，并促进肝细胞表他汀类药物通过阻断肝脏胆固醇合成，并促进肝细胞表面面LDL-C受体的表达，可有效降低受体的表达，可有效降低LDL-C，同时减少临床，同时减少临床心血管事件的患病率和病死率心血管事件的患病率和病死率l除降脂作用外，他汀类药物对内皮、心肌功能、氧化应激、除降脂作用外，他汀类药物对内皮、心肌功能、氧化应激、斑块稳定、炎症及血栓形成都有着直接的作用斑块稳定、炎症及血栓形成都有着直接的作用他汀类药物预防房颤的可能机制他汀类药物预防房颤的可能机制l改善内皮功能：内皮功能损伤是房颤原因之一改善内皮功能：内皮功能损伤是房颤原因之一l抗炎作用：炎症是影响房颤发生的重要因素抗炎作用：炎症是影响房颤发生的重要因素l抗氧化作用：氧化应激损伤房颤的发生机制之一抗氧化作用：氧化应激损伤房颤的发生机制之一l神经激素调节：神经体液机制的参与可能会影响房颤神经激素调节：神经体液机制的参与可能会影响房颤的发生率的发生率研究表明，他汀类药物可以减少神经激素的活性，当同时使研究表明，他汀类药物可以减少神经激素的活性，当同时使用用AT-1受体拮抗剂可以联合抗氧化、抗炎症及抗纤维化进程受体拮抗剂可以联合抗氧化、抗炎症及抗纤维化进程他汀类药物预防房颤的临床试验他汀类药物预防房颤的临床试验l目前针对他汀类药物预防房颤的临床研究很少，目前针对他汀类药物预防房颤的临床研究很少，尚无大规模、随机、双盲的临床研究尚无大规模、随机、双盲的临床研究l部分研究结果提示他汀类药物对于房颤有预防作部分研究结果提示他汀类药物对于房颤有预防作用，特别是减少房颤复律后复发的作用用，特别是减少房颤复律后复发的作用AdvancentAdvancent注册研究注册研究l前瞻性、纵向、多中心、观察性注册研究l对25268例注册登记的左心室收缩功能减退患者进行亚组分析平均年龄66岁，平均左室射血分数31%71.8%患者有高脂血症，其中66.8%接受了调脂药物的治疗接受调脂治疗患者中，92%服用他汀类药物，98%服用他汀和（或）贝特类药物AdvancentAdvancent注册研究结果注册研究结果l调脂药物治疗可以显著降低患者的房颤发病率并且其疗调脂药物治疗可以显著降低患者的房颤发病率并且其疗效与治疗前患者的血脂水平无关效与治疗前患者的血脂水平无关接受及未接受调脂药物治疗的高脂血症患者房颤发病接受及未接受调脂药物治疗的高脂血症患者房颤发病率分别为率分别为25.1%及及32.6%（P40mm，左室室壁厚度，左室室壁厚度10mm其中其中218例患者使用他汀类治疗，例患者使用他汀类治疗，449例作为对照例作为对照心电图记录有无房颤发作心电图记录有无房颤发作l研究结果研究结果他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发生率，年龄超过生率，年龄超过65岁的患者尤其明显（岁的患者尤其明显（P0.001）ARMYDA-3ARMYDA-3研究研究lARMYDA-3研究：研究：atorvastatinforreductionofmyocardialdysrhythmiaaftercardiacsurgery是近期进行的比较有力的他汀类药物对房颤预防作用是近期进行的比较有力的他汀类药物对房颤预防作用的研究的研究首次显示他汀类药物降低心脏手术后心血管事件危险首次显示他汀类药物降低心脏手术后心血管事件危险的研究的研究ARMYDA-3ARMYDA-3研究方法研究方法l入选标准：术前无AF及他汀类治疗史、拟行心脏手术的患者200例，随机分组阿托伐他汀组101例安慰剂组99例l药物治疗：所有患者均于术前1周（7日）开始服用阿托伐他汀每天40mg或安慰剂l试验终点：房颤发生ARMYDA-3ARMYDA-3研究结果研究结果l与安慰剂比较，阿托伐他汀组术后房颤发生率明显下与安慰剂比较，阿托伐他汀组术后房颤发生率明显下降（降（35%vs.57%，P=0.003），阿托伐他汀治疗使发），阿托伐他汀治疗使发生房颤的风险降低生房颤的风险降低61%（P=0.017）l阿托伐他汀联合阿托伐他汀联合受体阻滞剂治疗可使发生房颤的风险受体阻滞剂治疗可使发生房颤的风险降低降低90%（P0.0001），提示他汀与），提示他汀与受体阻滞剂存受体阻滞剂存在协同作用在协同作用l理论上理论上他汀类药物通过抗炎、抗氧化、改善内皮功能和神经他汀类药物通过抗炎、抗氧化、改善内皮功能和神经激素调节等作用影响心脏的电生理、结构、自主神经激素调节等作用影响心脏的电生理、结构、自主神经功能及代谢过程，改善心脏基质，从而消除心律失常功能及代谢过程，改善心脏基质，从而消除心律失常产生的基础，预防房颤发生产生的基础，预防房颤发生l临床研究临床研究他汀类药物可以减少心脏外科手术后以及心功能不全他汀类药物可以减少心脏外科手术后以及心功能不全患者的房颤发生率及房颤复律后的复发率，具有较高患者的房颤发生率及房颤复律后的复发率，具有较高的安全性的安全性他汀类药物预防房颤的小结他汀类药物预防房颤的小结2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点一级预防一级预防l目前有证据表明目前有证据表明ACEIACEI、ARBARB、他汀类药物和一些、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发，饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发，但专家组认为目前还缺乏充分的证据推荐这些药但专家组认为目前还缺乏充分的证据推荐这些药物可作为房颤的一级预防策略物可作为房颤的一级预防策略小小结结l不同机制、不同类型的房颤治疗方法不同不同机制、不同类型的房颤治疗方法不同l迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤l节律控制和心率控制是目前的两种治疗选择节律控制和心率控制是目前的两种治疗选择l针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗方法或几种供优选方法或几种供优选l房颤的抗凝治疗是基石房颤的抗凝治疗是基石房颤的治疗目标房颤的治疗目标l对房颤的综合管理应关注多个方面的影响对房颤的综合管理应关注多个方面的影响短期短期:缓解症状解症状长期期:降低心血管降低心血管终点点减少房颤负荷减少房颤负荷预防血栓栓塞预防血栓栓塞减少致残率和减少致残率和心血管住院率心血管住院率降低死亡率降低死亡率攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律新的药物（抗心律失常、新的药物（抗心律失常、抗凝、其它）抗凝、其它）导管消融成功率增加导管消融成功率增加