硬膜外血肿清除术Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望头颅解剖头颅解剖 头颅分为颅顶部和颅底部头颅分为颅顶部和颅底部头颅分为颅顶部和颅底部头颅分为颅顶部和颅底部n n一一一一. .颅顶部颅顶部颅顶部颅顶部 为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆连线以上部分。额顶枕区软组织由皮肤、皮下组织、帽外粗隆连线以上部分。额顶枕区软组织由皮肤、皮下组织、帽外粗隆连线以上部分。额顶枕区软组织由皮肤、皮下组织、帽外粗隆连线以上部分。额顶枕区软组织由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维分状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维分状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维分状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维分隔，其将皮肤和帽状腱膜紧密的连接起来。头皮的主要动静脉隔，其将皮肤和帽状腱膜紧密的连接起来。头皮的主要动静脉隔，其将皮肤和帽状腱膜紧密的连接起来。头皮的主要动静脉隔，其将皮肤和帽状腱膜紧密的连接起来。头皮的主要动静脉和神经即穿行于此层。此三层不易分开，术中常被同时切开。和神经即穿行于此层。此三层不易分开，术中常被同时切开。和神经即穿行于此层。此三层不易分开，术中常被同时切开。和神经即穿行于此层。此三层不易分开，术中常被同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须要缝合此层。帽状腱膜下织张力的主要组织，缝合创口时必须要缝合此层。帽状腱膜下织张力的主要组织，缝合创口时必须要缝合此层。帽状腱膜下织张力的主要组织，缝合创口时必须要缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨层为疏松组织，术中分离软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨层为疏松组织，术中分离软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨层为疏松组织，术中分离软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝外，连接较松，术中可由颅骨上分离。骨膜与颅骨外面间除骨缝外，连接较松，术中可由颅骨上分离。骨膜与颅骨外面间除骨缝外，连接较松，术中可由颅骨上分离。骨膜与颅骨外面间除骨缝外，连接较松，术中可由颅骨上分离。 头颅解剖头颅解剖n n二二二二. .颅底部颅底部颅底部颅底部 由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称 枕下区，是手术通向枕下区，是手术通向枕下区，是手术通向枕下区，是手术通向颅后窝的途径。颅后窝的途径。颅后窝的途径。颅后窝的途径。三、脑膜三、脑膜三、脑膜三、脑膜 脑组织外有脑组织外有脑组织外有脑组织外有3 3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。 硬脑膜硬脑膜硬脑膜硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂时止血困难时止血困难时止血困难时止血困难 蛛网膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。 软脑膜软脑膜软脑膜软脑膜紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛硬膜外血肿手术适应症硬膜外血肿手术适应症n n 1.1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。合征者。合征者。合征者。n n 2.CT 2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。中线移位者。中线移位者。中线移位者。n n 3. 3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。经钻孔证实为硬膜下血肿者。经钻孔证实为硬膜下血肿者。经钻孔证实为硬膜下血肿者。手术的麻醉方式手术的麻醉方式n n麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。：全身麻醉，气管内插管。手术体位手术体位n n 手术体位手术体位：根据手术部位，采取适合的：根据手术部位，采取适合的体位。一般多为仰卧位。体位。一般多为仰卧位。手术消毒范围手术消毒范围n n上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼（包括）。n n后枕部：上至头部（包括），两侧双耳，下至双肩。手术切口手术切口 n n 按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮骨瓣。骨瓣。手术用物准备手术用物准备洗手护士洗手护士：器械包器械包：颅脑包、动力系统包、必要时备头架、：颅脑包、动力系统包、必要时备头架、布类包布类包：衣服包、孔被包、中单包、：衣服包、孔被包、中单包、其其 他他：吸引器（：吸引器（2）、注水双极、电刀、骨蜡、）、注水双极、电刀、骨蜡、 明胶海绵、明胶海绵、24潘氏引流管、潘氏引流管、1.4.7#丝线、丝线、输液器（连接注水双极电凝）、输液器（连接注水双极电凝）、20ml注射器、注射器、头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱。头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱。 手术用物准备手术用物准备 巡回护士巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、神外专用标记盒、调节贴膜、双耳塞棉球、神外专用标记盒、调节好室温。好室温。左额颞顶硬膜外血肿CT手术步骤及配合手术步骤及配合n n 1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒钳，络合碘纱球消毒头部皮肤，并用酒精钳，络合碘纱球消毒头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。依次递无菌巾，中单，神经外棉球脱碘。依次递无菌巾，中单，神经外科专用手术粘贴膜，铺大孔被，递巾钳科专用手术粘贴膜，铺大孔被，递巾钳2把。把。做一个袋子固定吸引器、双极电凝、电刀。做一个袋子固定吸引器、双极电凝、电刀。手术步骤及配合手术步骤及配合n n 2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。皮肤腱膜瓣内面用双织层，向皮瓣基底部翻转。皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。盐水垫覆盖其内面。手术步骤及配合手术步骤及配合n n 3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递颅骨钻钻沿切口内侧切开和剥离骨膜。递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。递线锯导动颅骨钻和铣刀（动力系统）。递线锯导引条和线锯锯开颅骨。递骨膜分离器插入引条和线锯锯开颅骨。递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递骨蜡或脑棉片骨瓣下，向上翻起骨瓣。递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。手术步骤及配合手术步骤及配合n n 4.清除血肿，彻底止血：递神经剥离清除血肿，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻将血肿从硬脑膜游离下子或脑压板，轻轻将血肿从硬脑膜游离下来，可也以用吸引器吸除，遇活动性出血，来，可也以用吸引器吸除，遇活动性出血，递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。如走行递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。如走行于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小棉花片填塞止血，则配合进行修补。硬脑棉花片填塞止血，则配合进行修补。硬脑膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止血。血。手术步骤及配合手术步骤及配合n n 5.悬吊硬脑膜清除死腔：递悬吊硬脑膜清除死腔：递6*14圆针、圆针、1#丝线沿骨窗周围每隔丝线沿骨窗周围每隔2-3cm作硬脑膜与骨作硬脑膜与骨膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶海绵或膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶海绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。n n 6. 缝合颅骨骨膜：清点器械和脑棉片，缝合颅骨骨膜：清点器械和脑棉片，放回骨瓣，递放回骨瓣，递6*14圆针、圆针、4#丝线缝合骨膜。丝线缝合骨膜。手术步骤及配合手术步骤及配合n n 7.缝合帽状腱膜及皮肤，递酒精棉球消缝合帽状腱膜及皮肤，递酒精棉球消毒切口皮肤，递毒切口皮肤，递7*17圆针，圆针，4#丝线缝合帽丝线缝合帽状腱膜；递状腱膜；递9*24三角针、三角针、1#丝线缝合皮肤，丝线缝合皮肤，切口再次用酒精棉球消毒。切口再次用酒精棉球消毒。n n 8.包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。包扎。各个医生的习惯各个医生的习惯n n邹主任：邹主任：7#手套。手套。n n江江 峰：峰：7#手套，缝合帽状腱膜用手套，缝合帽状腱膜用1#丝丝线。线。n n李国强：李国强：8#手套。手套。n n刘刘 超：超：7#手套，所有缝合用手套，所有缝合用4#丝线。丝线。缝合时喜欢用血管钳夹线。缝合时喜欢用血管钳夹线。注意要点n n巡回护士巡回护士巡回护士巡回护士：1.1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。n n2. 2. . .保持呼吸道保持呼吸道通畅，接好吸引器。通畅，接好吸引器。通畅，接好吸引器。通畅，接好吸引器。n n3.3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。n n4.4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率 ，根据手，根据手，根据手，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。n n5.5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有所有所有所有 所有器所有器所有器所有器 所有所有所有所有 械物品，准确无误地记录械物品，准确无误地记录械物品，准确无误地记录械物品，准确无误地记录 。n n6.6.注意保暖和观察病人的尿量注意保暖和观察病人的尿量注意保暖和观察病人的尿量注意保暖和观察病人的尿量 。n n7.7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。 注意要点n n洗手护士洗手护士：n n1.1.严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，积极主动严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，积极主动配合手术，根据各医生的习惯，主动、敏捷、快速、准确地传递器械，配合手术，根据各医生的习惯，主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切忌碰撞医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，器械台上切忌碰撞医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。暂不用的物品应遮盖。n n2.2.及时擦净电刀及时擦净电刀、双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮）双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮） ，保证有效电凝，保证有效电凝，根根 据手术要求调节双极电凝的大小据手术要求调节双极电凝的大小 。n n3.3.术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大 小不小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。 n n4.4.根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后及根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后及 时收时收回清理，确保无遗漏回清理，确保无遗漏 n n5.5.抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守 无菌无菌操作原则，避免发生颅内感染操作原则，避免发生颅内感染 。n n谢谢大家谢谢大家