腰腿痛和颈肩痛腰腿痛和颈肩痛 丽水市中心医院脊柱外科 何登伟 Dengwei He of Department of Spinal Surgery 腰腿痛腰腿痛 是指是指下腰、腰骶、骶髂、臀部下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，等处的疼痛， 可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 颈肩痛颈肩痛 是指是指颈、肩、肩胛颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。 解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节 腰腰 腿腿 痛痛 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。椎间盘是由上、下软骨板、中心的髓核和四周的纤维环构成 通过椎间盘测压发现姿势会改变椎间盘之压力脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经 创伤创伤 炎症炎症 肿瘤肿瘤 先天性疾病先天性疾病病病 因因 EtiologyEtiology疼痛性质及压痛点疼痛性质及压痛点 局部疼痛：局部疼痛： 多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点 牵涉痛或感应痛：牵涉痛或感应痛： 放射痛：放射痛： 神经根受到损害的特征性表现神经根受到损害的特征性表现1 1 疼痛性质疼痛性质疼痛性质及压痛点疼痛性质及压痛点 病人在俯卧位，放松肌病人在俯卧位，放松肌肉后易找到压痛点。肉后易找到压痛点。2 2 压痛点压痛点腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 HERNIA OF INTERVERTEBRAL DISCS定义定义: : 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征椎间盘退行性变是基本因素椎间盘退行性变是基本因素损伤损伤遗传因素遗传因素妊娠妊娠积积累累伤伤力力是是椎椎间间盘盘变变性性的的主主要要原原因因，也也是是椎椎间间盘盘突突出出的的诱因。诱因。 1 1 病病 因因 EtiologyEtiology膨隆型膨隆型 突出型突出型 脱垂游离型脱垂游离型 SchmorlSchmorl结节及结节及 经骨突出型经骨突出型 2 2 分型分型 Classifications（1 1）症状）症状 a a 腰痛腰痛 最早出现，最早出现，91%91% b b 坐骨神经痛坐骨神经痛3 3 临床表现临床表现 Clinical manifestations常见常见20-5020-50岁，腰岁，腰4 4、5 5、腰、腰5 5- -骶骶1 1，发病率，发病率90-96% 90-96% 化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；髓核压迫及牵张神经根；受压神经根缺血炎症；髓核压迫及牵张神经根；受压神经根缺血 c c 马尾神经受压，大小便障碍马尾神经受压，大小便障碍腰椎侧凸（外患内健）腰部活动受限。压痛、放射痛、骶棘肌痉挛。直腿抬高(Lasegue)以及加强试验 ( Bragard)（+） 法捷滋坦氏征(+) Farjerztain sign(+) （2 2）体）体 征征神经系统表现有助于诊断和定位 感觉异常、肌力下降、反射异常感觉异常、肌力下降、反射异常（3 3）特殊检查）特殊检查 X X线线平片平片 有重要鉴别诊断意义有重要鉴别诊断意义 X X线造影线造影 B B超超 CT CT和和MRIMRI 其它（肌电图）其它（肌电图）4 4 诊断诊断 Diagnosis 疼痛部位，其放射规律和使疼痛缓解或加剧的疼痛部位，其放射规律和使疼痛缓解或加剧的 情况等病史情况等病史 压痛点压痛点 直腿抬高试验和加强试验直腿抬高试验和加强试验 皮肤感觉、肌力和腱反射的改变皮肤感觉、肌力和腱反射的改变 脊柱姿势的改变脊柱姿势的改变 其中前三项为基本根据，其余各点若存在，能其中前三项为基本根据，其余各点若存在，能进一步协助诊断。若不存在，并不能排除诊断。进一步协助诊断。若不存在，并不能排除诊断。5 5 鉴别诊断鉴别诊断 (1)(1)与腰痛为主要表现疾病的鉴别与腰痛为主要表现疾病的鉴别 a a 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 b b 第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症 c c 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 d d 腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤 (2)(2)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 a a 神经根、马尾肿瘤神经根、马尾肿瘤： b b 椎管狭窄症椎管狭窄症 (3)(3)与与 坐坐 骨骨 神神 经经 痛痛 为为 主主 要要 表表 现现 的的 疾疾 病病 的鉴别的鉴别 a a 梨状肌综合征梨状肌综合征 定位不明显，外展外旋抗阻力（定位不明显，外展外旋抗阻力（+ +） b b 盆腔疾病盆腔疾病 盆腔炎、肿瘤盆腔炎、肿瘤6 治疗治疗 Treatment (1) (1) 非手术治疗非手术治疗 A A 适应症适应症E 年轻、初次发作或病程较短者年轻、初次发作或病程较短者E 休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者 E X X线检查无椎管狭窄者线检查无椎管狭窄者B B 治疗方法治疗方法v 绝对卧床休息；绝对卧床休息；v 骨盆牵引骨盆牵引；v 理疗、推拿、按摩；理疗、推拿、按摩；v 皮质激素硬膜外注射；皮质激素硬膜外注射；v 髓核化学溶解法（木瓜凝乳蛋白酶髓核化学溶解法（木瓜凝乳蛋白酶 胶原蛋白酶）胶原蛋白酶） 2 2 经皮髓核切除术经皮髓核切除术 3 3 手术治疗手术治疗 椎板开窗、椎间盘摘除术椎板开窗、椎间盘摘除术 微创扩张系统椎间盘摘除术微创扩张系统椎间盘摘除术 椎管减压、椎间盘摘除及神经根松解术椎管减压、椎间盘摘除及神经根松解术 + +人工椎间盘植入术人工椎间盘植入术手术方式：手术方式：手术指征：有有明明显显神神经经根根受受压压症症状状，产产生生神神经经根根功能缺损者功能缺损者症症状状严严重重而而经经长长期期严严格格非非手手术术治治疗疗无无效，症状持续效，症状持续6 6个月以上者个月以上者多次反复发作者多次反复发作者中中央央型型突突出出者者，或或疑疑有有游游离离块块脱脱入入椎椎管内产生马尾神经压迫症状者管内产生马尾神经压迫症状者解剖生理概要 1 脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。 2 颈椎之间的连接有以下特点： (1)椎体间有五个关节相连 (2)后纵韧带在颈段较宽，中部厚而坚实； (3)颈部之棘上韧带特别坚强 3 颈椎活动范围最大 4 与颈脊椎有关的神经结构较为复杂第二节第二节 颈肩痛颈肩痛 颈颈 椎椎 病病 CERVICAL SPONDYLOSIS 1 定义： 指颈椎间盘退行性变及其继发椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征 2 病因： 1 ) 1 ) 颈椎间盘退行性变：最基本原因 2 ) 损伤：诱因 3 ) 颈椎先天性椎管狭窄1）神经根型颈椎病）神经根型颈椎病2）脊髓型颈椎病）脊髓型颈椎病3）交感神经型颈椎病）交感神经型颈椎病4）椎动脉型颈椎病）椎动脉型颈椎病5）食管型颈椎病）食管型颈椎病3 3 分类：分类： Classification 1）神经根型颈椎病 多为颈肩痛，短期内加重，并向上 肢放射,由近 远4 4 临床表现：临床表现：Clinical manifestation 可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧；可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧； 病程长者上肢可有萎缩。病程长者上肢可有萎缩。 上肢牵拉试验上肢牵拉试验（+ +）EatonEaton试验试验 压顶试验压顶试验（+ +）spurling spurling 征征 X X线、线、CTCT、MRIMRI检查检查2)2)脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病四四肢肢乏乏力力、行行走走，持持物物不不稳稳为为最最先先出出现的症状。现的症状。由远由远 近发展近发展X X线线平平片片，脊脊髓髓造造影、影、CTCT、MRIMRI检查检查3 3）交感神经型颈椎病）交感神经型颈椎病（1 1）交感神经兴奋症状）交感神经兴奋症状 （2 2）交感神经抑制症状）交感神经抑制症状眩晕眩晕 头痛头痛 猝倒猝倒 视觉障碍视觉障碍 其他其他4 4）椎动脉型颈椎病）椎动脉型颈椎病u病史病史u体检（神经系统检查）体检（神经系统检查）u辅助检查：辅助检查：X线检查、脊髓造影、线检查、脊髓造影、 椎动脉造影、椎动脉造影、CT、MRIu可作出诊断可作出诊断5 5 诊断诊断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别诊断 1 1 1 1 肩周炎和腕管综合征肩周炎和腕管综合征肩周炎和腕管综合征肩周炎和腕管综合征 2 2 2 2 胸廓出口综合征胸廓出口综合征胸廓出口综合征胸廓出口综合征 3 3 3 3 肌萎缩型侧索硬化症肌萎缩型侧索硬化症肌萎缩型侧索硬化症肌萎缩型侧索硬化症 4 4 4 4 颈神经根肿瘤颈神经根肿瘤颈神经根肿瘤颈神经根肿瘤（二）脊髓型颈椎病的鉴别诊断（二）脊髓型颈椎病的鉴别诊断（二）脊髓型颈椎病的鉴别诊断（二）脊髓型颈椎病的鉴别诊断 1 1 1 1 与颈椎骨折、与颈椎骨折、与颈椎骨折、与颈椎骨折、脱位脱位脱位脱位、结核、肿瘤鉴别、结核、肿瘤鉴别、结核、肿瘤鉴别、结核、肿瘤鉴别 2 2 2 2 后纵韧带骨化症后纵韧带骨化症后纵韧带骨化症后纵韧带骨化症（三）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断（三）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断（三）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断（三）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断 1 1 1 1 能引起眩晕的疾病能引起眩晕的疾病能引起眩晕的疾病能引起眩晕的疾病 2 2 2 2 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 3 3 3 3 锁骨下动脉缺血综合征锁骨下动脉缺血综合征锁骨下动脉缺血综合征锁骨下动脉缺血综合征6 治疗 Treatment1 1 ）非手术治疗）非手术治疗 颌枕带牵引颌枕带牵引 颈托和围领颈托和围领 推拿、按摩推拿、按摩 理疗理疗 自我保健疗法自我保健疗法 药物治疗药物治疗 2 手术治疗 指征 诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效者诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效者 反复发作者反复发作者 脊髓型颈椎病症状进行性加重者脊髓型颈椎病症状进行性加重者 谢谢大家！ THANK YOU!X线线腰腰椎椎侧侧位位相相腰腰椎椎CT横横截截面面骨盆牵引思考题思考题1.1.腰椎间盘突出症的主要临床表现。腰椎间盘突出症的主要临床表现。 2.2.腰椎间盘突出症的诊断依据以及治疗原则。腰椎间盘突出症的诊断依据以及治疗原则。3.3.颈椎病如何分型颈椎病如何分型? ? 4.4.颈椎病的诊断依据以及治疗原则。颈椎病的诊断依据以及治疗原则。