糖尿病高危人群筛查及三级预防 糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币这种花费有一半是用于大血管并发症治疗糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病高危人群筛查及三级预防仅靠治疗已不能有效地遏制糖尿病预防，尤其是在高危人群中进行糖尿病的预防极其重要糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(1999-10)1.1.糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l (126mg/dl)7.0mmol/l (126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病高危人群筛查及三级预防血糖测定静脉血浆（含水静脉血浆（含水93%93%）糖值）糖值 静脉全血静脉全血（含水（含水73%73%） 糖值糖值15%15%全血标本室温放置全血标本室温放置1 1小时，血糖值下降小时，血糖值下降3-6%3-6%全血标本室温放置全血标本室温放置4 4小时，血糖值下降小时，血糖值下降10-10-30%30%全血标本全血标本0-40-4放置放置6 6小时，血糖值下降小时，血糖值下降0.3-0.3-3%3%立即离心后血浆标本室温放置立即离心后血浆标本室温放置6 6小时，血小时，血糖值下降糖值下降0%0%糖尿病高危人群筛查及三级预防糖调节受损IGR-糖尿病前期状态7.06.17.8 11.1负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l糖尿病高危人群筛查及三级预防IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l糖尿病高危人群筛查及三级预防FPG3.96.0mmol/L为正常FPG6.16.9mmol/L为IFG(空腹血糖受损)OGTT2hPG7.7mmol/L为正常OGTT2hPG7.811.0mmol/L为IGT(糖耐量受损)2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG的界限修订为5.66.9mmol/L糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病高危人群IGTIGT、IFGIFG是是2 2型糖尿病最重要的高型糖尿病最重要的高危人群，伴有肥胖、高血压、脂危人群，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大则危险性更大我国IGT向糖尿病转化，8-11%/年，居世界前列。糖尿病高危人群筛查及三级预防高危人群筛查重点人群：重点人群：1 1。年龄。年龄4545岁者，特别是岁者，特别是4545岁伴有超重者岁伴有超重者（BMI25BMI25）。）。 （BMI =BMI =体重体重kgkg身高身高M2)M2)2 2。年龄小于。年龄小于4545岁者，有其他危险因素：肥胖；岁者，有其他危险因素：肥胖；糖尿病者的一级亲属；有巨大胎儿生产史（糖尿病者的一级亲属；有巨大胎儿生产史（ 4 kg 4 kg ）或妊娠糖尿病史；有高血压，高血）或妊娠糖尿病史；有高血压，高血脂。脂。3 3。年龄。年龄3030岁的妊娠妇女；有多囊卵巢综合征岁的妊娠妇女；有多囊卵巢综合征的妇女的妇女4 4。常年不参加体力活动者。常年不参加体力活动者5 5。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等剂等6 6。以往有。以往有IGTIGT或或IFGIFG者者如果筛查结果正常，如果筛查结果正常，3 3年后重复检查年后重复检查糖尿病高危人群筛查及三级预防高危人群的筛查筛查方法：推荐应用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖，但仅测空腹血糖会有漏诊的可能性。毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病高危人群筛查及三级预防口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床糖尿病高危人群筛查及三级预防IGT、IFG人群的干预生活方式干预生活方式干预* *药物干预药物干预健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病 详见一级预防糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病的预防糖尿病的预防糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病预防糖尿病预防-三级预防目三级预防目标标一级预防-预防糖尿病发生二级预防-预防糖尿病并发症三级预防-减少糖尿病残废率和死亡率，提高生活质量糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群：糖调节受损提倡健康的生活方式适当开展药物预防糖尿病高危人群筛查及三级预防一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生糖尿病高危人群筛查及三级预防重点人群中预防糖尿病的措施重点人群中预防糖尿病的措施糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等减少、不适当的营养及生活方式等加强筛查，尽早检出糖尿病前期状态及糖尿病加强筛查，尽早检出糖尿病前期状态及糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检检通过各级医院门诊检查通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生糖尿病高危人群筛查及三级预防生活方式干预 主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300分钟/周糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生糖尿病高危人群筛查及三级预防药物干预有相当数量的有相当数量的IGTIGT者对生活方式干预者对生活方式干预疗效尚不满意疗效尚不满意, ,需考虑药物干预需考虑药物干预目前在全世界有几个药物干预预防目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，糖尿病的临床试验，涉及的药物有二涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特奥利司他和格列齐特药物干预对糖尿病的预防作用均比药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹生活方式干预的效果略逊一筹糖尿病高危人群筛查及三级预防一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症对糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标糖尿病高危人群筛查及三级预防代谢控制和治疗的目标对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。在糖尿病治疗方面，强调非药物治疗的重要性饮食治疗是基础治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛细胞功能糖尿病高危人群筛查及三级预防2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 ( (中国糖尿病指南，中国糖尿病指南，2003)2003)理想尚可差血糖 (mmol/L)空腹非空腹4.46.14.48.07.010.07.010.0HbA1c(%)7.5血压 (mmHg)130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性252427 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0治治疗疗糖尿病高危人群筛查及三级预防代谢控制和治疗的目标在糖尿病治疗方面，强调必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、血压肾脏尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮糖尿病高危人群筛查及三级预防并发症筛查神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病高危人群筛查及三级预防完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，35年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的糖尿病高危人群筛查及三级预防预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量糖尿病高危人群筛查及三级预防预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量糖尿病高危人群筛查及三级预防严重的周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量糖尿病高危人群筛查及三级预防一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗。预防的基本原则糖尿病高危人群筛查及三级预防2型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗糖尿病高危人群筛查及三级预防2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂糖尿病高危人群筛查及三级预防糖尿病高危人群筛查及三级预防