胸腔镜术后护理丽水市人民医院胸心外科 周勇清概论概论 全电视胸腔镜手术（全电视胸腔镜手术（VATSVATS）是在胸壁切是在胸壁切3 3个个1-2cm1-2cm小切口，通过放入病人胸腔内的内窥镜进行观察，小切口，通过放入病人胸腔内的内窥镜进行观察，同时用特殊的内镜器械进行胸腔内手术的一种新同时用特殊的内镜器械进行胸腔内手术的一种新技术。视频信号通过转换器变成了高清晰度监视技术。视频信号通过转换器变成了高清晰度监视器上的图像，外科医生边看器上的图像，外科医生边看“电视电视”边完成手术。边完成手术。概论概论1930-19501930-1950年在欧洲开始应用，结核性胸膜炎胸膜年在欧洲开始应用，结核性胸膜炎胸膜粘连松解，诊断胸膜疾病；粘连松解，诊断胸膜疾病；8080年代，我国开始用于临床，胸膜疾病诊断，少年代，我国开始用于临床，胸膜疾病诊断，少数用于治疗气胸和恶性胸腔积液；数用于治疗气胸和恶性胸腔积液；9090年代，广泛应用于临床，由诊断为主转为外科年代，广泛应用于临床，由诊断为主转为外科手术为主要目的。手术为主要目的。概论概论 目前胸腔镜手术已成为呼吸系统疾病诊断、鉴目前胸腔镜手术已成为呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、治疗、病情观察、疗效判断、预后估计别诊断、治疗、病情观察、疗效判断、预后估计以及病理机制研究的重要手段。且可摄影及录象，以及病理机制研究的重要手段。且可摄影及录象，用于教学和科研。代表着微创外科发展的方向。用于教学和科研。代表着微创外科发展的方向。 我院胸外科从我院胸外科从19971997开始实行胸腔镜手术，目前开始实行胸腔镜手术，目前在临床上已广泛应用。在临床上已广泛应用。 目前我院开展胸腔镜的手术：目前我院开展胸腔镜的手术：肺部疾病：肺大泡切除治疗气胸、肺结节或病肺部疾病：肺大泡切除治疗气胸、肺结节或病变活检、肺良性肿瘤摘除、早期肺癌根治、肺气变活检、肺良性肿瘤摘除、早期肺癌根治、肺气肿肺减容、支气管扩张症等肿肺减容、支气管扩张症等胸膜疾病：早期脓胸、恶性胸水诊断及胸膜固胸膜疾病：早期脓胸、恶性胸水诊断及胸膜固定、胸膜良性肿瘤切除、胸膜纤维膜剥脱；定、胸膜良性肿瘤切除、胸膜纤维膜剥脱；自主神经疾病：手汗症等。自主神经疾病：手汗症等。纵隔疾病：纵隔良性肿瘤切除、重症肌无力胸纵隔疾病：纵隔良性肿瘤切除、重症肌无力胸腺全切、畸胎瘤切除、各种囊肿切除；腺全切、畸胎瘤切除、各种囊肿切除；食管疾病：食管平滑肌瘤、贲门失驰缓症、食食管疾病：食管平滑肌瘤、贲门失驰缓症、食管囊肿切除、憩室切除、早期食管癌切除等；管囊肿切除、憩室切除、早期食管癌切除等；近期本科完成近期本科完成1 1例全胸腹腔镜下食管癌根治术，术例全胸腹腔镜下食管癌根治术，术后恢复顺利，大大减少了食管癌术后护理的难度，后恢复顺利，大大减少了食管癌术后护理的难度，减轻了患者痛苦！减轻了患者痛苦！胸腔镜术前护理胸腔镜术前护理1 1、 心理准备，术前向患者及家属讲解相关知识，心理准备，术前向患者及家属讲解相关知识，说明胸腔镜手术优点，如切口小、损伤小、疼痛说明胸腔镜手术优点，如切口小、损伤小、疼痛轻、恢复快等。同时又要与其阐明如术中不能控轻、恢复快等。同时又要与其阐明如术中不能控制出血，病灶不能切除等要改开胸术。制出血，病灶不能切除等要改开胸术。胸腔镜术前护理胸腔镜术前护理2 2、呼吸道准备：、呼吸道准备：健康肺吸烟者严重吸烟者胸腔镜术前护理胸腔镜术前护理术前戒烟至少术前戒烟至少2 2周以上。周以上。胸腔镜术前护理胸腔镜术前护理呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 由于胸腔镜手术采用全麻且只有由于胸腔镜手术采用全麻且只有一侧肺通气，术前指导患者进行肺功能锻炼，提一侧肺通气，术前指导患者进行肺功能锻炼，提高有效通气，改善肺功能，使患者术后早期能有高有效通气，改善肺功能，使患者术后早期能有效清除气道分泌物，保持气道通畅，促进肺复张效清除气道分泌物，保持气道通畅，促进肺复张及预防肺部感染。及预防肺部感染。胸腔镜术前护理胸腔镜术前护理3 3、术前常规准备、术前常规准备术前评估：如术前身体其他脏器状况评估；辅助术前评估：如术前身体其他脏器状况评估；辅助检查；心理和社会支持系统评估。检查；心理和社会支持系统评估。术前常规禁食、水术前常规禁食、水。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理1 1、一般护理；一般护理；2 2、呼吸道护理；、呼吸道护理；3 3、胸腔引流管护理；、胸腔引流管护理；4 4、术后止痛；、术后止痛；5 5、并发症的观察及护理；、并发症的观察及护理；6 6、早期活动与指导。、早期活动与指导。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理一般护理一般护理：患者术后回病房，安置患者于合适的：患者术后回病房，安置患者于合适的卧位，麻醉未清醒者给予去枕平卧头偏一侧体位，卧位，麻醉未清醒者给予去枕平卧头偏一侧体位，患者清醒且血压平稳后给予半卧位，有利于术后患者清醒且血压平稳后给予半卧位，有利于术后胸腔引流，有利呼吸运动。胸腔引流，有利呼吸运动。 监测生命体征监测生命体征 每每15-3015-30分钟监测记录生命体征，分钟监测记录生命体征，观察观察HRHR、R R、BPBP、SpO2SpO2、CVPCVP等变化。等变化。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理1 1、一般护理；、一般护理；2 2、呼吸道护理；呼吸道护理；3 3、胸腔引流管护理；、胸腔引流管护理；4 4、术后止痛；、术后止痛；5 5、并发症的观察及护理；、并发症的观察及护理；6 6、早期活动与指导。、早期活动与指导。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后呼吸道护理术后呼吸道护理胸腔镜手术中采用的是持续单侧肺通气，增加了胸腔镜手术中采用的是持续单侧肺通气，增加了肺内右向左分流，易导致低氧血症，故回病房后肺内右向左分流，易导致低氧血症，故回病房后常规给予氧气吸入，注意观察患者呼吸的频率、常规给予氧气吸入，注意观察患者呼吸的频率、节律、深浅度，由于麻醉插管对气管的刺激及术节律、深浅度，由于麻醉插管对气管的刺激及术中对肺组织的牵拉、挤压，可使术后呼吸道分泌中对肺组织的牵拉、挤压，可使术后呼吸道分泌物明显增加。物明显增加。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后呼吸道护理术后呼吸道护理协助排痰：常规超声雾化吸入，协助排痰：常规超声雾化吸入，BidBid，每，每2h2h给予拍给予拍背，具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，背，具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者或协助轻压伤口，协助进行有效咳嗽。或协助轻压伤口，协助进行有效咳嗽。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后呼吸道护理术后呼吸道护理鼓励患者深呼吸，同时可以指导患者吹气球、应鼓励患者深呼吸，同时可以指导患者吹气球、应用肺功能锻炼仪等来锻炼肺功能。用肺功能锻炼仪等来锻炼肺功能。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后呼吸道护理术后呼吸道护理痰液黏稠，年老体弱痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用无力咳出者，可使用鼻导管刺激法诱导排鼻导管刺激法诱导排痰。必要时可给予气痰。必要时可给予气管镜吸痰，促进痰液管镜吸痰，促进痰液排除，防止肺不张的排除，防止肺不张的发生。发生。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理1、一般护理；一般护理；2 2、呼吸道护理；、呼吸道护理；3 3、胸腔引流管护理；胸腔引流管护理；4 4、术后止痛；、术后止痛；5 5、并发症的观察及护理；、并发症的观察及护理；6 6、早期活动与指导。、早期活动与指导。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔引流管护理胸腔引流管护理术后常规留置单胸管或双胸管，保持引流管通畅，术后常规留置单胸管或双胸管，保持引流管通畅，注意水柱波动情况，避免引流管受压、折曲、堵注意水柱波动情况，避免引流管受压、折曲、堵塞、滑脱，定时挤压，以免管口堵塞。体位变更塞、滑脱，定时挤压，以免管口堵塞。体位变更时注意防止引流管的牵拉、滑脱。密切观察引流时注意防止引流管的牵拉、滑脱。密切观察引流量并记录，若引流量逐渐减少且颜色变淡为血浆量并记录，若引流量逐渐减少且颜色变淡为血浆样，无气泡溢出，复查样，无气泡溢出，复查X X线胸片示肺复张良好情况，线胸片示肺复张良好情况，无胸腔积液者，可拔除胸腔引流管。无胸腔积液者，可拔除胸腔引流管。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理1 1、一般护理；、一般护理；2 2、呼吸道护理；、呼吸道护理；3 3、胸腔引流管护理；、胸腔引流管护理；4 4、术后止痛；术后止痛；5 5、并发症的观察及护理；、并发症的观察及护理；6 6、早期活动与指导。、早期活动与指导。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后止痛术后止痛术后胸部切口疼痛，可造成患者焦虑不安、不配术后胸部切口疼痛，可造成患者焦虑不安、不配合护理，并能抑制深呼吸和咳嗽，合护理，并能抑制深呼吸和咳嗽，不利于气体交不利于气体交换和呼吸道分泌物的排出，换和呼吸道分泌物的排出，对于重症患者还可造对于重症患者还可造成心率增快成心率增快，大汗淋漓。及时有效的止痛可使患，大汗淋漓。及时有效的止痛可使患者安静、心律平稳、呼吸加深，敢于咳嗽排痰，者安静、心律平稳、呼吸加深，敢于咳嗽排痰，有利于肺扩张。有利于肺扩张。 胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后止痛术后止痛术后可采用放松训练、注意力分散法和体位辅助术后可采用放松训练、注意力分散法和体位辅助增强患者的舒适感等方法进行干预，作为非药物增强患者的舒适感等方法进行干预，作为非药物辅助干预措施，对减轻疼痛，促进恢复具有较好辅助干预措施，对减轻疼痛，促进恢复具有较好的效果。的效果。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理术后止痛术后止痛自控镇痛（自控镇痛（patient-controlled analgesiapatient-controlled analgesia，PCAPCA）是一项新的镇痛技术，能保持体内有效的止）是一项新的镇痛技术，能保持体内有效的止痛药物浓度，控制权掌握在患者手中。痛药物浓度，控制权掌握在患者手中。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理1 1、一般护理；、一般护理；2 2、呼吸道护理；、呼吸道护理；3 3、胸腔引流管护理；、胸腔引流管护理；4 4、术后止痛；、术后止痛；5 5、并发症的观察及护理；并发症的观察及护理；6 6、早期活动与指导。、早期活动与指导。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜术后常见并发症胸腔镜术后常见并发症肺漏气和气胸肺漏气和气胸胸腔内出血。胸腔内出血。气肿。气肿。肺部感染和肺不张。肺部感染和肺不张。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜术后常见并发症胸腔镜术后常见并发症呼吸系统功能不全。呼吸系统功能不全。循环系统并发症循环系统并发症- -心律失常。心律失常。肿瘤种植。肿瘤种植。气体栓塞。气体栓塞。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺漏气和气胸：肺泡漏气是肺漏气和气胸：肺泡漏气是VATSVATS术后主要并发术后主要并发症，原因为肺组织脆弱，较锐的器械或用力牵扯症，原因为肺组织脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。均可造成漏气，导致气胸。VASTVAST术后的患者常规术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶，术后严密观察患者呼留置胸腔引流管接水封瓶，术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动。吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理出血：出血：VASTVAST手术出血主要是切口下肋间血管损手术出血主要是切口下肋间血管损伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血管损伤。管损伤。护理措施：护理措施：术后术后2d2d内每内每1h1h巡视巡视1 1次，观察患者呼次，观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，心电监吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，心电监测血压、心率、血氧饱和度，严密观察患者的神测血压、心率、血氧饱和度，严密观察患者的神态、皮肤黏膜颜色与光泽。态、皮肤黏膜颜色与光泽。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理保持胸管的有效引流，注意观察引流液的颜色、保持胸管的有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量并每班记录，若每小时引流量大于性质、量并每班记录，若每小时引流量大于200ml200ml，颜色为鲜红色，持续，颜色为鲜红色，持续3h3h以上无减少趋势，提示以上无减少趋势，提示活动性出血，立即通知医生，及时处理，必要时活动性出血，立即通知医生，及时处理，必要时开胸止血。开胸止血。注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估。量做出评估。 胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮下气肿：产生原因有多种，如手术操作粗暴、皮下气肿：产生原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。轻度的皮下气肿用双流管放置后缝合不严密等。轻度的皮下气肿用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气，下穿刺排气，1 14d4d可自行消失。可自行消失。 胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺部感染及肺不张：发生原因多为术后患者因肺部感染及肺不张：发生原因多为术后患者因为疼痛，不能有效咳嗽咳痰，痰液堵塞气道，排为疼痛，不能有效咳嗽咳痰，痰液堵塞气道，排除不畅，从而导致肺部感染或肺不张。除不畅，从而导致肺部感染或肺不张。重在预防，每班勤听呼吸音，监测生命体征，加重在预防，每班勤听呼吸音，监测生命体征，加强呼吸道护理，胸片检查，一旦发生应报告医生，强呼吸道护理，胸片检查，一旦发生应报告医生，及时处理。及时处理。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理呼吸功能不全：肺部呼吸功能不全：肺部手术，肺叶切除后肺血手术，肺叶切除后肺血管床减少，术后未严格管床减少，术后未严格掌握补液量及速度，容掌握补液量及速度，容易导致急性肺水肿、急易导致急性肺水肿、急性呼吸衰竭的发生。性呼吸衰竭的发生。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理 循环系统并发症：术中反复牵拉肺组织和使用循环系统并发症：术中反复牵拉肺组织和使用电灼，术后易出现交感神经兴奋而引起心律失常。电灼，术后易出现交感神经兴奋而引起心律失常。最常见的心律失常类型：窦性心动过速、室上性最常见的心律失常类型：窦性心动过速、室上性心动过速、室早及房颤等。心动过速、室早及房颤等。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理1 1、一般护理；、一般护理；2 2、呼吸道护理；、呼吸道护理；3 3、胸腔引流管护理；、胸腔引流管护理；4 4、术后止痛；、术后止痛；5 5、并发症的观察及护理；、并发症的观察及护理；6 6、早期活动与指导。早期活动与指导。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理早期活动与指导早期活动与指导术后指导患者进行科学的功能锻炼，活动量应循术后指导患者进行科学的功能锻炼，活动量应循序渐进，逐渐增加。出院前，对患者进行康复指序渐进，逐渐增加。出院前，对患者进行康复指导，定期复查肺功能。导，定期复查肺功能。 胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理早期活动与指导早期活动与指导肢体活动应在病人术后返回病房后早期开始，病肢体活动应在病人术后返回病房后早期开始，病人还未清醒时，可由护理人员帮助或指导病人家人还未清醒时，可由护理人员帮助或指导病人家属对病人做被动性的肢体活动，包括上、下肢各属对病人做被动性的肢体活动，包括上、下肢各关节的被动活动，按摩双下肢，可以避免下肢静关节的被动活动，按摩双下肢，可以避免下肢静脉和肺动脉的血栓栓塞；脉和肺动脉的血栓栓塞； 胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理早期活动与指导早期活动与指导病人清醒后，鼓励并辅助病人主动做肢体各关节病人清醒后，鼓励并辅助病人主动做肢体各关节的伸、屈活动，如上肢的伸、屈活动，并将上肢的伸、屈活动，如上肢的伸、屈活动，并将上肢逐渐外展、缓慢上举超过头顶，作梳头动作，下逐渐外展、缓慢上举超过头顶，作梳头动作，下肢可慢慢抬高并能伸、屈自如，以促进下肢静脉肢可慢慢抬高并能伸、屈自如，以促进下肢静脉血液回流，避免下肢静脉栓塞。血液回流，避免下肢静脉栓塞。 胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理早期活动与指导早期活动与指导术后术后6 68 8可协助翻身或床上坐起，可协助翻身或床上坐起，2424后视情后视情况扶其坐起并鼓励自行进餐或洗漱，术后第况扶其坐起并鼓励自行进餐或洗漱，术后第2 2天协天协助其下床在病室活动，以后根据病人的情况逐渐助其下床在病室活动，以后根据病人的情况逐渐增加活动量，这样也可以增加病人的肺活量，促增加活动量，这样也可以增加病人的肺活量，促进病人心肺功能的恢复，从而降低肺不张和肺部进病人心肺功能的恢复，从而降低肺不张和肺部感染的发生率。感染的发生率。胸腔镜术后护理胸腔镜术后护理胸腔镜手术的优点胸腔镜手术的优点