2012中国中国鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌感染感染 诊治与防控专家共识诊治与防控专家共识解读解读蚌埠市第三人民医院蚌埠市第三人民医院ICU杨斌杨斌现代医院感染最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致：病死率增加病死率增加医疗花费增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制感染控制抗菌药物控制抗菌药物控制2024/8/1多重耐药菌感染多重耐药菌感染，既是临既是临床问题，也关系管理床问题，也关系管理，已已经严重影响患者安全和医经严重影响患者安全和医疗质量管理！疗质量管理！医院感染越来越险恶！ 案例：案例： 我们科我们科ICUICU近年情况。近年情况。 MDR-AB感染率可以肯定地说：感染率可以肯定地说： 远远远远 30%北京北京XX医院否认暴发超级病菌医院否认暴发超级病菌 称因纠纷被造谣称因纠纷被造谣本报讯（记者李秋萌）针对微博上本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级医院暴发超级病菌致病员大量死亡病菌致病员大量死亡”的说法，的说法，XX医院昨晚连夜辟谣医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。曼不动杆菌，并非超级病菌。昨晚昨晚10点，点，XX医院向媒体发表声明表示，医院向媒体发表声明表示，网络上关于网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在月份在XX医院手术，医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕会调解完毕日本某医院日本某医院46人感染超级细菌人感染超级细菌“多重多重耐药鲍曼不动杆菌耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡人死亡2010年年09月月06日据日本媒体近日披露，日据日本媒体近日披露，有有46名患者在日名患者在日本东京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵本东京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，其中其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。名患者的死亡因感染此种病菌所致。 9月月2日，日本日，日本东东京大学医学部附属医院向有关部门报告京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多个多月。月。去年去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年月，该院出现第一例感染者，截至今年9月月1日，感染人数升至日，感染人数升至46人，其中已有人，其中已有27人死亡，在死者中，人死亡，在死者中，有有9人的死因确定与感染有关。人的死因确定与感染有关。目前还有目前还有9名感染者在特名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是的人是60岁以上老岁以上老人。人。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌超级细菌”在在日本大流行的前奏。日本大流行的前奏。MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段在今后一段时间或将成为医疗纠纷时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！的焦点和元凶！ 警醒啊同事们？警醒啊同事们？背景32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与历时7个多月，召开了12场专题讨论会中华医学杂志 权威出版卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。共识主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.不动杆菌感染的抗菌药物选择4.联合抗菌治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.腹腔感染5.泌尿系感染6.皮肤软组织感染7.其他6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控1010一、概述：共识目的和意义共识目的和意义共识目的和意义提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制鲍曼不动杆菌的耐药性和感染流行的快速增长具抗假单胞菌和不动杆菌512类药物抗假单胞菌头孢菌素头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 词组含义多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug-resistant A. baumannii，MDRAB广泛耐药鲍曼不动杆菌Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB全耐药鲍曼不动杆菌Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB15二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制革兰阴性细菌构成（革兰阴性细菌构成（190,613株）株）16卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 ICU中中GNB分离情况分离情况17卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌呈下降趋势不动杆菌属呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定535148424739404338364042412821292928262727343133353537788111191010121212010203040506019961996199719971998199819991999200020002001200120022002200320032004200420052005200620062007200720082008铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) 耐药率耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），），已成为已成为我国医院（尤其我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！内感染的重要病原菌！2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%） 标本种类标本种类总株数总株数不动杆菌属不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931 （17.5、 90.3）尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、 78.7)血液血液5648220 （3.9）191 （3.4、 86.8）脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180 （7.2）168 （6.7、 93.3）伤口脓液伤口脓液2489180 （7.2）168 （6.7、 93.3）合计合计478505523（11.5）4949 （10.3、 87.8）不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（% %）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2005-2010年上海年上海XX医院医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6% 41.9%32.2%44%59.3% 2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2005年年68.1% 2010年年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制产生抗菌药物灭活酶-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属-内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62三、感染病原学诊断鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。阳性球菌。醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体鲍曼不动杆菌复合体根据根据DNA杂交技术，不动杆菌分为杂交技术，不动杆菌分为25个个DNA同源群或基因型同源群或基因型临床微生物实验室临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌，统鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型动杆菌基因型3和不动杆菌基因型和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。目前目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。诊断和治疗相似。引起人体各个部位定植引起人体各个部位定植临床采集标本避免污染临床采集标本避免污染在采集在采集血液、脑脊液等体液标本时血液、脑脊液等体液标本时，应进，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。当严格按照规范进行。采集采集痰标本痰标本时，应充分告知患者留样方法时，应充分告知患者留样方法和要求、和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量采样，尽量提高痰标本质量。要严格把握。要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格。染色镜检，判断痰标本是否合格。鲍曼不动杆菌药敏不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，推荐根据临床需要进行联合药敏试验。鲍曼不动杆菌联合药敏琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但较为繁琐K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观察药物间是否有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合四、不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。根据药敏试验结果选用抗菌药物：根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达物耐药率达50%50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结根据药敏结果果选用敏感药物；选用敏感药物；联合用药，联合用药，特别是对于特别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需感染常需联合用药联合用药；通常需用通常需用较大剂量较大剂量；疗程常需较长疗程常需较长；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PDPK/PD理理论制定合适的给药方案；论制定合适的给药方案；肝、肾功能异常者、老年人，肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作除率及肝功能情况作适当调整适当调整；混合感染比例高，混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床覆盖其他感染菌；常需结合临床给予常需结合临床给予支持治疗和良好的护理支持治疗和良好的护理。不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药肾功能减退患者，需调整给药剂量 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药 氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，严重感染患者与其他抗菌药物联合舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性抑菌率抑菌率(%)舒巴坦浓度舒巴坦浓度(g/ml)FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259舒巴坦对舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究N=69株株头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦联合协同作用研究舒巴坦联合协同作用研究JCM 25(9):1725-1729头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌对于鲍曼不动杆菌IJAA 23 (2004) 590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达临床有效率可达70%石岩：协和石岩：协和ICU数据，数据， 未发表未发表对对ICU的的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较相似的有效率相似的有效率失败率更低失败率更低死亡率更低死亡率更低CID 2002; 34:142530多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U，分24次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物替加环素 对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 XDRAB感染鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择两药联合方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳 青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等PDRAB感染 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类五、主要感染类型与诊治不动杆菌肺炎最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸社区获得性不动杆菌感染6项回顾性研究：3项台湾、1项香港、2项澳大利亚80例患者，51例CAP、29例血流感染56%患者死于感染因素合并症包括：COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤抽烟和酒精过量也可能为危险因素热带、亚热带温湿气候是关键Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868鲍曼不动CAP特点1.病原体通常在口咽部有定植2.肺炎进展迅速，死亡率高3.与酗酒和肿瘤的病史相关4.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关鲍曼不动杆菌血流感染国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源RTI71%中心静脉导管 line 8%腹部感染19%N=37呼吸道 (56.7%)血管内导管 (33.3%)伤口 (10%)尿道 (3.3%)PDRAB菌血症Fever (83.3%)Leukocytosis (80%)白细胞增多 Shock (53.3%)DIC (30%)Garcia-Garmendia J-L et al. Clin Infect Dis 2001;33:939-946.鲍曼不动杆菌血流感染疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周鲍曼不动杆菌血流感染祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染，应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！养菌第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌院内脑膜炎病死率高达不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%Tuon FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-44072.7%不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌脑膜炎病死率高对巴西某医院对巴西某医院2006年年1月月-2009年年1月月22例院内不动杆例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析菌脑膜炎患者的回顾性分析结果显示，研究期间共结果显示，研究期间共16例例患者死亡，不动杆菌院内脑患者死亡，不动杆菌院内脑膜炎病死率高达膜炎病死率高达72.7%鲍曼不动杆菌颅内感染需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要46周 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染腹腔感染 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔泌尿系统感染尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 70六、不动杆菌感染的防控为什么鲍曼不动杆菌是医院持续病原？为什么鲍曼不动杆菌是医院持续病原？ Why Is Why Is A. baumannii a Persistent Hospital Pathogen?A. baumannii a Persistent Hospital Pathogen?表面长期存活表面长期存活Long survival time on inanimate Long survival time on inanimate surfacessurfaces广泛环境污染广泛环境污染Extensive environmental Extensive environmental contamination contamination 高耐药高耐药Highly antibiotic resistant Highly antibiotic resistant 定植病人多定植病人多High proportion of colonized patients High proportion of colonized patients 医务人员手频繁污染医务人员手频繁污染Frequent contamination of Frequent contamination of the hands of healthcare workersthe hands of healthcare workers鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 2024/8/1Dr.HU Bijie73 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施对感染控制措施的描述，太简单！对感染控制措施的描述，太简单！卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）的通知的通知（）（）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力MDR Ab传播方式传播方式接触传播是接触传播是MDR Ab最普通的传播机制最普通的传播机制。接触传播分为。接触传播分为两种，直接和间接：两种，直接和间接：直接传播直接传播是指是指不通过不通过污染的媒介物或人，污染的媒介物或人，MDR Ab可可从从MDR Ab定植或感染者转移到另一人处。定植或感染者转移到另一人处。间接传播间接传播是通过污染的媒介物或人的感染性病原体是通过污染的媒介物或人的感染性病原体的转移。的转移。在医院内，与传播最常相关的是在医院内，与传播最常相关的是MDR Ab污染的皮肤、污染的皮肤、体液、设备或环境等。体液、设备或环境等。尽管任何接触污染的患者或物体尽管任何接触污染的患者或物体可能成为传播源，但医疗机构内最常见的可能成为传播源，但医疗机构内最常见的MDR Ab传播传播媒介是医务人员手。媒介是医务人员手。鲍曼不动杆菌暴发常涉及鲍曼不动杆菌暴发常涉及环境污染如吸引器、呼吸机、环境污染如吸引器、呼吸机、淋浴车、洗手池、注射泵、枕头和床垫、床栏杆、水槽、淋浴车、洗手池、注射泵、枕头和床垫、床栏杆、水槽、复苏设备、床头柜、吸湿绷带和不锈钢推复苏设备、床头柜、吸湿绷带和不锈钢推手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！MDROMDR-AB中国中国BundleHand Hygiene 手卫生手卫生Contact precautions 接触隔离接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁环境清洁HAI Preventive BundlMDR -es 医院感染的组合医院感染的组合预防预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理78美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）科学、有效预防科学、有效预防MDR-AB感染，亟待需要临床感染，亟待需要临床医生和护理工作者的积医生和护理工作者的积极参与！极参与！建议浏览建议浏览 上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛