诊断与治疗诊断与治疗1概述概述o麻麻疹疹(measles，rubeola)是是麻麻疹疹病病毒毒引引起起的的急急性性呼呼吸吸道道传传染染病病。临临床床症症状状有有发发热热、咳咳嗽嗽、流流涕涕、眼眼结结膜膜充充血血、口口腔腔粘粘 膜膜 有有麻麻 疹疹 黏黏 膜膜 斑斑(Kopliksspots)及皮肤出现斑丘疹为其特征。及皮肤出现斑丘疹为其特征。2病原学病原学o麻疹病毒属副粘病毒科，直径麻疹病毒属副粘病毒科，直径100一一150nm。病毒核心为。病毒核心为由负股单链由负股单链RNA和三种核衣壳蛋白和三种核衣壳蛋白(L、P、N蛋白蛋白)组成的核组成的核壳体，外层为一含脂质双层的包膜，表面有细小的糖蛋白突壳体，外层为一含脂质双层的包膜，表面有细小的糖蛋白突起。起。o麻疹病毒主要蛋白质的抗原性稳定，只有一个血清型。麻疹病毒主要蛋白质的抗原性稳定，只有一个血清型。o有有6个结构基因，编码个结构基因，编码6个结构蛋白，分别为核蛋白个结构蛋白，分别为核蛋白N、磷酸、磷酸蛋白蛋白P、膜蛋白、膜蛋白M、血溶素、血溶素F、血凝素蛋白、血凝素蛋白H和依赖于和依赖于RNA的的RNA聚合酶大蛋白聚合酶大蛋白L。o麻疹病毒感染后，人体产生对麻疹病毒感染后，人体产生对M、H、F3种包膜复合蛋白的种包膜复合蛋白的抗体，抗体，F蛋白和蛋白和H蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统、引起机蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统、引起机体产生抗体应答的主要病毒抗原体产生抗体应答的主要病毒抗原。3流行病学流行病学 o(一一)传染源传染源病人是唯一的传染源，自发病前病人是唯一的传染源，自发病前2d(潜伏期末潜伏期末)至出疹后至出疹后5d内，眼结膜分泌物、鼻、内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具传染性，恢口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具传染性，恢复期不带病毒复期不带病毒o(二二)传播途径传播途径主要通过飞沫直接传播。主要通过飞沫直接传播。o(三三)人群易感性人群易感性人群普遍易感。易感者接触病人人群普遍易感。易感者接触病人后后90以上发病。病后有持久免疫力。成人多因以上发病。病后有持久免疫力。成人多因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。6个月个月内婴儿可受到母体抗体的保护，但由于麻疹疫苗接内婴儿可受到母体抗体的保护，但由于麻疹疫苗接种后，麻疹的自然感染率下降，育龄妇女抗体水平种后，麻疹的自然感染率下降，育龄妇女抗体水平降低，对婴儿的保护能力也下降。降低，对婴儿的保护能力也下降。4o (四四)流行特征流行特征o发病季节以冬春季为多，但全年均可有病例发病季节以冬春季为多，但全年均可有病例发生。发生。o我国发病年龄岁内小儿及成人发病率高。我国发病年龄岁内小儿及成人发病率高。o流动人口或免疫空白点易造成城镇局部易感流动人口或免疫空白点易造成城镇局部易感人群累积，导致局部或点状麻疹爆发流行。人群累积，导致局部或点状麻疹爆发流行。o多为显性感染多为显性感染o流行情况：流行情况：年，死亡例年，死亡例5临床表现临床表现 o潜伏期约潜伏期约10d(6一一18d)，曾接受被动或主，曾接受被动或主动免疫者可延至动免疫者可延至34周。周。o典型麻疹的临床经过可分为三期：典型麻疹的临床经过可分为三期：6 (一一)前驱期前驱期 o从发热到出疹一般从发热到出疹一般34d。o发热发热一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊厥。一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊厥。o上呼吸道炎上呼吸道炎在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状。眼结合膜充血、畏光、流泪、眼咽部充血等卡他症状。眼结合膜充血、畏光、流泪、眼险浮肿险浮肿。o麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑见于见于90以上的病人，具早期诊断价以上的病人，具早期诊断价值值，发生在病程，发生在病程23d，出现于双侧近第一臼齿颊粘膜，出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上，为上，为.针尖大小白色小点，周围有红晕，针尖大小白色小点，周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在12d内迅内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，23日内消日内消失失。789 (二二)出疹期出疹期 o皮疹皮疹于发热第于发热第34d开始出现。开始出现。o出疹顺序出疹顺序先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，25d出齐。出齐。o皮疹特点皮疹特点初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，部分融合成暗红色，少数病例可呈现出充血性皮疹，压之退色，部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性皮疹，疹间皮肤正常。血性皮疹，疹间皮肤正常。o全身毒血症状加重全身毒血症状加重高热可达高热可达40，伴嗜睡，重者有，伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿。肺部可谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿。肺部可闻湿性哆音，闻湿性哆音，x线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。增多。o出疹期约为出疹期约为35d1011 (三三)恢复期恢复期 o出疹出疹35d后，发热开始减退，全身症状明后，发热开始减退，全身症状明显减轻，皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅显减轻，皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠款样脱屑，历时约褐色色素斑，伴糠款样脱屑，历时约l一一2周。周。无并发症者病程为无并发症者病程为10一一14d。成人麻疹全。成人麻疹全身症状多较小儿重，但并发症较少。身症状多较小儿重，但并发症较少。12麻疹的近况麻疹的近况 o由于疫苗的接种，目前麻疹出现了以下变化：由于疫苗的接种，目前麻疹出现了以下变化：成年人麻疹发病率增高成年人麻疹发病率增高131.1.病毒基因型变异病毒基因型变异 麻疹病毒在近几十年中逐渐发生基因型麻疹病毒在近几十年中逐渐发生基因型的改变，病毒基因的变异是麻疹成人化的的改变，病毒基因的变异是麻疹成人化的重要原因之一重要原因之一o根据根据H或或N蛋白的基因序列同源性的差异，蛋白的基因序列同源性的差异，WHO将麻疹病毒划分为将麻疹病毒划分为8个基因组，共个基因组，共23个基个基因型。因型。14o2020世纪世纪8080年代初以后的麻疹野毒株在年代初以后的麻疹野毒株在H H蛋白基因蛋白基因和和N N蛋白基因上出现基因漂移。蛋白基因上出现基因漂移。19541954、19771977、19891989年以后分离的野毒株与疫苗株相比，年以后分离的野毒株与疫苗株相比，H H蛋白蛋白基因分别有基因分别有2 2、2727、5656个核苷酸变异个核苷酸变异，N N蛋白基蛋白基因分别有因分别有9 9个和个和7676个核苷酸变异个核苷酸变异。o基因型的改变导致基因型的改变导致2020世纪世纪7070年代末至年代末至9090年代一年代一些国家分离到的麻疹野毒株在抗原性、细胞培些国家分离到的麻疹野毒株在抗原性、细胞培养敏感性和血凝等生物学特性上出现差异。养敏感性和血凝等生物学特性上出现差异。15o现有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因现有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因型，说明现在的疫苗仍然对所有流行株有保护型，说明现在的疫苗仍然对所有流行株有保护作用，但是中国株作用，但是中国株( (基因组基因组H)H)的免疫血清滴度低的免疫血清滴度低于中和于中和EdmEdm株和株和ChiChi株的滴度的株的滴度的2 2 5 5倍。倍。o近年来分离的毒株与实验室传代减毒的疫苗株近年来分离的毒株与实验室传代减毒的疫苗株MoratenMoraten相比，相比，H H基因的变化有加速趋势。糖基化位点的改变将基因的变化有加速趋势。糖基化位点的改变将导致导致H H蛋白相对分子质量的改变，有可能影响其免疫原蛋白相对分子质量的改变，有可能影响其免疫原性。性。o在一些国家和地区，新的基因型已经取代传统的基因型在一些国家和地区，新的基因型已经取代传统的基因型成为优势基因型，所以继续监测成为优势基因型，所以继续监测H H蛋白的变异趋势是非蛋白的变异趋势是非常有必要的。常有必要的。162.2.人群抗体水平的不足人群抗体水平的不足 o计免后大多得到保护但仍有计免后大多得到保护但仍有230的人群接的人群接种后仍是易感者，这也是发达国家麻疹控而不止的种后仍是易感者，这也是发达国家麻疹控而不止的原因。原因。麻疹疫苗在减毒过程中麻疹疫苗在减毒过程中F蛋白明显减弱所激蛋白明显减弱所激发的免疫持久性较自然感染者差，发的免疫持久性较自然感染者差，15岁后免疫力岁后免疫力基本消失，故成人时接触麻疹野毒株仍可发病基本消失，故成人时接触麻疹野毒株仍可发病.o接种年龄过幼接种年龄过幼，免疫机能不足，应答力低下。，免疫机能不足，应答力低下。17o童年首次发病，童年首次发病，未能激发足够持久免未能激发足够持久免疫力疫力或发病时注射了丙球削弱了免疫力。或发病时注射了丙球削弱了免疫力。o机体幼年机体幼年未曾有住何自然感染未曾有住何自然感染,始终处始终处于未免疫状态于未免疫状态,成年一旦接触则引起个人或成年一旦接触则引起个人或集体发病。集体发病。o原发疾病或免疫抑制剂致原发疾病或免疫抑制剂致机体免疫功能机体免疫功能低下低下，既使计免后也不能产生足够的抗体。，既使计免后也不能产生足够的抗体。183.3.外来输入型造成新的传染源外来输入型造成新的传染源 o随着国际交流和人口流动的不断增加，许多随着国际交流和人口流动的不断增加，许多国家在控制本土优势基因型以后出现输入型国家在控制本土优势基因型以后出现输入型的病例，并成为传染病流行的主要源头。的病例，并成为传染病流行的主要源头。OliveiraOliveira等通过等通过RT-PCRRT-PCR鉴定了鉴定了1 1例例D5D5基因型基因型巴西病例，根据麻疹基因型在全球的分布以巴西病例，根据麻疹基因型在全球的分布以及患者在日本的旅行史，确定为来源于日本及患者在日本的旅行史，确定为来源于日本的优势基因型输入病例。的优势基因型输入病例。19o前驱期参差不齐前驱期参差不齐第第34日出疹者仅占半日出疹者仅占半数，第数，第59日出疹者占日出疹者占40以上，少数可于发热第以上，少数可于发热第2日出疹日出疹o出疹过程大多较重出疹过程大多较重颜色深，大片融合。皮颜色深，大片融合。皮疹和疹和Kop1ik斑存在时间长，超过斑存在时间长，超过7天者约占天者约占15；硬、；硬、软腭粘膜疹出现率为软腭粘膜疹出现率为56.3一一100；羞明等眼卡他；羞明等眼卡他症状多不明显，而常表现为眼痛症状多不明显，而常表现为眼痛 成人麻疹临床特点成人麻疹临床特点202122o肝损害发生率较高肝损害发生率较高，31一一86肝脾肝脾肿大，肝脏酶活性增高，肿大，肝脏酶活性增高，5一一8伴有黄伴有黄疽。肝损害多发生在第疽。肝损害多发生在第5一一l0病日，大多在病日，大多在24周内恢复，亦有长达周内恢复，亦有长达8周以上者，预后周以上者，预后良好；良好；o并发并发急性脑炎急性脑炎较小儿麻疹患者高较小儿麻疹患者高34倍；倍；o合并肺炎喉炎合并肺炎喉炎较婴幼儿少较婴幼儿少 成人麻疹成人麻疹23o由于麻疹疫苗的广泛应用，麻疹发病年龄推迟，使由于麻疹疫苗的广泛应用，麻疹发病年龄推迟，使得妊娠期妇女患麻疹机会增多，如果母亲在妊娠晚得妊娠期妇女患麻疹机会增多，如果母亲在妊娠晚期感染，则婴儿出生后不久发病，曾见到期感染，则婴儿出生后不久发病，曾见到1例母亲例母亲临近产期患麻疹，婴儿出生后临近产期患麻疹，婴儿出生后4日发病的日发病的先天性麻先天性麻疹疹。o此外，此外，由于母亲未曾患麻疹，疫苗接种后抗体水平由于母亲未曾患麻疹，疫苗接种后抗体水平较低，较低，她们所生婴儿就不可能受到母传麻疹抗体的她们所生婴儿就不可能受到母传麻疹抗体的保护，使幼小婴儿发生麻疹的机会增多。国内已有保护，使幼小婴儿发生麻疹的机会增多。国内已有多起报道。多起报道。(二）先天性麻疹和二）先天性麻疹和6个月个月以下小婴儿发病增多以下小婴儿发病增多24o1.异形麻疹：异形麻疹：o皮疹不典型，多形性，临床易误诊。异形麻疹发生于皮疹不典型，多形性，临床易误诊。异形麻疹发生于灭活疫苗接种后灭活疫苗接种后1-15年，再感染野毒株者，其机理年，再感染野毒株者，其机理认为系全身迟发性超敏反应及认为系全身迟发性超敏反应及Arthus反应所致。一反应所致。一般在接触野毒株后般在接触野毒株后1-2周，病人出现头痛、发热、肌周，病人出现头痛、发热、肌痛、体温较高，多达痛、体温较高，多达40以上。热程长约半月左右，以上。热程长约半月左右，起病起病1-2天出疹，皮疹从四肢远端开始渐向躯干、面天出疹，皮疹从四肢远端开始渐向躯干、面部蔓延部蔓延。（三）（三）特殊临床类型特殊临床类型25o2.无皮疹麻疹无皮疹麻疹o细胞免疫缺陷者或注射过减毒活疫苗者，患麻细胞免疫缺陷者或注射过减毒活疫苗者，患麻疹后可无典型的科氏斑和皮疹，甚至有疹后可无典型的科氏斑和皮疹，甚至有9天仍天仍不出疹者。无疹性麻疹诊断不易，只有根据前不出疹者。无疹性麻疹诊断不易，只有根据前驱症状及麻疹抗体增高才能确诊。驱症状及麻疹抗体增高才能确诊。 （三）特殊临床类型（三）特殊临床类型26o3.出血性麻疹出血性麻疹o临床表现为鼻出血、出血性皮疹、血尿、呕临床表现为鼻出血、出血性皮疹、血尿、呕血、咯血、粘膜下出血、阴道出血、颊粘膜血、咯血、粘膜下出血、阴道出血、颊粘膜出血等，可多处同时出血。原因是急性期血出血等，可多处同时出血。原因是急性期血管的完整性受到暂时损害，也有血小板下降管的完整性受到暂时损害，也有血小板下降（占（占29%）所致。）所致。（三）特殊临床类型（三）特殊临床类型27并发症并发症28麻疹肺炎麻疹肺炎o以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的90以以上。多见于上。多见于5岁以下小儿岁以下小儿o原发肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多发生于前驱原发肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多发生于前驱期和出疹期。原发性肺炎不必预防性使用抗生素。期和出疹期。原发性肺炎不必预防性使用抗生素。o继发性肺炎易发生于营养不良、体弱儿童，病原菌继发性肺炎易发生于营养不良、体弱儿童，病原菌以以肺炎球菌、溶血性链球菌、金葡菌、流感杆菌肺炎球菌、溶血性链球菌、金葡菌、流感杆菌多多见，见，表现为皮疹出齐后体温不退或体温下降后复升，表现为皮疹出齐后体温不退或体温下降后复升，咳脓性痰、呼吸急促、紫绀、肺部罗音增多咳脓性痰、呼吸急促、紫绀、肺部罗音增多，重者，重者出现昏迷、惊厥、循环衰竭。出现昏迷、惊厥、循环衰竭。o金葡萄易致脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎，病死金葡萄易致脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎，病死率较高。病人血率较高。病人血WBC及及N均增高。均增高。29心肌炎与喉炎心肌炎与喉炎 o心肌炎心肌炎多见于多见于2岁以下患重型麻疹或并发岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧，心力衰肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧，心力衰竭。竭。o喉炎喉炎并发率为并发率为1一一4。小儿多见，因。小儿多见，因小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。如不及时抢救分泌物增多，极易造成喉梗阻。如不及时抢救可因窒息致死。可因窒息致死。30麻疹脑炎麻疹脑炎 o发病率发病率0.01%0.5%，即使在无明显神经症状，即使在无明显神经症状的病人中的病人中50%脑电图异常。目前大多认为系麻疹脑电图异常。目前大多认为系麻疹病毒直接侵犯脑组织所致，但免疫机制不能完全除病毒直接侵犯脑组织所致，但免疫机制不能完全除外。外。o大多发生于出疹期，偶见于出疹前或疹退后。大多发生于出疹期，偶见于出疹前或疹退后。临床临床常有高热、头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、惊厥及常有高热、头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、惊厥及强直性瘫痪等。强直性瘫痪等。脑脊液单核细胞增加，蛋白增加，脑脊液单核细胞增加，蛋白增加，糖不低糖不低。大多痊愈，但可遗有智力障碍、瘫痪、癫大多痊愈，但可遗有智力障碍、瘫痪、癫痫、失明、耳聋等后遗症。痫、失明、耳聋等后遗症。31亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎(SSPE) o本病少见本病少见(1/10万万)，病人多数在，病人多数在2岁前有麻疹病史，岁前有麻疹病史，或有麻疹疫苗接种史。或有麻疹疫苗接种史。(麻疹患者约为麻疹患者约为26/10026/100万万，疫苗接种者中约为疫苗接种者中约为0.481.13 / 1000.481.13 / 100万万。男性略高。男性略高于女性。于女性。o其发病机制与麻疹病毒基因定点高突变致病毒持续其发病机制与麻疹病毒基因定点高突变致病毒持续感染有关。突变改变了病毒感染有关。突变改变了病毒M蛋白结构，使之丧失蛋白结构，使之丧失了结构特异抗原决定簇，结果此缺陷病毒不能为机了结构特异抗原决定簇，结果此缺陷病毒不能为机体免疫器官识别和清除，从而在脑组织造成慢性病体免疫器官识别和清除，从而在脑组织造成慢性病变。变。32SSPEo 从患麻疹到本病发病的潜伏期从患麻疹到本病发病的潜伏期217年。年。发病初期学习下降，性格异常，数周或数月发病初期学习下降，性格异常，数周或数月后智力障碍、嗜睡、言语不清、运动不协调后智力障碍、嗜睡、言语不清、运动不协调及癫痫样发作，最后痴呆失明、昏迷、去大及癫痫样发作，最后痴呆失明、昏迷、去大脑强直。血液及脑脊液除缺乏抗脑强直。血液及脑脊液除缺乏抗-M抗体外，抗体外，其他结构蛋白抗体均明显升高，脑电图呈慢其他结构蛋白抗体均明显升高，脑电图呈慢波节律，每秒波节律，每秒2-3次，多数病人发病数月至次，多数病人发病数月至数年后死亡，偶有自行缓解者。数年后死亡，偶有自行缓解者。33诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断34（一）临床诊断参考一）临床诊断参考 o1.形态：形态：如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等。瘙痒性荨麻疹等。o2.出疹病期：出疹病期：一水（风）二猩三天花，四麻一水（风）二猩三天花，四麻五斑六伤寒；五斑六伤寒；35o.皮疹的演变：皮疹的演变：o麻疹出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、麻疹出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。o风疹可在病程第一天出疹，先见于面颈部，次日风疹可在病程第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。疹完全消退，往往是下出上消。36o.疹退情况疹退情况：如麻疹皮疹消退后可出如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素沉着斑现细糠状脱屑和色素沉着斑（疹痕）（疹痕） ，猩红，猩红热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或片状脱皮片状脱皮o.前驱期前驱期：麻疹前驱期可见麻疹前驱期可见科氏斑科氏斑。37o7.经验与规律经验与规律:o如：如：猩红热猩红热病程规律为病程规律为“2、4、6”，即病程第二，即病程第二天出疹，第四天疹子出齐，第六天疹退热降。天出疹，第四天疹子出齐，第六天疹退热降。麻麻疹疹出疹规律为出疹规律为“1、4、7、10”，即病程第一天，即病程第一天发热，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹发热，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。子消退。o风疹风疹疹子表现为疹子表现为“一麻、二猩、三退疹一麻、二猩、三退疹”，即第，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。三天疹子消退。o麻疹和麻疹和幼儿急疹幼儿急疹均在病程的第四天出疹，但两者均在病程的第四天出疹，但两者之间一个重要的鉴别点是两句话，即之间一个重要的鉴别点是两句话，即“麻疹出疹麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消热更高，幼儿急疹疹出热就消”。38（二）疾病鉴别（二）疾病鉴别o.麻苗注射后麻苗注射后o偶合偶合o麻苗反应麻苗反应o麻苗相关性麻疹麻苗相关性麻疹39o2.轻症麻疹与风疹的鉴别轻症麻疹与风疹的鉴别o由于被动免疫的衰减，轻型麻疹增多。由于被动免疫的衰减，轻型麻疹增多。接接种麻疹疫苗数年后失去对野毒株的保护种麻疹疫苗数年后失去对野毒株的保护(称称“继发性免疫失败继发性免疫失败”)而感染麻疹者，可能而感染麻疹者，可能发生发生隐性感染或轻型麻疹或典型麻疹隐性感染或轻型麻疹或典型麻疹，三者，三者之比大约为之比大约为3：2：1。轻型麻疹约占轻型麻疹约占13。40轻症麻疹与风疹的鉴别轻症麻疹与风疹的鉴别o轻型麻疹由于轻型麻疹由于Koplik斑数目甚少或无，出斑数目甚少或无，出疹过程轻，难以与风疹鉴别。经血清学证实，疹过程轻，难以与风疹鉴别。经血清学证实，轻型麻疹的临床误诊率高达轻型麻疹的临床误诊率高达56.7。o对住院病例中经血清学证实为轻型麻疹和风对住院病例中经血清学证实为轻型麻疹和风疹的主要临床所见的对比分析结果表明，疹的主要临床所见的对比分析结果表明，轻轻型麻疹和风疹的发热高度型麻疹和风疹的发热高度(39)和持续和持续天数和开始出疹时间均有显著差异天数和开始出疹时间均有显著差异，而皮疹而皮疹持续时间则无明显差异。持续时间则无明显差异。在病程第在病程第l一一2d出出疹无科氏斑者疹无科氏斑者95为风疹。为风疹。41表表.血清学证实的风疹和轻型麻疹主要临血清学证实的风疹和轻型麻疹主要临床指标的比较床指标的比较临床指标临床指标风疹风疹()轻型麻疹轻型麻疹()Po最高体温最高体温3721160o394427330.05o热程热程(日日)X土土SE2.84士士O.183.77士士O.210.05o137633670.01o462376330.01o出疹时间出疹时间：第：第l、2病日病日9523570.01o第第3病日后病日后48643o疹程疹程(日日)：13810857o41901430.05o耳后，枕后淋巴结肿大耳后，枕后淋巴结肿大7912670.0142麻疹麻疹风风疹疹43o.猩红热猩红热44o.瘀点瘀斑瘀点瘀斑45.药疹药疹o为药物过敏反应或中毒反应，多在用药后为药物过敏反应或中毒反应，多在用药后610天天发生，常见红斑、荨麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈发生，常见红斑、荨麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈对称性分布。对称性分布。o其特点为其特点为皮疹与药物剂量大小无正相关；皮疹与药物剂量大小无正相关；有潜有潜伏期，首次反应约伏期，首次反应约425天，平均天，平均78天，过敏天，过敏后再用药潜伏期可缩短到后再用药潜伏期可缩短到1日内，平均为日内，平均为10小时，小时，并可立即出现；并可立即出现；皮疹表现为多形性；皮疹表现为多形性；化学结构化学结构相似药物可引起交叉过敏；相似药物可引起交叉过敏；抗过敏药物如皮质激抗过敏药物如皮质激素有效；素有效；典型病例白细胞下降，酸球可增高。典型病例白细胞下降，酸球可增高。4647多形红斑多形红斑o剥脱性皮炎剥脱性皮炎48.皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 o凡凡具具备备以以下下6个个症症状状中中5个个以以上上者者(其其中中发发热热为为必必备备条条件件)可可以以作作出出诊诊断断：对对抗抗生生素素无无效效的的、持持续续5d以以上上的的发发热热；眼眼球球结结膜膜充充血血；口口腔腔粘粘膜膜改改变变；肢肢端端改改变变；多形性皮疹；多形性皮疹；淋巴结肿大。淋巴结肿大。49草霉舌草霉舌o手足硬肿手足硬肿o膜样脱膜样脱屑屑淋巴结肿大淋巴结肿大50实验室检查实验室检查 o (一一)血象血象白细胞总数减低，为白细胞总数减低，为(4060)109/L，淋巴细胞相对增高。，淋巴细胞相对增高。o(二二)病原学诊断病原学诊断取前驱期或出疹初期病人取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒或通过间接免疫荧光羊膜细胞，分离麻疹病毒或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原；也可采用法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原；也可采用标记的麻疹病毒标记的麻疹病毒cDNA探针，用核酸杂交方法探针，用核酸杂交方法测定病人细胞内麻疹病毒测定病人细胞内麻疹病毒RNA。51o（三（三) )血清抗体测定血清抗体测定于病程早期及恢复期于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验、中和试验、补体各采血一次作血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验。抗体效价增高结合试验。抗体效价增高4倍以上才为阳性。倍以上才为阳性。oELISA法测血中特异性法测血中特异性IgM，疹后，疹后3dIgM多呈阳性，多呈阳性，2周时周时IgM达高峰。但成人麻疹约达高峰。但成人麻疹约79IgM抗体始终阴性。抗体始终阴性。52治疗治疗 o(一一) 抗病毒治疗抗病毒治疗利巴韦林等利巴韦林等o(二二)一般治疗一般治疗卧床休息，保持室内安静，通风，温度适宜。眼、鼻、卧床休息，保持室内安静，通风，温度适宜。眼、鼻、口腔保持清洁，鼓励多饮水，给易消化和营养丰富饮食。口腔保持清洁，鼓励多饮水，给易消化和营养丰富饮食。o(三）对症治疗三）对症治疗高热可酌用小剂量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。高热可酌用小剂量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。咳嗽用祛痰止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋咳嗽用祛痰止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白。白。53o发热是对感染的一种防御反应，通过发热刺激单核发热是对感染的一种防御反应，通过发热刺激单核-巨噬细胞系统的吞噬作用、抗体形成和增加白细巨噬细胞系统的吞噬作用、抗体形成和增加白细胞内酶活力及肝脏解毒作用，以抵抗疾病对人体的胞内酶活力及肝脏解毒作用，以抵抗疾病对人体的侵袭。侵袭。o未使用组患儿淋巴细胞总数明显增加未使用组患儿淋巴细胞总数明显增加，从免疫角度，从免疫角度，淋巴细胞在免疫应答过程中起核心作用，人为降温淋巴细胞在免疫应答过程中起核心作用，人为降温使淋巴细胞下降，对机体免疫不利。使淋巴细胞下降，对机体免疫不利。建议，一般情建议，一般情况下，患儿状况良好，况下，患儿状况良好，39.5C以下不必使用退热剂以下不必使用退热剂，有以下特殊情况例外：有以下特殊情况例外：体温超过体温超过39.5C或患儿体弱，或患儿体弱，心衰或既往有高热惊厥史心衰或既往有高热惊厥史。 麻疹与退热剂麻疹与退热剂54（四（四)并发症治疗并发症治疗o 1支气管肺炎支气管肺炎主要为抗菌治疗，选用有效主要为抗菌治疗，选用有效抗菌药物治疗，静脉注射，可参考痰菌药敏选用。抗菌药物治疗，静脉注射，可参考痰菌药敏选用。高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松每日高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松每日5一一10mg/kg静滴，静滴，23d好转后即可停用。严重好转后即可停用。严重者要注意。者要注意。o2心肌炎心肌炎有心衰者宜及早静注毒毛旋花子有心衰者宜及早静注毒毛旋花子苷苷K或西地兰。重症者同时用肾上腺皮质激素保护或西地兰。重症者同时用肾上腺皮质激素保护心肌。有循环衰竭按休克处理。注意补液总量和电心肌。有循环衰竭按休克处理。注意补液总量和电解质平衡。解质平衡。55o3脑炎脑炎参考病毒性脑炎治疗。参考病毒性脑炎治疗。o4急性喉炎急性喉炎应尽量使患儿安静，雾化应尽量使患儿安静，雾化吸入稀释痰液，选用抗菌药物，重症者用肾吸入稀释痰液，选用抗菌药物，重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿。出现喉梗阻上腺皮质激素以缓解喉部水肿。出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。者应及早行气管切开术或气管插管。56o近几年麻疹发病率有增高趋势，以幼儿和成人发病近几年麻疹发病率有增高趋势，以幼儿和成人发病率最高，母亲接种疫苗后抗体水平逐年下降，使所率最高，母亲接种疫苗后抗体水平逐年下降，使所生婴儿成为易感儿。据生婴儿成为易感儿。据1993年世界卫生组织年世界卫生组织(WHO)统计，每年约有统计，每年约有1百万婴幼儿死于麻疹，为降百万婴幼儿死于麻疹，为降低麻疹的发病率和病死率，对麻疹疫苗的使用提出低麻疹的发病率和病死率，对麻疹疫苗的使用提出下列建议：下列建议：oWHO要求发展中国家常规接种为出生后要求发展中国家常规接种为出生后9个月，发达个月，发达国家可不迟于生后国家可不迟于生后12一一l5个月。个月。o我国为出生后个月我国为出生后个月预防接种预防接种57o目前，广泛使用的麻疹减毒活疫苗由于破坏目前，广泛使用的麻疹减毒活疫苗由于破坏了了F F蛋白抗原，毒力较野生株大大减弱，中蛋白抗原，毒力较野生株大大减弱，中和性抗体在随后的十几年中开始逐渐下降。和性抗体在随后的十几年中开始逐渐下降。另外运输过程中冷链保存失败，也易导致接另外运输过程中冷链保存失败，也易导致接种失败。种失败。58o专家建议：专家建议：o调整麻疹疫苗的接种程序，所有儿童应给予第调整麻疹疫苗的接种程序，所有儿童应给予第2 2次麻疹疫苗接种次麻疹疫苗接种；o疫苗应接触前使用；疫苗应接触前使用；o在禁忌麻疹疫苗接种的情况下，可疑接触在禁忌麻疹疫苗接种的情况下，可疑接触3 35 5 d d内内注射免疫球蛋白注射免疫球蛋白；o青年特别是高危人群都须要接种麻疹疫苗青年特别是高危人群都须要接种麻疹疫苗；o常规给有可能易感的无症状常规给有可能易感的无症状HIVHIV感染儿童和成感染儿童和成人接种麻疹疫苗；人接种麻疹疫苗；o甚至按照常规定义对无严重免疫抑制的有症状甚至按照常规定义对无严重免疫抑制的有症状HIVHIV感染者考虑接种麻疹疫苗感染者考虑接种麻疹疫苗5960