胆囊癌胆囊癌CT诊断诊断 u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期u起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。u占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。u50岁以上5%9%。50岁以下0.3%0.7%u男：女 = 1: 3u危险因素 性别差异明显，老年女性多见 胆囊结石：胆囊癌伴结石占83%， 结石直径10mm患癌概率1.0， 结石直径30mm患癌概率达到10。 “瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。 胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者u预后早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。晚期： 预后差，5年生存率仅4% 胆囊癌的检查方法常规检查平扫+增强主要价值：分期大体病理胆囊肿大，少数缩小；胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平；胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。组织类型： 90%腺癌， 10%鳞癌或未分化癌u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期 CT表现胆囊壁增厚型：1522%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增厚，需要与慢性胆囊炎鉴别。腔内型：1523%，乳头状，多发或单发的腔内肿块，基底部增厚，增强后肿块明显强化，此类型肝脏受侵出现比较晚。肿块型：4170%，前两型发展而来，胆囊窝软组织肿块，肝组织多有受侵。少数病例判断肿瘤来源会有争议。弥漫浸润型：少见，易误诊为胆囊炎。肿块型CT表现胆囊壁增厚型腔内型弥漫浸润型相关指标判定标准病灶密度及强化程度基准：同层正常肝脏密度。 等、稍高：轻度强化， 明显高：明显强化胆囊厚度 正常12mm， 3.5mm为增厚，最厚处与最薄处厚度比2:1，且间断性增厚，为不规则增厚。淋巴结转移 单个淋巴结直径10mm，多个7mm，圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊腺肌增生症 （胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗阿氏窦）胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成与慢性胆囊炎鉴别慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断1月后复查腔内型胆囊癌鉴别诊断：息肉、乳头状腺瘤：大小10mm通常恶性。 据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。生长速度肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石占83%。 肝内肿瘤钙化少见淋巴结转移 胆囊癌比肝癌更容易出现胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；女，81岁，间断腹痛1年余，加重4天，B超：肝内实性占位。9个月后复查胆囊管癌 瘤体中心位于胆囊管：肝门型 （HH） 胆囊管汇合型 （CC）胆囊管癌周围神经侵犯、淋巴结转移、血管侵犯明显高于其他类型胆囊癌病例，而3 年和5 年存活率明显降低，其恶性程度及预后要差于通常意义的胆囊癌。u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期胆囊临床病理分期指导治疗指导治疗预测预后预测预后NevinNevin分期（分期（19761976年）年）UICC/AJCC TNM UICC/AJCC TNM 分期（分期（19921992年年- -）每每6-86-8年更新一次年更新一次 于于20102010年更新至第七版年更新至第七版 UICC 国际抗癌联盟 AJCC 美国癌症联合委员会分期分期定义定义I I期期粘膜内原位癌粘膜内原位癌IIII期期侵犯粘膜层和固有肌层侵犯粘膜层和固有肌层IIIIII期期侵犯浆膜下侵犯浆膜下IVIV期期侵犯全层及胆囊淋巴结转移侵犯全层及胆囊淋巴结转移V V期期侵犯肝脏或远处转移侵犯肝脏或远处转移临床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围TNM 分期-T分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）分期分期特征特征Tx无法评估无法评估T0无肿瘤无肿瘤Tis原位癌原位癌T1肿瘤侵犯固有层或肌层肿瘤侵犯固有层或肌层T1a肿瘤侵犯固有层肿瘤侵犯固有层T1b肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜T3T4肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管）肝外胆管）肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近器官器官胆囊淋巴引流途径侵犯肌层- LN 12.5%侵犯胆囊壁全层-LN 31.2% 侵透浆膜-LN 45.5%（T2，胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9胆囊-胆囊管-肝门胆囊-胆囊管-胰头后胰头后-腹主动脉旁（95%）胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%）胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）分期分期特征特征Nx无法评估无法评估N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝门静脉旁门静脉旁LNN2腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移N1N2T3临床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01超声：常规；CT（平扫+增强）：胆囊癌分期。胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生症、慢性胆囊炎。腔内型胆囊癌鉴别：息肉、腺瘤。肿块型胆囊癌：累及肝脏少数肿块来源有争议。胆囊管癌：胆囊癌的特殊类型，预后差于通常意义胆囊癌。胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间，强调T2 期淋巴结区域清扫。T3 （III 期）T4分（IV 期），提示胆囊癌周围单个脏器的侵犯仍有机会根治切除，多脏器的侵犯根治切除渺茫。N1 划入IIIB 期，说明N1仍可根治性切除，其预后与IIIA 期（T3N0）相似。N2列入IVB，说明与远处转移相似。结束语谢 谢 ！