不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST段抬段抬高心肌梗死治疗指南解读高心肌梗死治疗指南解读义乌中心医院 心内科 姜昌浩 冠冠心心病病急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（ACS）慢性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病猝死性冠心病稳定型心绞痛稳定型心绞痛无症状心肌缺血无症状心肌缺血X综合症综合症缺血性心肌病缺血性心肌病ST段抬高段抬高无无ST抬高（抬高（NSTEMI）ACS概念：概念： 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（acute coronary acute coronary syndrome,ACSsyndrome,ACS ) ) 是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。的致残与致死性心血管病急症。的致残与致死性心血管病急症。的致残与致死性心血管病急症。急性冠状动脉综合症非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性急性冠状动脉综合症的分类和命名急性冠状动脉综合症的分类和命名ACS的常见病因和诱因的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: : 血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: :血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞诊断诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊断流程诊断流程ACS样症状样症状体检18导联ECGCTnl、T、心肌酶谱稳定型心绞痛非冠脉疾病可能ACS确诊ACS复查ECG、CTnl等（q24h）低危UAP中高危UAP、AMI门诊普通病房心导管室不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST持续时持续时间间cTnlcTnlcTnTcTnT低危低危初发、恶化劳力型、无静初发、恶化劳力型、无静息发作息发作0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min20min升高升高非非ST段抬高型段抬高型ACS危险度分层参数危险度分层参数1、年龄、年龄65岁；岁；2、 3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血高血 压、高脂血症、吸烟）；压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（、冠脉狭窄显著（ 50%）；）；4、ST段压低段压低0.1mV；5、严重心绞痛（、严重心绞痛（24h内内 2次）；次）；6、7天内用过阿司匹林；天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST段抬高段抬高ACS治疗治疗 ACS的治疗的治疗: ACS-20081- 血管再通血管再通: 急症介入治疗急症介入治疗急症介入治疗急症介入治疗 90 90分分分分/3/3小时小时小时小时, , 转院问题转院问题转院问题转院问题 补救性介入治疗补救性介入治疗补救性介入治疗补救性介入治疗 6 6小时溶栓失败者小时溶栓失败者小时溶栓失败者小时溶栓失败者 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 90 90 90 90分分分分/6/6/6/6小时小时小时小时2- 药物治疗药物治疗: 1- 1- 1- 1- 抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 2- B 2- B 2- B 2- B受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 3- 3- 3- 3- 他汀类他汀类他汀类他汀类 4- ARB/ACEI 4- ARB/ACEI 4- ARB/ACEI 4- ARB/ACEI 5- 5- 5- 5- 控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 6- 6- 6- 6- 抗缺血抗缺血抗缺血抗缺血/ / / /抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常 等等等等非非ST段抬高型段抬高型ACS治疗治疗1、 选择性选择性PCI 2、抗血小板治疗、抗血小板治疗3、抗、抗 缺缺 血血 治疗治疗4、他汀类、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖、控制血糖1、 选择性选择性PCI ：高危患者（心源性休克、急性肺水肿高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病或持续性低血压等）宜在发病48小时小时内早期内早期PCI治疗；治疗；中危患者伴中危患者伴ST段压低段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择增高者可选择48h内早期内早期PCI；其余中、低危患者宜选择择期其余中、低危患者宜选择择期PCI.UA/NSTEMIUA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗的冠状动脉血管重建治疗的冠状动脉血管重建治疗的冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1 1） UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定患者伴明显血液动力学不稳定（2 2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3 3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；或恶性室性心律失常；（4 4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%;LVEF)35%;（5 5）做过）做过PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）（经皮冠状动脉介入治疗）或或CABGCABG（搭桥治（搭桥治疗）疗）又再发心肌缺血者。又再发心肌缺血者。2、抗血小板治疗、抗血小板治疗抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 1种种 3 种种最新指南最新指南: :抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维 300mg 300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维300mg( (术前术前300-600mg) )+IIb/IIIa - 替罗非班替罗非班4 种联合种联合抗血小板药物治疗抗血小板药物治疗1 1、阿司匹林：、阿司匹林： （1 1）所有所有所有所有NSTEACSNSTEACS患者如能耐受，尽早给患者如能耐受，尽早给患者如能耐受，尽早给患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量予阿司匹林，负荷剂量予阿司匹林，负荷剂量予阿司匹林，负荷剂量150mg 150mg 300mg300mg，随后均，随后均，随后均，随后均长期治疗，维持剂量为长期治疗，维持剂量为长期治疗，维持剂量为长期治疗，维持剂量为75 75 100mg100mg。 （2 2）ACSACS患者拟行患者拟行患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药。术前不建议停药。术前不建议停药。术前不建议停药。 （3 3）STEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除患者无论是否接受纤溶治疗，除患者无论是否接受纤溶治疗，除患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林非有禁忌证，初诊时阿司匹林非有禁忌证，初诊时阿司匹林非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg 150mg 300mg300mg嚼嚼嚼嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天随后长期治疗，每天随后长期治疗，每天随后长期治疗，每天75 75 150mg150mg； 抗血小板药物治疗抗血小板药物治疗2 2、氯吡格雷：、氯吡格雷： （1 1） NSTEACS NSTEACS患者不准备进行早期（患者不准备进行早期（5 5天内）诊断性天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，以后，以后75mg/d75mg/d。除非有高血。除非有高血压出血风险，应持续应用压出血风险，应持续应用1212月。月。 （2 2）STEMISTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d，应该至少持续，应该至少持续1414天，并且建议长期治疗，天，并且建议长期治疗，如如1 1年。如患者年龄小于年。如患者年龄小于7575岁给予负荷剂量岁给予负荷剂量300mg300mg，7575岁岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 （3 3）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好5 5天，除非紧急手术。天，除非紧急手术。抗血小板药物治疗抗血小板药物治疗3 3、GPGPb/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂 （1 1）中高危）中高危NSTEACSNSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、患者，尤其是肌钙蛋白升高、STST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。，加用替罗非班作为初始治疗。 （2 2）不建议）不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPGPb/b/a a受体受体拮抗剂，尤其是年龄大于拮抗剂，尤其是年龄大于7575岁的患者。岁的患者。 （3 3） GP GPb/b/a a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。可以选择普通肝素或低分子肝素。 （4 4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPGPb/b/a a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。其他抗血小板治疗其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADPADP受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于ACSACS患者的抗栓治疗，或与患者的抗栓治疗，或与患者的抗栓治疗，或与患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶后的患者应用选择性磷酸二酯酶后的患者应用选择性磷酸二酯酶后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他抑制剂西洛他抑制剂西洛他抑制剂西洛他唑（唑（唑（唑（cilostazolcilostazol），西洛他唑与），西洛他唑与），西洛他唑与），西洛他唑与ADPADP受体拮抗剂的受体拮抗剂的受体拮抗剂的受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于替代治疗，但没有用于替代治疗，但没有用于替代治疗，但没有用于ACSACS患者治疗的证据。如患者治疗的证据。如患者治疗的证据。如患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。可应用西洛他唑。可应用西洛他唑。可应用西洛他唑。 抗缺血治疗抗缺血治疗: : 1 1- - Beta Beta 受体阻断剂受体阻断剂; ; 2 2- - 钙通道阻断剂钙通道阻断剂 ; ; 3 3- - 硝酸盐脂类硝酸盐脂类: : 口服口服 欣康欣康 20mg TID, 20mg TID, 或或依姆多依姆多 IV IV 异舒吉异舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml 5-10mg + NS/GS 500ml 4 4- - 万爽力万爽力 3 3、抗抗 缺缺 血血 治疗治疗 一线抗一线抗ACSACS药物药物 可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用 静脉应用效果更好；靶心率为静脉应用效果更好；靶心率为静脉应用效果更好；靶心率为静脉应用效果更好；靶心率为50505050 60606060次次次次/ / / /分，靶血分，靶血分，靶血分，靶血 压为压为压为压为 130 130 130 130 85mmHg 85mmHg 85mmHg 85mmHg左右。左右。左右。左右。 交感兴奋者首选交感兴奋者首选- - 血压高血压高血压高血压高, , , ,心率快心率快心率快心率快, , , ,出汗出汗出汗出汗, , , ,烦躁烦躁烦躁烦躁; ; ; ;无禁忌者常规用无禁忌者常规用- - 口服口服- - 倍他洛克倍他洛克倍他洛克倍他洛克: : : :6.25-12.5mg,bid-tid6.25-12.5mg,bid-tid6.25-12.5mg,bid-tid6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid50mg,tid50mg,tid50mg,tid 静脉静脉- - 倍他洛克倍他洛克倍他洛克倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,: 5mg + 5% GS IV,: 5mg + 5% GS IV,: 5mg + 5% GS IV,慢慢慢慢! ! ! ! 禁忌禁忌/ /慎用慎用: :低血压低血压低血压低血压, , , ,窦缓窦缓窦缓窦缓- - - -传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞, , , ,急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰. . . .急性冠脉综合症和急性冠脉综合症和急性冠脉综合症和急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展心脏性猝死的防治进展心脏性猝死的防治进展心脏性猝死的防治进展- - 2008 CuiCui B B受体拮抗剂受体拮抗剂治疗治疗抗缺血药物应用抗缺血药物应用 （1 1）硝酸酯类：）硝酸酯类：）硝酸酯类：）硝酸酯类：为一线抗为一线抗为一线抗为一线抗ACSACS药物，但不药物，但不药物，但不药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和光眼和光眼和光眼和24h24h内用过昔多芬（内用过昔多芬（内用过昔多芬（内用过昔多芬（sildenafilsildenafil）等；应防治）等；应防治）等；应防治）等；应防治耐药性。耐药性。耐药性。耐药性。 （2 2）钙拮抗剂；）钙拮抗剂；）钙拮抗剂；）钙拮抗剂；为二线抗为二线抗为二线抗为二线抗ACSACS药物，多需药物，多需药物，多需药物，多需联合用药；联合用药；联合用药；联合用药；ACEIACEI宜在病情稳定后应用，能降低近宜在病情稳定后应用，能降低近宜在病情稳定后应用，能降低近宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。期病死率。期病死率。期病死率。 立普妥立普妥 10-40mg , 10-40mg , qdqd舒降之舒降之 20-40mg, 20-40mg, qdqd如如如如HDLHDL低低低低 加用烟酸加用烟酸加用烟酸加用烟酸如如如如TGTG高高高高 加用贝特加用贝特加用贝特加用贝特- -吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐中成药中成药中成药中成药- - 脑心通脑心通脑心通脑心通.等等等等 急性冠脉综合症和急性冠脉综合症和急性冠脉综合症和急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展心脏性猝死的防治进展心脏性猝死的防治进展心脏性猝死的防治进展- - 2008 CuiCui 4、他汀类他汀类 调脂调脂-抗炎抗炎-抗动脉硬化抗动脉硬化治疗治疗 CHD or CHD or CHD or CHD risk CHD risk CHD risk equivalentsequivalentsequivalents 2 risk 2 risk 2 risk factorsfactorsfactors 2 risk 2 risk 2 risk factorsfactorsfactorsLDL cholesterol LDL cholesterol LDL cholesterol levellevellevel100 100 100 - -160 -160 -160 -130 130 130 - -190 190 190 - -10080mg/dLTarget 130mg/dLTarget 160mg/dL100 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/Lmmol/L调脂药物应用调脂药物应用 2004 2004年年年年ACSACS全球注册研究所（全球注册研究所（全球注册研究所（全球注册研究所（GRACEGRACE）结果和结果和结果和结果和20042004年美国年美国年美国年美国ATPATP补充说明等均主张：补充说明等均主张：补充说明等均主张：补充说明等均主张：ACSACS患者应尽早（患者应尽早（患者应尽早（患者应尽早（24h24h）服用他汀类药物，可使）服用他汀类药物，可使）服用他汀类药物，可使）服用他汀类药物，可使1 1年内死亡危险降低年内死亡危险降低年内死亡危险降低年内死亡危险降低25%25%等。等。等。等。高危高危高危高危ACSACS患者推荐目标患者推荐目标患者推荐目标患者推荐目标LDL-LDL-C100mg/dlC100mg/dl（2.60mmol/L2.60mmol/L）, ,选择目标为强化降选择目标为强化降选择目标为强化降选择目标为强化降脂治疗使原脂治疗使原脂治疗使原脂治疗使原LDL-CLDL-C水平至少降低水平至少降低水平至少降低水平至少降低30% 30% 40%40%或或或或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L); LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L); 中危中危中危中危ACSACS患者推荐目标患者推荐目标患者推荐目标患者推荐目标LDL-LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标选择目标选择目标选择目标100mg/dl; 100mg/dl; 低危低危低危低危ACSACS患者推荐目标患者推荐目标患者推荐目标患者推荐目标LDL-LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标选择目标选择目标选择目标130mg/dl.11.0mmol/L11.0mmol/L者者, , 用用 Insuline Insuline 控制至控制至HbA1cHbA1c水平水平7%50%50%） UA/NSTEMI UA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做患者，建议做患者，建议做CABGCABG（证据级别：（证据级别：（证据级别：（证据级别：A).A).2 2、对于、对于、对于、对于3 3支血管病变的支血管病变的支血管病变的支血管病变的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做患者，建议做患者，建议做CABG;CABG;左心室功能异常左心室功能异常左心室功能异常左心室功能异常（左心室射血分数（左心室射血分数（左心室射血分数（左心室射血分数0.500.50）患者的存活受益更大（证据级别：）患者的存活受益更大（证据级别：）患者的存活受益更大（证据级别：）患者的存活受益更大（证据级别：A A）3 3、对于、对于、对于、对于2 2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数射血分数射血分数射血分数0.500.50）或无创检查显示缺血的）或无创检查显示缺血的）或无创检查显示缺血的）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做患者，建议做患者，建议做CABGCABG（证据级别：（证据级别：（证据级别：（证据级别：A).A).4 4、对于、对于、对于、对于PCIPCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议患者，建议患者，建议患者，建议做做做做CABGCABG（证据级别：（证据级别：（证据级别：（证据级别：B).B).5 5、对于、对于、对于、对于1 1支或支或支或支或2 2支支支支CADCAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的显示有大面积存活心肌并有高危特征的显示有大面积存活心肌并有高危特征的显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做患者，建议做患者，建议做CABGCABG（或（或（或（或PCIPCI）（证据级别：）（证据级别：）（证据级别：）（证据级别：B).B).6 6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的的的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做患者，建议做患者，建议做CABGCABG（或（或（或（或PCIPCI）（证据级别：）（证据级别：）（证据级别：）（证据级别：A).A).二级预防二级预防n n A A AspirinAspirin（阿司匹林）（阿司匹林）（阿司匹林）（阿司匹林） ACEI/ARB ACEI/ARB（血血血血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂）管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂）管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂）管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂） n n B B -blocker -blocker（ 阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂） Blood Blood pressure controlpressure control（控制血压）（控制血压）（控制血压）（控制血压）n n C C Cholesterol lowingCholesterol lowing（降胆固醇（降胆固醇（降胆固醇（降胆固醇 Cigarette Cigarette quittingquitting（戒烟）（戒烟）（戒烟）（戒烟） n n D Diabetes control D Diabetes control（控制糖尿病）（控制糖尿病）（控制糖尿病）（控制糖尿病） Diet Diet（合理饮（合理饮（合理饮（合理饮食）食）食）食） n n E E Exercise Exercise（运动）（运动）（运动）（运动） Education Education（教（教（教（教育）育）育）育）n n 中中中中- - 中华医学中成药中华医学中成药中华医学中成药中华医学中成药 （脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、） 抗心律失常治疗的现状 1. 1. 1. 1. 抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状n n(1) (1) 没有突破性新药没有突破性新药n n(2) (2) 现常用现常用AADs AADs 与与2020年年 前相似前相似n n(3) (3) 至今尚无一个既有效、又安至今尚无一个既有效、又安 全，全，顺从性好的顺从性好的AADAADn n(4) (4) 抗心律失常作用与促心律失常几抗心律失常作用与促心律失常几乎并存乎并存n n 正常心肌，抗心律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小n n 病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大n n ( (缺血、缺血、 肥大、心衰肥大、心衰) ) 2. 药物治疗现状药物治疗现状( 1) 只改变电生理特性，不改变心律失 常基质只能中止发作，不能根治(2) 用于: 各种频发早搏, 中止PSVT AF复律和窦律维持, 中止室速/室颤及二级预防 消融、ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治3. 治疗观念改变治疗观念改变 (1) (1) 心律失常治疗目的心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率 ( (2) 2) 衡量利弊得失选药衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 (3) (3) 改变基质治疗改变基质治疗 纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性，BBs 消融治疗 (5)(5)药物与介入治疗的关系药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底， 接受药物治疗重视毒性和促心律失常的副作用重视毒性和促心律失常的副作用 抗心律失常药物的总有效率目前抗心律失常药物的总有效率目前仅为仅为30%-60%致心律失常作用的发生率约为致心律失常作用的发生率约为5%-15%，步长稳心颗粒n n国家国家国家国家 “ “八五八五八五八五” ” 科技科技科技科技 攻攻攻攻关关关关 课题。课题。课题。课题。n n国家社会医疗保险用药目国家社会医疗保险用药目国家社会医疗保险用药目国家社会医疗保险用药目录品种录品种录品种录品种n n全国中医医院急诊必备中全国中医医院急诊必备中全国中医医院急诊必备中全国中医医院急诊必备中成药成药成药成药n n中国中医研究院研制中国中医研究院研制中国中医研究院研制中国中医研究院研制组组 方方: : 党参、黄精、三七、党参、黄精、三七、 琥珀、甘松琥珀、甘松方方 源源 方方静解解: : 本品是借鉴古方本品是借鉴古方“心动悸心动悸” “脉结代脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方成的临床验方。 实验研究证明实验研究证明: 1- 抑制抑制 INa, I kr, I ks, I to, I K1 , I Ca-L, 2- 对实验性心律失常有效对实验性心律失常有效 3- 西安交大证明西安交大证明: TDR/Am临床应用证明临床应用证明: 1- 多医院应用多医院应用-安全有效安全有效; 2- VPC-holter 有效率有效率 90%+ (心律平心律平80%+)稳心颗粒可应用于: 室室 性性 早早 搏搏 VPC VPC阵发性房颤阵发性房颤 PAf-APC PAf-APC心衰或老年病人的心律失常心衰或老年病人的心律失常改善心律失常病人的症状改善心律失常病人的症状 原则上原则上原则上原则上不用西药不用西药不用西药不用西药抗心律失常药，抗心律失常药，抗心律失常药，抗心律失常药， 因为毒副作用大；因为毒副作用大；因为毒副作用大；因为毒副作用大； 病人有症状怎么办？病人有症状怎么办？病人有症状怎么办？病人有症状怎么办？- - - -稳心颗粒稳心颗粒 因为稳心因为稳心因为稳心因为稳心颗粒是国家批准的唯一的颗粒是国家批准的唯一的颗粒是国家批准的唯一的颗粒是国家批准的唯一的抗心失常中成抗心失常中成抗心失常中成抗心失常中成药，疗效肯定且安全，无毒副作用。药，疗效肯定且安全，无毒副作用。药，疗效肯定且安全，无毒副作用。药，疗效肯定且安全，无毒副作用。病理性室性早搏可用倍他乐克、病理性室性早搏可用倍他乐克、病理性室性早搏可用倍他乐克、病理性室性早搏可用倍他乐克、 心律平、胺碘酮治疗，可以预防心律平、胺碘酮治疗，可以预防心律平、胺碘酮治疗，可以预防心律平、胺碘酮治疗，可以预防VTVTVTVT等等等等严重后果，严重后果，严重后果，严重后果，中西结合效果好。中西结合效果好。中西结合效果好。中西结合效果好。 早搏治疗原则早搏治疗原则(1)(1)多数不必应多数不必应多数不必应多数不必应AADsAADs，常选，常选，常选，常选BBsBBs(2) (2) 治疗对象治疗对象治疗对象治疗对象 频发诱发频发诱发频发诱发频发诱发室上速、室上速、室上速、室上速、AFAF者者者者 室早诱发室速、室颤者室早诱发室速、室颤者室早诱发室速、室颤者室早诱发室速、室颤者 长长长长QTQT间期基础上早搏间期基础上早搏间期基础上早搏间期基础上早搏 多形性室早多形性室早多形性室早多形性室早 构成症状的早搏构成症状的早搏构成症状的早搏构成症状的早搏 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui- 2008 Cui 22实验来源：卫培峰实验来源：卫培峰 陕西中医学院陕西中医学院- -脑心通脑心通 保护血管内保护血管内皮细胞功能皮细胞功能抗动脉硬化抗动脉硬化使动脉粥样硬化患者的使动脉粥样硬化患者的 NONO 、PGI2 增加增加 ， ET 、TXB 降低，降低，故脑心通可改善血管内皮细胞功能，故脑心通可改善血管内皮细胞功能，抗动脉粥样硬化。抗动脉粥样硬化。脑心通脑心通有效治疗有效治疗心绞痛心绞痛