深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT与与PTE1深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症u基本概念基本概念u易患因素易患因素u病理生理病理生理u临床表现临床表现u诊断策略诊断策略u危险分层危险分层u溶栓治疗溶栓治疗u抗凝治疗抗凝治疗2008ES指南指南European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 2深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症推荐类别推荐类别I类类:已证实和已证实和(或或)一致认为某诊疗措施有益、有用一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。和有效。II类类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中一致或存在不同观点。其中IIa类类:倾向于有用和倾向于有用和(或或)有效有效;IIb类类:尚不能充分说明有用和有效。尚不能充分说明有用和有效。III类类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。在有些病例中可能有害，不推荐使用。3深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症证据水平的分级证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；随机研究；C级为证据来自小型研究和级为证据来自小型研究和(或或)专家共识专家共识4深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症我们先了解几个基本概念我们先了解几个基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。相鉴别。5深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血块（血栓）。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.6深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症要树立要树立VTE观念观念为什么要有为什么要有VTE观？观？PTEDVT=VTEDVT与与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）引起引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当深静脉较粗大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.DVT是因，是因，PTE是果。是果。在临床中，脑中有在临床中，脑中有“弦弦”，要想到，要想到DVT，识别，识别PTE.7深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT-PTE的病理演变的病理演变大约大约80%的的PTE患者由患者由DVT引起，主要由无症状的引起，主要由无症状的DVT引起。引起。50%的的DVT最终形成最终形成PTE8深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症血液瘀滞血液瘀滞血液的高凝状态血液的高凝状态静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%9深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症强易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD33天天长期坐位姿势长期坐位姿势 （如长时间乘车或（如长时间乘车或飞机旅行）飞机旅行）高龄高龄腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖怀孕怀孕/ /产前产前静脉曲张静脉曲张Data from Circulation,2003静脉血栓栓塞的危险因素静脉血栓栓塞的危险因素10深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症VTE相关的易栓倾向相关的易栓倾向原发性原发性遗传性遗传性factor V leiden导致蛋白导致蛋白C活化抵抗活化抵抗凝血酶原凝血酶原20210基因突变基因突变抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症小于小于40岁，原因不明反复发作，有阳性家族史岁，原因不明反复发作，有阳性家族史11深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症表2.VTE常见获得性危险因素高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗12深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科外科和内科外科和内科心脏科心脏科如此多的危险因素，致使如此多的危险因素，致使“漫山遍漫山遍野野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科13深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别DVT（）（）致命致命PTE（）（）普通内科普通内科151普外和妇科手术普外和妇科手术 15201神经外科神经外科15201泌尿外科泌尿外科15205全膝置换全膝置换40705髋关节置换髋关节置换407012髋部骨折髋部骨折407015Chest 1989,95:38s14深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理病理栓塞栓塞部位部位多部位，双侧多部位，双侧右侧，下肺叶右侧，下肺叶栓子栓子形态形态肺梗死肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压15深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞16深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓深静脉血栓致死性肺栓塞致死性肺栓塞17深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉18深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞病理肺栓塞病理血栓来源血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多）（由于现在治疗穿刺、置管的增多）右心腔右心腔为什么？为什么？多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧19深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞病理肺栓塞病理深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以容易打碎，所以多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧。双侧多于单侧。因为重力作用，下肺多于上肺因为重力作用，下肺多于上肺 右肺开口低，所以右肺多于左肺右肺开口低，所以右肺多于左肺有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生有时会反复发生 20深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺梗死肺梗死很少出现很少出现肺泡内气体肺泡内气体弥散弥散肺动脉肺动脉支气管支气管动脉动脉21深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症呼吸功能改变呼吸功能改变血液动力学改变血液动力学改变神经体液介质变化神经体液介质变化病理生理病理生理22深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症呼吸功能改变呼吸功能改变通气通气/血流比失调血流比失调生物活性因子生物活性因子血流重分布血流重分布肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质低氧低氧血症血症支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液肺泡内渗出肺泡内渗出毛细血管通透性毛细血管通透性23深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症血液动力学改变血液动力学改变机械阻塞机械阻塞肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉高压肺动脉高压室间隔左移室间隔左移左心排量左心排量右心室急剧扩大右心室急剧扩大低血压低血压急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病右心衰竭右心衰竭休克休克心绞痛心绞痛冠脉灌注冠脉灌注24深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理生理病理生理肺血流受损肺血流受损25%30%时平均肺动脉压轻度升高时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损肺血流受损30%40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；以上，右室平均压可升高；肺血流受损肺血流受损40%50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；，右室充盈压升高，心指数下降；肺血流受损肺血流受损50%70%可出现持续性肺动脉高压；可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损肺血流受损85%可导致猝死。可导致猝死。25深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理生理病理生理右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。后较差。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。26深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后多发于深静脉血栓形成后37天；天；10患者死患者死于于PE症状出现后症状出现后1小时内。小时内。510PE表现有休克或低血压；表现有休克或低血压；50患者没有患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例死亡病例是被治疗的是被治疗的0.55的被治疗过的的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞患者出现慢性血栓栓塞性肺高压性肺高压未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状PE或或DVT患者有患者有50在三在三个月内复发个月内复发27深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床表现临床表现学习了学习了VTE的危险因素和病理生理，现在的危险因素和病理生理，现在我们进入临床部分我们进入临床部分我们先看一下流行病学特点我们先看一下流行病学特点28深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 死亡率高死亡率高对对对对51645516455164551645例住院患者的研究表明例住院患者的研究表明例住院患者的研究表明例住院患者的研究表明PEPEPEPE发生率为发生率为发生率为发生率为1 1 1 1% % % %；1 1 1 1对对对对1971-19951971-19951971-19951971-1995年年年年12121212项住院死亡者常规尸解的研究、项住院死亡者常规尸解的研究、项住院死亡者常规尸解的研究、项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%10-37%10-37%10-37%的死亡与肺栓塞（的死亡与肺栓塞（的死亡与肺栓塞（的死亡与肺栓塞（PEPEPEPE）有关有关有关有关2/32/32/32/3死亡于发病死亡于发病死亡于发病死亡于发病1-21-21-21-2小时内小时内小时内小时内 发病隐匿发病隐匿80% PE80% PE80% PE80% PE患者起病时无患者起病时无患者起病时无患者起病时无临床症状临床症状临床症状临床症状3 3 3 3 ；尸解证实的尸解证实的尸解证实的尸解证实的 PEPEPEPE中中中中70%70%70%70%为临床医生漏诊；为临床医生漏诊；为临床医生漏诊；为临床医生漏诊； PEPEPEPE发生后存活发生后存活发生后存活发生后存活1111小时者中仅小时者中仅小时者中仅小时者中仅29%29%29%29%得到诊断得到诊断得到诊断得到诊断得到诊断得到诊断/ /治疗者中治疗者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。VTE是沉寂是沉寂的的“杀手杀手”！The7The7ththACCPGuideline,Chest2004;126:338sACCPGuideline,Chest2004;126:338s29深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症PTE的特点的特点高发病率高发病率高病死率高病死率高致残率高致残率多发多发而而少见少见根源：根源：高漏诊率、高误诊率高漏诊率、高误诊率所以及时准确的诊断，规范化治疗至所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要关重要30深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT和和PE常常是临床静寂的常常是临床静寂的从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。结果是截然不同的。为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？因为无临床特异性因为无临床特异性我们怎么识别？该有怎样的临床思维？我们怎么识别？该有怎样的临床思维？又回到了又回到了VTE观观对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。序。就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略。必然要采取这种诊断策略。在高危人群中识别可疑征象至关重要在高危人群中识别可疑征象至关重要31深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症冰山一角冰山一角如何，如何，我们能感知冰山的存在？我们能感知冰山的存在？如何，如何，我们能规避冰山的撞击？我们能规避冰山的撞击？那就是提前做好功课，那就是提前做好功课，了解的危险因素了解的危险因素加强预防和识别加强预防和识别和的意识和的意识约约约约80%DVT80%DVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 2,32,332深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症症状症状非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促胸胸痛痛咯咯血血晕晕厥厥休休克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐其其他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等33深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症体征体征一般体征：一般体征：呼吸系统呼吸系统：循环系统：循环系统：下肢下肢DVTDVT的症状和体征的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液颈静脉充盈、搏动颈静脉充盈、搏动P2P2亢进及其它病理性杂音亢进及其它病理性杂音34深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症下肢下肢DVTDVT的症状和体征的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征临床症状和明显体征35深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床表现临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群低心排症候群深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群36深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症影响临床过程与结果的因素影响临床过程与结果的因素：栓子的大小和数量栓子的大小和数量 无症状无症状多发栓子的递次多发栓子的递次栓塞间隔栓塞间隔 导致临床表现导致临床表现 基础心肺储备功能基础心肺储备功能个体反应的差异个体反应的差异 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢37深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于结合要善于结合高危因素高危因素从临床征候群中从临床征候群中发现问题发现问题脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊38深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床可能性评分系统临床可能性评分系统 u任何相关的临床症状、体征和常规的实任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断验室检查都不能排除和诊断PE，但应高，但应高度怀疑急性肺栓塞度怀疑急性肺栓塞u对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。评分，以利于进一步的检查。39深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症加拿大加拿大wellswells评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受过手术或有卧床病史最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1症状症状 咯血咯血+1+1体征体征 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的体征的体征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高总分总分0-10-12-62-677PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2 levels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大总分总分0-40-44440深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 GenevaGeneva评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄年龄6565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1个月内有过外科手术或骨折病史个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2症状症状 单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2体征体征 心率心率 75-9475-94次次/ /分分 9595次次/ /分分 下肢单侧水肿或有触痛下肢单侧水肿或有触痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104-10111141深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断策略诊断策略三步法三步法42深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ST-TST-T改变改变, , S SQ QT T征征, ,电轴电轴右偏，肺性右偏，肺性P P波波诊诊断断初步检查初步检查1.1.血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：2.2.动脉血气分析：动脉血气分析：3.3.心电图：心电图：4.X4.X线胸片：线胸片：5.5.超声心动图：超声心动图：6.6.下肢深静脉超声下肢深静脉超声：排除价值排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大肺动脉高压征及右心脏扩大征：征：肺组织继发改变：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重症可见重症可见43深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症确诊检查确诊检查1.1.螺旋螺旋CTCT：2.2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描：血流灌注扫描：3.磁共振显像：磁共振显像：4.4.肺动脉造影：肺动脉造影：CTPA最常用最常用MRPA有创检查有创检查用于碘造影剂过敏者用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张44深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症明确有无明确有无DVTDVT 下肢深静脉检查：下肢深静脉检查： 1 1、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查 2 2、放射性核素或、放射性核素或X X线静脉造影线静脉造影求因求因寻找诱发因素寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素原发性及继发性危险因素45深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法心电图心电图超声心动超声心动图图D二聚体二聚体静脉加静脉加压超声压超声（CUS）检查）检查通气通气-血血流灌注显流灌注显像像(V/Qscan)CT肺动脉肺动脉造影造影S SQ QT T征征; ;IIII、IIIIII、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改波改变和变和STST段段异常异常; ;肺型肺型P P波波; ;完全或不完全或不完全性右完全性右束支传导束支传导阻滞阻滞对对可可疑疑非非高高危危PE的的诊诊断断意意义义不不大大，敏敏感感性性只只有有6070%，而而且且阴阴性性结结果果也也不不能能排排除除PE；直直接接征征象象有有：右右心血栓；心血栓；间间接接征征象象有有：右右室室扩扩张张，右右肺肺动动脉脉内内径增加，径增加，肺肺动动脉脉压压增增高高敏感性敏感性95，特，特异性异性40肿瘤、炎症、感肿瘤、炎症、感染、组织坏死和染、组织坏死和主动脉夹层均可主动脉夹层均可引起引起D-二聚体升二聚体升高，因此阳性预高，因此阳性预测值不高测值不高对于临床低中可对于临床低中可能性的能性的PE患者，患者，D二聚体阴性二聚体阴性（500ng/L）可）可排除诊断，不需排除诊断，不需进一步影像学检进一步影像学检查查对于临床高可能对于临床高可能性的性的PE患者，患者，D二聚体正常二聚体正常也不能排除诊断也不能排除诊断对诊断对诊断DVT的敏感性达的敏感性达90，特异，特异性达性达95%单层螺旋单层螺旋CT阴性或阴性或对造影剂过对造影剂过敏或肾功能敏或肾功能不全的可疑不全的可疑PE患者，患者，建议行下肢建议行下肢CUS，进一，进一步排除诊断步排除诊断具有重要的具有重要的PE诊断或排诊断或排除诊断意义，除诊断意义，其特异性高，其特异性高，检测结果正常检测结果正常或接近正常时或接近正常时可基本排除可基本排除PE；V/Q扫描扫描高度可能时高度可能时PE可能性也可能性也高，但应进一高，但应进一步检查明确诊步检查明确诊断断。可作出段以可作出段以上肺栓塞诊上肺栓塞诊断。断。单层螺旋单层螺旋CT(SDCT）特异特异性达性达90%，但，但敏感性只有敏感性只有70%，因此，因此SDCT阴性者，阴性者，必须行下肢静必须行下肢静脉加压超声排脉加压超声排除诊断除诊断多层螺旋多层螺旋CT（MDCT）特特异性异性96%，敏，敏感性达感性达83%，可作为可作为PE的一的一线确诊手段线确诊手段是诊断是诊断PE的金标准，的金标准，但因是有创但因是有创性检查，可性检查，可能造成致命能造成致命性并发症，性并发症，目前多被目前多被CTPA取代取代46深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导47深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ECG ECG 示示V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V1V3V2V448深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症49深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓50深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸51深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强MDCTMDCT检检 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CTCT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CTCT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 诊断策略诊断策略1 1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程52深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D D二聚体二聚体 增强增强MDCTMDCT 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强MDCT MDCT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程53深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症诊断措施的具体推荐意见诊断措施的具体推荐意见 根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。方法，针对不同的检测结果做出诊断。可疑的高危可疑的高危PEPE推荐急诊推荐急诊CTCT或床边心脏彩超进行诊断（或床边心脏彩超进行诊断（1C1C）可疑的非高危可疑的非高危PEPE应根据临床可能性选择诊断策略（应根据临床可能性选择诊断策略（1A1A）推荐在急诊科采用高敏的方法急查推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-DD-D二聚体；尽量减二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（少影像学和放射线检查（1A1A）可以考虑行下肢静脉加压超声寻找可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVTDVT，如果结果是阳，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（性，可避免进一步的影像学检查（IIb-BIIb-B）不推荐行心脏超声进行诊断（不推荐行心脏超声进行诊断（IIICIIIC）当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影行肺动脉造影 （IIa-CIIa-C）临床可能性不同诊断标准不同临床可能性不同诊断标准不同 （1B1B）54深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症降主动脉瘤破裂降主动脉瘤破裂夹层动脉瘤夹层动脉瘤食道破裂食道破裂纵膈气肿纵膈气肿55深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续持续15分钟以上。须除外新分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。表现。56深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。57深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：层。原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后发病后30天）死亡危险程度密切相关。天）死亡危险程度密切相关。58深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+a a溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(180 180 mmHg)mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡68深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗69深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中中、低低危危患患者者抗抗凝凝治治疗疗是是基基本本的的治治疗疗措措施施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗70深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症VitaminK拮抗剂拮抗剂(INR2.0-3.0)3月月LMWHorUFH或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天(untilINR2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性急性PE推荐推荐在第一天即启用在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案71深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症常用的抗凝药物常用的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非非口口服服抗抗凝凝药药：普普通通肝肝素素、低低分分子子量量肝肝素素、磺磺达肝素达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注注：阿阿司司匹匹林林和和氯氯比比格格雷雷不不推推荐荐应应用用于于治治疗疗静静脉血栓。脉血栓。72深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。通肝素。73深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症普通肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。74深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入, , 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药75深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果素具有同样的抗凝效果, ,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗76深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)77深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝天后再停用肝素。素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院外岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老年；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据国，以后根据国际标准化比值（际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间之间78深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。79深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（的患者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）80深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外院外抗凝抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程81深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压压或或肺心病者。肺心病者。 因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安安装装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。82深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞特例肺栓塞特例孕妇肺栓塞的诊治孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，在妊娠过程中， 血浆血浆D-D-二聚体水平是升高的，二聚体水平是升高的，D-D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测所有用于检测PEPE的检查方法包括的检查方法包括CTCT，对胎儿的，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKAVKA抗抗凝，但妊娠结束后可使用凝，但妊娠结束后可使用VKAVKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后抗凝治疗需持续至妊娠结束后3 3个月个月83深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是肿瘤是VTEVTE的主要诱发因素，但对无明显诱发的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查查低分子肝素治疗至少低分子肝素治疗至少3-63-6个月，并应长期抗凝个月，并应长期抗凝治疗治疗肺栓塞特例肺栓塞特例84深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞合并右心血栓诊治肺栓塞合并右心血栓诊治右心血栓是右心血栓是PEPE复发的高危因素，如果不治疗，死复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达亡率高达80-100%80-100%心脏超声可确诊右心血栓存在心脏超声可确诊右心血栓存在治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据果比较缺乏试验证据单独抗凝治疗效果差单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例肺栓塞特例85深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症急性肺栓塞并休克的处理急性肺栓塞并休克的处理首选溶栓治疗首选溶栓治疗溶栓药物推荐溶栓药物推荐rt-PA抗凝务求充分抗凝务求充分存在溶栓禁忌存在溶栓禁忌介入取栓碎栓介入取栓碎栓手术治疗手术治疗充分抗凝，动态监测充分抗凝，动态监测86深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症矛盾性栓塞矛盾性栓塞发生原因发生原因卵圆孔重新开放卵圆孔重新开放处处理理出现脑栓塞出现脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中介入、抗凝。防混合卒中脏器栓塞脏器栓塞抗凝、对症，溶栓？抗凝、对症，溶栓？肢体栓塞肢体栓塞溶栓？溶栓？注意降肺动脉压治疗注意降肺动脉压治疗87深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞合并心腔内血栓肺栓塞合并心腔内血栓心腔内附壁血栓心腔内附壁血栓抗凝抗凝心腔内漂浮血栓心腔内漂浮血栓溶栓溶栓88深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞合并内脏出血肺栓塞合并内脏出血适度抗凝，同时积极内脏止血适度抗凝，同时积极内脏止血权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗89深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症术后肺栓塞术后肺栓塞威胁生命威胁生命溶栓溶栓非高危非高危抗凝抗凝90深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症高龄患者的肺栓塞高龄患者的肺栓塞抗凝为主抗凝为主溶栓谨慎溶栓谨慎91深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症静脉内静脉内皮损伤皮损伤血液成血液成分异常分异常血流状血流状态改变态改变VTE以骨科手术为例，我们以骨科手术为例，我们如何去思考？如何去发如何去思考？如何去发现？现？冰山冰山VTE的蛛丝马迹，都有哪些的蛛丝马迹，都有哪些高危因素？如何处理？高危因素？如何处理？92深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症静脉内皮损伤静脉内皮损伤手术操作与体位致静脉折曲、扭转、牵张手术操作与体位致静脉折曲、扭转、牵张复位与骨折端损伤复位与骨折端损伤止血带压迫或再灌注损伤止血带压迫或再灌注损伤电凝电凝骨水泥聚合热骨水泥聚合热其它原因其它原因93深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症静脉内皮损伤静脉内皮损伤术中控制性低血压术中控制性低血压血管内皮细胞缺氧血管内皮细胞缺氧？其它原因94深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症血流状态改变血流状态改变血流速度减慢血流速度减慢制动制动肿胀压迫肿胀压迫血液浓缩、粘稠血液浓缩、粘稠涡流涡流95深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤创伤C蛋白缺乏手术（骨科、妇科）手术（骨科、妇科）S蛋白缺乏制动抗APCC被激活的C蛋白高龄恶性肿瘤，癌症慢性静脉功能不全充血性心功能衰竭妊娠口服避孕药肾病综合症狼疮抗凝剂血液成分异常血液成分异常96深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症创伤和手术导致高凝状态创伤和手术导致高凝状态血管方面血管方面交感神经兴奋，血管收缩交感神经兴奋，血管收缩血液方面血液方面促进血小板活化和聚集促进血小板活化和聚集胰岛素增多，阻断纤溶系统激活胰岛素增多，阻断纤溶系统激活97深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症手术手术方法方法DVT总发生总发生率率下肢近端下肢近端DVT发生率发生率PTE总发生率总发生率致命性致命性PTE发生率发生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注：注：THR，全髋关节置换；，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术，髋部骨折手术表表1骨科大手术后骨科大手术后VTE的发生率（的发生率（%）98深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症骨科手术患者骨科手术患者VTE的危险分度的危险分度危险度危险度判断指标判断指标低度危险低度危险手术时间手术时间30 min， 40岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素； 中度危险中度危险手术时间手术时间30 min，40 60岁，无危险因素岁，无危险因素；手术时间手术时间30 min，有危险因素，有危险因素； 手术时间手术时间30 min， 40岁，无危险因素岁，无危险因素高度危险高度危险手术时间手术时间30 min， 60岁，有危险因素岁，有危险因素；手术时间手术时间30 min，40 60岁，有危险因素岁，有危险因素；极高度危险极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间手术时间30 min， 40岁，有多项危险因素岁，有多项危险因素； 指既往指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等病史、肿瘤、肥胖等99深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症对发生对发生VTE高危的骨科大手术患者高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防需常规进行静脉血栓预防（一）基本预防措施：一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜（2）规范使用止血带；）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；脂；（7）建议患者多饮水）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。饮料，并戒酒。100深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症对发生对发生VTE高危的骨科大手术患者高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防需常规进行静脉血栓预防（二）物理预防措施：（二）物理预防措施：足底静脉泵（足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。施预防。建议应用前筛查禁忌。101深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症以下情况禁用物理预防措施以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。其他缺血性血管病、腿部严重畸形。102深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症药物预防措施药物预防措施1.普通肝素普通肝素普通肝素可以降低普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化）监测活化部分凝血酶原时间（部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（可能造成血小板减少症（HIT）；（）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素（低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特点包括：（低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规）无须常规监测。监测。3Xa因子抑制剂因子抑制剂a.间接间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相发生率，安全性与依诺肝素相似。似。b.直接直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。监测的方便性。4维生素维生素K拮抗剂拮抗剂用于用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比）需要常规监测国际标准化比值（值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制）值，控制INR在在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症危险；（会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素）易受许多药物及富含维生素K食物食物的影响。的影响。103深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症药物预防注意事项药物预防注意事项(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗和抗IIa活动等存在活动等存在差异，因此低分子肝素和差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。(2)对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。严重肾损害的患者。(3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。药物。(4)对于区域阻滞麻醉对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。时间。神经阻滞前神经阻滞前7天停用氯吡格雷（天停用氯吡格雷（clopidogrel）；）；应用预防量应用预防量LMWH后后18小时拔管；小时拔管；应用肝素应用肝素8-12小时后拔管；小时后拔管；拔管后拔管后2小时后给予下次预防；小时后给予下次预防；如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管；小时后拔管；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺镇痛时不使用磺达肝癸钠。达肝癸钠。104深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症药物预防禁忌证药物预防禁忌证(1)绝对禁忌证：绝对禁忌证：近期活动后出血及凝血障碍近期活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综合征；骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；）；孕妇禁用华法林；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于血小板低于20，000/uL。(2)相对禁忌证：相对禁忌证：既往颅内出血；既往颅内出血；既往胃肠道出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害急性颅内损害/肿物；肿物；血小板血小板减少（减少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；类风湿视网膜类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。病患者抗凝可能眼内出血。105深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术1手术前手术前12h给予一次或术后给予一次或术后1224h（硬膜外腔导管拔（硬膜外腔导管拔除后除后24h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：2.5mg，术后，术后624h开始应用。开始应用。3术前或术后当晚开始应用维生素术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在）维持在2.02.5，勿超过，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对于高出血风险的全髋对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取膝关节置换的患者，建议采取VFP或或IPC物理物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防106深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症髋部骨折手术髋部骨折手术12h内手术内手术（1）术后）术后1224h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后24h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。（2）磺达肝癸钠）磺达肝癸钠2.5mg，术后，术后624h开始应用开始应用。（3）术前或术后当晚开始应用维生素）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（化比值（INR）应维持在）应维持在2.02.5，勿超过，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。107深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症髋部骨折手术髋部骨折手术手术延迟手术延迟建议自入院之日开始到手术建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。3对于高出血风险的全髋对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取膝关节置换的患者，建议采取VFP或或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。预防或联合预防。108深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症骨科大手术骨科大手术DVT开始预防的时间时限开始预防的时间时限骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后的高发期是术后1224h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药的药物预防时间应当权衡风险与获益。物预防时间应当权衡风险与获益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后周，术后VTE的危险性可持续的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长防时限更长109深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症骨科大手术骨科大手术DVT开始预防的时间开始预防的时间（1）LMWH预防可于术前或术后开始；预防可于术前或术后开始；（2）磺达肝癸钠预防可于术后）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；小时开始；（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。骨科大手术前、术中或术后应用。110深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症骨科大手术骨科大手术DVT开始预防的时限开始预防的时限（1）对于全髋）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少物预防最少10天；天；（2）对于全髋）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至议药物预防时间延长至10-35天；天；111深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读外科医师，尤其是骨科医师看待外科医师，尤其是骨科医师看待VTE的视的视角不同，由于对手术损伤以及伤口存在的角不同，由于对手术损伤以及伤口存在的顾虑，骨科医师在预防顾虑，骨科医师在预防VTE的同时还特别的同时还特别关注术后的出血倾向，总想在这两者之找关注术后的出血倾向，总想在这两者之找到一个平衡点。到一个平衡点。ACCP-9版指南更多是考版指南更多是考虑这方面安全，做出了一些更新，主要如虑这方面安全，做出了一些更新，主要如下：下：112深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读ACCP-9指南指出，对于进行骨科大手术指南指出，对于进行骨科大手术的患者，推荐应用低分子量肝（的患者，推荐应用低分子量肝（LMWH）、）、充气加压装置（充气加压装置（IPCD）等预防措施（具体）等预防措施（具体预防措施如表预防措施如表1所示）治疗至少所示）治疗至少1014天天（建议（建议35天）优于不采取任何预防措施。天）优于不采取任何预防措施。113深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症114深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读骨科大手术患者进行抗凝药物治疗预防骨科大手术患者进行抗凝药物治疗预防VTE，可使其在静脉血栓事件发生率降低，可使其在静脉血栓事件发生率降低和出血风险增高之间实现净获益，其中，和出血风险增高之间实现净获益，其中，临床静脉血栓事件主要包括致死性肺栓塞、临床静脉血栓事件主要包括致死性肺栓塞、症状性肺栓塞和症状性下肢深静脉血栓。症状性肺栓塞和症状性下肢深静脉血栓。因此，因此，ACCP-9指南推荐骨科大手术后必须指南推荐骨科大手术后必须进行进行VTE的预防。在各种预防措施中，抗的预防。在各种预防措施中，抗凝药物治疗为首选凝药物治疗为首选。115深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读ACCP-9指南中罗列了大量关于各抗凝药物指南中罗列了大量关于各抗凝药物用于骨科大手术用于骨科大手术VTE预防效果及安全性相预防效果及安全性相关的循证医学证据，并将各种抗凝药物逐关的循证医学证据，并将各种抗凝药物逐一与一与LMWH进行对比，由此可以看出进行对比，由此可以看出LMWH在骨科大手术在骨科大手术VTE预防中的一线地预防中的一线地位。位。116深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读LMWH被优先推荐用于骨科大手术被优先推荐用于骨科大手术VTE的预防。的预防。对于行对于行THA或或TKA的患者，不论其手术时间长短的患者，不论其手术时间长短或是否联用或是否联用IPCD，均推荐，均推荐LMWH优先于磺达肝优先于磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班（癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班（2B）；）；低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDUH）（）（2B）；调整剂量维）；调整剂量维生素生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）、阿司匹林（）、阿司匹林（2C）。而对）。而对于行于行HFS的患者，同样推荐的患者，同样推荐LMWH优先于磺达肝优先于磺达肝癸钠（癸钠（2B）；）；LDUH（2B）；调整剂量）；调整剂量VKA、阿、阿司匹林（司匹林（2C）。因此，）。因此，LMWH是骨科大手术后是骨科大手术后VTE预防的首选药物。预防的首选药物。117深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读与与LMWH相比，其他预防措施尚存在一定的局限相比，其他预防措施尚存在一定的局限性，如可能增加出血风险、疗效不尽人意及缺乏性，如可能增加出血风险、疗效不尽人意及缺乏长期安全性数据等。此外，新型口服抗凝药阿哌长期安全性数据等。此外，新型口服抗凝药阿哌沙班、达比加群和利伐沙班均尚未获批沙班、达比加群和利伐沙班均尚未获批HFS适应适应证，同时缺乏有效的拮抗剂也是阻碍其在临床应证，同时缺乏有效的拮抗剂也是阻碍其在临床应用的原因之一。因此，综合考虑疗效和出血风险用的原因之一。因此，综合考虑疗效和出血风险间的平衡以及间的平衡以及LMWH的长期安全性证据，的长期安全性证据，LMWH是骨科大手术是骨科大手术VTE预防更适当的选择。预防更适当的选择。118深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ACCP-9版指南解读版指南解读一项系统性回顾研究对比了术前（至少一项系统性回顾研究对比了术前（至少12小时）、小时）、术后（术后（1224小时）和围术期（术前小时）和围术期（术前2小时至术小时至术后不足后不足4小时）开始应用小时）开始应用LMWH对患者出血风险对患者出血风险的影响。研究结果显示，围术期即开始使用的影响。研究结果显示，围术期即开始使用LMWH的患者大出血发生率为的患者大出血发生率为5%7%，而术前，而术前和术后应用者则为和术后应用者则为1%3%。虽然围术期开始抗。虽然围术期开始抗凝治疗患者凝治疗患者VTE的发生率有降低趋势，但因其所的发生率有降低趋势，但因其所致出血风险的增加抵消了其降低致出血风险的增加抵消了其降低VTE发生风险的发生风险的获益，获益，因此指南建议，如采用因此指南建议，如采用LMWH预防骨科大预防骨科大手术手术VTE，用药时间应与手术相隔（手术前或手，用药时间应与手术相隔（手术前或手术后）至少术后）至少12小时，而不是小时，而不是4小时（小时（1B）。）。119深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症120深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症