新生儿疼痛评估新生儿疼痛评估新生儿疼痛定义新生儿疼痛定义 国际疼痛协会国际疼痛协会(IASP)将疼痛定义为将疼痛定义为“一种不一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际和潜在愉快的感觉和情绪体验，伴有实际和潜在组织损伤，属主观感觉。无交流能力却不组织损伤，属主观感觉。无交流能力却不能否定一个个体没有疼痛体验和需要适当能否定一个个体没有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性，疼痛的表达在某种程缓解疼痛的可能性，疼痛的表达在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。度上可以降低个体正经受的伤害。” 早在早在1995年全美保健机构评审联合委员会正式年全美保健机构评审联合委员会正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。之后的第五生命体征。对新生儿疼痛的认识对新生儿疼痛的认识孕孕20周周孕孕2426周周孕孕30周周孕孕37周周皮肤到脑皮肤到脑皮质层的皮质层的传导通路传导通路已基本已基本完成完成感受疼痛感受疼痛的周围神的周围神经末梢已经末梢已分布于全分布于全身皮肤身皮肤脊髓丘脑脊髓丘脑束已完全束已完全髓鞘化髓鞘化丘脑皮质丘脑皮质束纤维已束纤维已完全髓鞘完全髓鞘化化孕孕7周周感觉神经感觉神经末梢首先末梢首先在口周黏在口周黏膜和皮肤膜和皮肤发育发育新生儿疼痛的主要来源新生儿疼痛的主要来源各种侵袭性操作各种侵袭性操作 疾病本身因素疾病本身因素 外科手术外科手术 药物因素药物因素 环境因素环境因素疼痛对新生儿的影响疼痛对新生儿的影响瞬时不良反应瞬时不良反应恐惧恐惧 激惹激惹 影响睡眠或觉醒状态影响睡眠或觉醒状态 氧耗增加氧耗增加 肺通气肺通气灌注比例失调灌注比例失调 营养吸收减少营养吸收减少 胃酸增加胃酸增加疼痛对新生儿的影响疼痛对新生儿的影响近期不良影响痛觉过敏早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化激素和代谢水平变化：血糖异常、免疫力低下、代酸、电解质失衡低氧血症、脑缺血和脑缺氧（神经-免疫-内分泌网络）烦躁不安，反应低下等精神性格改变及食欲减退和生物钟紊乱疼痛对新生儿的影响疼痛对新生儿的影响远期不良影响痛觉改变、慢性疼痛综合征致儿童期注意力不集中、学习困难、认知行为障碍和适应能力差等神经系统发育异常改变：疼痛-记忆-神经症或心理障碍疼痛-改变中枢神经系统的结构-减低疼痛阈值-痛行为反应减低新生儿疼痛评估方法新生儿疼痛评估方法单维度单维度 ：行为指标为基础进行测评：行为指标为基础进行测评多维度：多维度： 行为行为 生理生理 血压血压 呼吸呼吸 心率变化心率变化 血氧饱和度血氧饱和度 血液激素水平血液激素水平疼痛量表疼痛量表新生儿疼痛评分（新生儿疼痛评分（NIPS）疼痛疼痛疼痛疼痛NIPS+CRIES.docx早产儿疼痛评分量表（早产儿疼痛评分量表（PIPP）疼痛疼痛疼痛评疼痛评估表估表PIPP.docx新生儿的手术后疼痛评分新生儿的手术后疼痛评分(CRIES） 新生儿表情编码系统（新生儿表情编码系统（NFCS)疼痛疼痛NICU术术后疼痛评分量表后疼痛评分量表.docx新生儿急性疼痛行为评分量表新生儿急性疼痛行为评分量表(DNA)疼痛量表（疼痛量表（PAIN)疼痛评分量表（PIPP）用于评定疼痛的行为评价指标：用于评定疼痛的行为评价指标：胎龄胎龄疼痛刺激前的行为状态疼痛刺激前的行为状态心率对疼痛刺激的反应心率对疼痛刺激的反应疼痛刺激时疼痛刺激时SPO2的变化的变化疼痛刺激时皱眉动作疼痛刺激时皱眉动作疼痛刺激时挤眼动作疼痛刺激时挤眼动作疼痛刺激时的鼻唇沟深浅变化疼痛刺激时的鼻唇沟深浅变化疼痛评分量表（疼痛评分量表（PIPP）评分说明：评分说明：检查婴儿前，先评估胎龄检查婴儿前，先评估胎龄疼痛刺激前观察患儿疼痛刺激前观察患儿15秒，评分其行为状态秒，评分其行为状态记录基础记录基础SPO2和心率和心率疼痛刺激后迅速观察患儿疼痛刺激后迅速观察患儿30秒，并及时记录生理秒，并及时记录生理变化和面部改变变化和面部改变疼痛评分量表（疼痛评分量表（PIPP）2 个相关指标（行为状态、孕周）个相关指标（行为状态、孕周）2个生理指标个生理指标 ( 心率、血氧饱和度心率、血氧饱和度 )3个面部表情个面部表情 ( 皱眉、挤眼、鼻唇沟皱眉、挤眼、鼻唇沟 )疼痛评分量表（疼痛评分量表（PIPP）胎龄胎龄行为行为 状态状态 36周：周： 0分分 3235+6周：周： 1分分 2831+6周：周： 2分分 8% ： 3分分疼痛评分量表（PIPP）皱眉皱眉 动作动作挤眼挤眼 动作动作 无无 （20）：）： 3分分无无 （20）：）： 3分分疼痛评分量表（PIPP）鼻唇沟鼻唇沟 加深加深无无 （20）：）： 3分分眉毛降低聚集前额隆起眉毛之间，垂直沟双眼紧闭脸颊变大鼻子扩大，膨胀鼻唇沟加深嘴巴张大，近似方形的疼痛评分量表（疼痛评分量表（PIPP）轻微疼痛轻微疼痛 6分分中度疼痛中度疼痛 712分分重度疼痛重度疼痛 12分分7分应予镇痛治疗分应予镇痛治疗每项分值为每项分值为 0 3 分分早产儿总分早产儿总分 21 分分足月儿总分足月儿总分 18 分分新生儿疼痛评估要求新生儿疼痛评估要求入院当班内完成第一次疼痛评估入院当班内完成第一次疼痛评估评估分值记录在体温单和护理交班评估分值记录在体温单和护理交班NICU 首次疼痛评分首次疼痛评分6分，每周一评估一次分，每周一评估一次NSCU 为为首次疼痛评首次疼痛评分，若疼痛评分分，若疼痛评分 7分或病情分或病情出现变化出现变化（手术后、腹胀、静脉炎或局部皮肤炎手术后、腹胀、静脉炎或局部皮肤炎症、感染等）需续评直至评分症、感染等）需续评直至评分6分分疼痛评分疼痛评分7分者每班评估，每班至少记录一次分者每班评估，每班至少记录一次疼痛评分疼痛评分12分，口服用药分，口服用药60min复评，皮下用药复评，皮下用药30min后复评，静脉用药后复评，静脉用药15min后复评后复评新生儿疼痛护理记录要求新生儿疼痛护理记录要求疼痛护理记录内容包括：部位、性质、程度、疼痛护理记录内容包括：部位、性质、程度、相关因素、措施及结果相关因素、措施及结果新生儿疼痛护理措施新生儿疼痛护理措施06分：轻度或无疼痛（分：轻度或无疼痛（安慰奶嘴安慰奶嘴 糖糖水）水）712分：中度疼痛（分：中度疼痛（ 裹紧裹紧 袋鼠式护理袋鼠式护理母乳喂养等）母乳喂养等）12分：重度疼痛（分：重度疼痛（药物如芬太尼）药物如芬太尼）通知医生通知医生新生儿疼痛护理干预新生儿疼痛护理干预疼痛措施预防：建立规范的临床操作规程疼痛措施预防：建立规范的临床操作规程减少不必要的致痛性临床操作，对新生儿减少不必要的致痛性临床操作，对新生儿治疗药物加强监督指导以避免滥用药物对治疗药物加强监督指导以避免滥用药物对新生儿造成疼痛等不良影响。新生儿造成疼痛等不良影响。药物干预：必要时使用阿片类药物、非阿药物干预：必要时使用阿片类药物、非阿片类药物、催眠药、局麻药等，但使用前片类药物、催眠药、局麻药等，但使用前要权衡利弊。要权衡利弊。8/1/2024新生儿疼痛护理干预新生儿疼痛护理干预非药物干预：包括环境干预和行为干预，非药物干预：包括环境干预和行为干预，环境干预即减少外界灯光、噪声、繁密操环境干预即减少外界灯光、噪声、繁密操作干扰对患儿造成的不良影响；行为干预作干扰对患儿造成的不良影响；行为干预包括非营养性吸吮、喂葡萄糖水、袋鼠疗包括非营养性吸吮、喂葡萄糖水、袋鼠疗法法(KMC)、母乳喂养、体位治疗以及音乐、母乳喂养、体位治疗以及音乐、针灸、抚触等其他方式。其中非药物干预针灸、抚触等其他方式。其中非药物干预在临床护理操作中应用最为广泛，研究发在临床护理操作中应用最为广泛，研究发现，通过对患儿进行非营养性吸吮、抚摸、现，通过对患儿进行非营养性吸吮、抚摸、喂葡萄糖水等综合护理干预，能有效缓解喂葡萄糖水等综合护理干预，能有效缓解新生儿疼痛。新生儿疼痛。减少致痛性操作减少致痛性操作予动静动脉置管，技术熟练，避免频繁穿刺予动静动脉置管，技术熟练，避免频繁穿刺尽量使用静脉采血而不是足跟采血尽量使用静脉采血而不是足跟采血尽量采用无创监护技术（尽量采用无创监护技术（TcCO2）尽量在患儿清醒时集中操作，动作轻柔、准确，尽量在患儿清醒时集中操作，动作轻柔、准确，尽量缩短刺激时间尽量缩短刺激时间勤于观察，对于一些渐进性疼痛或钝痛，如肢体勤于观察，对于一些渐进性疼痛或钝痛，如肢体受压、液体渗漏肿胀等及时给予解除受压、液体渗漏肿胀等及时给予解除注意保护患儿皮肤完整，利用敷贴或纱布覆盖于注意保护患儿皮肤完整，利用敷贴或纱布覆盖于肘部、踝部等骨隆突处。撕取胶布采用无痛技术，肘部、踝部等骨隆突处。撕取胶布采用无痛技术，以免造成疼痛甚至皮肤损伤以免造成疼痛甚至皮肤损伤药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗喂服蔗糖水喂服蔗糖水蔗糖水通过甜味觉刺激，激活内源性阿片途径产生镇痛效果，蔗糖水通过甜味觉刺激，激活内源性阿片途径产生镇痛效果，致痛性操作前致痛性操作前12分钟口服分钟口服24%蔗糖水可起到最好的镇痛效蔗糖水可起到最好的镇痛效果。果。 蔗糖有效止痛的浓度剂量：胎龄蔗糖有效止痛的浓度剂量：胎龄27 31W每次每次0.5 ml ，3236W 每次每次 1ml，37W每次每次2ml。蔗糖溶液对于较长时间的。蔗糖溶液对于较长时间的疼痛性操作可以等量重复应用，但应避免疼痛性操作可以等量重复应用，但应避免24h内连续使用内连续使用超过超过 10 次，尤其是出生日龄次，尤其是出生日龄 15 30分钟），分钟），4 6小时可重复使用；小时可重复使用；持续给药持续给药0.010.03mg/kg.h。副作用：恶心、呕吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制、副作用：恶心、呕吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制、低血压、戒断综合症（用药低血压、戒断综合症（用药1w)8/1/2024药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗芬太尼芬太尼为合成的阿片类药物，比吗啡起效快，镇为合成的阿片类药物，比吗啡起效快，镇痛作用强，持续时间短痛作用强，持续时间短 ，一般，一般 510 min即即可达到最大浓度。由于其心血管系统的稳可达到最大浓度。由于其心血管系统的稳定性及能够降低肺血管阻力的作用成为定性及能够降低肺血管阻力的作用成为NICU的指定药物的指定药物8/1/2024药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗芬太尼芬太尼芬太尼在新生儿体内蛋白结合率低，具有芬太尼在新生儿体内蛋白结合率低，具有良好的亲脂性，分布容积大，能减缓疼痛良好的亲脂性，分布容积大，能减缓疼痛引起的心率加快、情绪烦躁等不良影响引起的心率加快、情绪烦躁等不良影响芬太尼在脂肪组织中累，新生儿终止芬太芬太尼在脂肪组织中累，新生儿终止芬太尼治疗后会发生其血浆水平短暂反跳，因尼治疗后会发生其血浆水平短暂反跳，因此在重复给药或持续静滴时应注意此在重复给药或持续静滴时应注意剂量：间断给药剂量：间断给药 1 2ug/kg.h，稀释后缓慢，稀释后缓慢静脉注射（速度慢静脉注射（速度慢15 30分钟），持续给分钟），持续给药药0.52ug/kg.h药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗芬太尼芬太尼副作用：呼吸抑制、恶心、呕吐、窒息、副作用：呼吸抑制、恶心、呕吐、窒息、肌肉僵直、心动过缓、低血压、胸壁硬化肌肉僵直、心动过缓、低血压、胸壁硬化及戒断症状等及戒断症状等停药必须有疼痛和停药评分作为参照，每停药必须有疼痛和停药评分作为参照，每24h评估评估1次有无撤药症状次有无撤药症状芬太尼使用不可超过芬太尼使用不可超过7 d，否则可导致药物，否则可导致药物耐受和戒断症状。耐受和戒断症状。药物疗法药物疗法非阿片类镇痛药物：非阿片类镇痛药物：对乙酰氨基酚：最常用的非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚：最常用的非阿片类镇痛药物，该药为，适用于中度疼痛的治疗物，该药为，适用于中度疼痛的治疗苯二氮革类为脑和脊髓特异性受体激动剂，苯二氮革类为脑和脊髓特异性受体激动剂，无镇痛效果，但可抑制疼痛的行为反应，无镇痛效果，但可抑制疼痛的行为反应，联合阿片类药物可用于术后疼痛及操作性联合阿片类药物可用于术后疼痛及操作性疼痛的治疗疼痛的治疗非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗改善改善NICU环境，避免不必要刺激，如调环境，避免不必要刺激，如调暗灯光，暗灯光， 控制控制NICU噪音水平，在暖箱外噪音水平，在暖箱外遮盖厚布以减弱光线、减低噪声，集中遮盖厚布以减弱光线、减低噪声，集中操作，尽量避免过多打扰患儿，播放轻操作，尽量避免过多打扰患儿，播放轻柔舒缓的音乐，可以降低新生儿的压力柔舒缓的音乐，可以降低新生儿的压力水平，减少能量消耗，使新生儿更好地水平，减少能量消耗，使新生儿更好地应对疼痛。应对疼痛。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗非营养性吸吮（非营养性吸吮（NNS）NNS 是指在新生儿口中放置安慰奶嘴以增加吸吮是指在新生儿口中放置安慰奶嘴以增加吸吮的动作的动作 ，并无母乳或配方乳的摄入，并无母乳或配方乳的摄入 ，NNS 通过刺通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值激口腔触觉受体提高疼痛阈值 ，促进，促进 羟色胺羟色胺的释放而产生镇痛效果。的释放而产生镇痛效果。 同时吸吮对新生儿是一同时吸吮对新生儿是一种有效的感受信息方式种有效的感受信息方式 ，能分散注意力，能分散注意力 ，可以显，可以显著减少疼痛著减少疼痛 ，并起到安抚作用，并起到安抚作用 ，保持安静状态，保持安静状态 ，减轻了操作性疼痛程度，缩短了疼痛时间，简，减轻了操作性疼痛程度，缩短了疼痛时间，简便易行，无副作用。研究发现，当婴儿的吸吮频便易行，无副作用。研究发现，当婴儿的吸吮频率达率达32次每分钟时，非营养性吸吮即可发挥止痛次每分钟时，非营养性吸吮即可发挥止痛作用。作用。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗保持屈曲体位和包裹襁褓保持屈曲体位和包裹襁褓屈曲体位指：婴儿头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，屈曲体位指：婴儿头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。屈曲体位可同时对本体感觉、温四肢屈曲交叉于胸腹前。屈曲体位可同时对本体感觉、温度和触觉感觉系统予以柔和的刺激。给新生儿实施致痛性度和触觉感觉系统予以柔和的刺激。给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚使操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚使其成屈曲体位，或者置新生儿俯卧位，即头偏向一侧稍俯其成屈曲体位，或者置新生儿俯卧位，即头偏向一侧稍俯屈，脊柱略前弯，上肢屈曲放在头部两侧，俯卧在平台上，屈，脊柱略前弯，上肢屈曲放在头部两侧，俯卧在平台上，可显著减低各种致痛性操作所产生的疼痛。可显著减低各种致痛性操作所产生的疼痛。鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一如襁褓、鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一如襁褓、“鸟巢鸟巢”样体样体位及搂抱等，可限制婴儿不自主活动，同时提供使新生儿位及搂抱等，可限制婴儿不自主活动，同时提供使新生儿抓握到柔软棉卷的机会，防止抓空感，提高安全感，提高抓握到柔软棉卷的机会，防止抓空感，提高安全感，提高自我调节能力，减轻疼痛。自我调节能力，减轻疼痛。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗母乳喂养母乳喂养新生儿出生后已具备相对成熟的嗅觉，给予熟悉新生儿出生后已具备相对成熟的嗅觉，给予熟悉的母乳气味，可以让新生儿尽快平复哭闹的情绪。的母乳气味，可以让新生儿尽快平复哭闹的情绪。母乳中含糖类，能使新生儿产生愉快的感觉，增母乳中含糖类，能使新生儿产生愉快的感觉，增加交感神经兴奋性，同时母乳中还含有色氨酸，加交感神经兴奋性，同时母乳中还含有色氨酸，能增加能增加内啡呔的浓度，起到镇痛效果，吸吮乳汁内啡呔的浓度，起到镇痛效果，吸吮乳汁可通过刺激口腔触觉和机械感觉器提高疼痛阈值，可通过刺激口腔触觉和机械感觉器提高疼痛阈值，促进促进 5 羟色胺的释放产生镇痛效果羟色胺的释放产生镇痛效果非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗袋鼠式护理袋鼠式护理指父母亲指父母亲(或其他亲属或其他亲属)以类似袋鼠照顾幼儿的方式以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱新生儿，通过温和的皮肤接触，刺激新生儿环抱新生儿，通过温和的皮肤接触，刺激新生儿触觉、前庭和运动感觉系统丽调节行为状态，减触觉、前庭和运动感觉系统丽调节行为状态，减少应激行为，缓解疼痛，同时提高母乳喂养率，少应激行为，缓解疼痛，同时提高母乳喂养率，延长母乳喂养时间，增加母婴交流，有利于患儿延长母乳喂养时间，增加母婴交流，有利于患儿身心发育身心发育非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗触觉刺激触觉刺激抚触带来的温和刺激，可通过内啡肽的释抚触带来的温和刺激，可通过内啡肽的释放，迷走神经功能的改变以及放，迷走神经功能的改变以及5一羟色胺的一羟色胺的作用，满足新生儿情感上的需求，使新生作用，满足新生儿情感上的需求，使新生儿身心受到抚慰，消除新生儿恐惧、焦虑、儿身心受到抚慰，消除新生儿恐惧、焦虑、孤独等不良情绪。拥抱抚触可使大量温和孤独等不良情绪。拥抱抚触可使大量温和的良好刺激通过皮肤感受器传到中枢神经的良好刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统，满足新生儿情感上的需求，明显减系统，满足新生儿情感上的需求，明显减轻新生儿的疼痛反应。促进新生儿生长发轻新生儿的疼痛反应。促进新生儿生长发育，增强免疫力。育，增强免疫力。