1第三篇 检体诊断病史采集病史采集体格检查体格检查实验室及特殊检查实验室及特殊检查临床诊断临床诊断 概概 念念体格检查体格检查(physical examination) 医师运用自己医师运用自己的感官和借助于简便工具，客观地了解和评估人体状况的的感官和借助于简便工具，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法一系列最基本的检查方法检体诊断检体诊断(physical diagnosis) 是医生进行全面是医生进行全面的体格检查后对患者健康状况或疾病状态提出的临床判断的体格检查后对患者健康状况或疾病状态提出的临床判断4体格检查常用的器具与物品体格检查常用的器具与物品体格检查注意事项体格检查注意事项关心病人关心病人,要有高度的责任感和良好的医德修养要有高度的责任感和良好的医德修养光线、室温适当，环境安静，手法规范、轻柔光线、室温适当，环境安静，手法规范、轻柔仪表端正，态度和蔼，做自我介绍仪表端正，态度和蔼，做自我介绍避免交叉感染避免交叉感染站在病人右侧，忌隔衣检查站在病人右侧，忌隔衣检查全面、有序、重点、规范和正确全面、有序、重点、规范和正确检查按顺序进行检查按顺序进行左、右及相邻部位对照检查左、右及相邻部位对照检查病情变化应及时复查病情变化应及时复查第一章第一章 基本检查法基本检查法 视视 诊诊（inspection）视诊视诊:是医师用眼是医师用眼睛来观察病人全身睛来观察病人全身或局部表现的诊断或局部表现的诊断方法方法视诊范围：视诊范围： 整体视诊整体视诊视诊内容视诊内容 局部视诊局部视诊重要性：重要性：9银屑病银屑病返回11触触 诊诊（palpation）触诊：触诊：是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。12 浅部触诊法浅部触诊法 方法：方法：单手，需要单手，需要掌指关节和腕关节的协同，掌指关节和腕关节的协同，旋转或滑行触诊。腹部触旋转或滑行触诊。腹部触诊深度约诊深度约1cm 适用于体表浅在病变的检查和评估，无肌紧张利于检查适用于体表浅在病变的检查和评估，无肌紧张利于检查腹部压痛、抵抗感、搏动、肿块和某些肿大脏器腹部压痛、抵抗感、搏动、肿块和某些肿大脏器13应用：应用：检查腹腔病变和脏器情况根据检查目的和手法不同分为：根据检查目的和手法不同分为： 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 深部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法：深部滑行触诊法：15双手触诊法：双手触诊法：16深压触诊与反跳痛深压触诊与反跳痛17冲击触诊（浮沉触诊法）冲击触诊（浮沉触诊法）70-900，避免过度用力触诊注意事项触诊注意事项 1、向被检者讲清检查目的和需配合的动作。、向被检者讲清检查目的和需配合的动作。 2、动作轻柔、手要温暖，从、动作轻柔、手要温暖，从“健康健康”部位逐渐部位逐渐移向移向“病变病变”部位。检查中随时观察病人表情。部位。检查中随时观察病人表情。 3、采取适当的体位（屈膝仰卧位，放松腹肌）、采取适当的体位（屈膝仰卧位，放松腹肌） 4、下腹检查应排尿，有时要排便。、下腹检查应排尿，有时要排便。 5、边触诊边思考，正确判断病变性质和脏器。、边触诊边思考，正确判断病变性质和脏器。叩叩 诊诊（percussion） 叩诊叩诊：用手指叩击身：用手指叩击身体表面部位，使之震体表面部位，使之震动而产生音响，根据动而产生音响，根据震动和音响的特点来震动和音响的特点来判断被检查部位的脏判断被检查部位的脏器状态有无异常的一器状态有无异常的一种方法。种方法。应用范围：应用范围：胸腹部、脊柱四肢胸腹部、脊柱四肢20直接叩诊法直接叩诊法背部背部脊柱脊柱适用于胸部或腹部面积较广泛的病变适用于胸部或腹部面积较广泛的病变21间接叩诊法 叩诊技巧：叩诊技巧： 1.叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 2.叩击后右手应立即抬起以免影响音响的振幅和叩击后右手应立即抬起以免影响音响的振幅和频率。频率。 3.一个部位只需叩一个部位只需叩2-3下，下， 4.叩击力量要适当、均匀一致。注意对称部位的叩击力量要适当、均匀一致。注意对称部位的比较。比较。24间接叩诊法间接叩诊法 肝、脾、肾肝、脾、肾脊柱脊柱叩诊音叩诊音叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。临床上分为临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音、浊音、鼓音、实音、过清音清音五种。五种。26 叩诊音及其特点叩诊音及其特点叩叩 诊诊 音音音响强度音响强度音音 调调持续时间持续时间正常可出现部位正常可出现部位清音清音强强低低长长正常肺正常肺过清音过清音更强更强更低更低更长更长正常人不出现，正常人不出现，可见于肺气肿时可见于肺气肿时鼓音鼓音强强高高较长较长 胃泡区和腹部胃泡区和腹部 肺空肺空洞、气胸、洞、气胸、 气腹气腹浊音浊音较弱较弱较高较高较短较短心、肝被肺缘心、肝被肺缘覆盖的部分覆盖的部分实音实音弱弱高高短短 实质脏器部分实质脏器部分大量胸水或肺实变大量胸水或肺实变叩诊注意事项叩诊注意事项采取适当体位采取适当体位 1.胸部：坐位或卧位胸部：坐位或卧位 2.腹部：仰卧位腹部：仰卧位 3.少量腹腔积液：肘膝位少量腹腔积液：肘膝位比较对称部位比较对称部位同一部位用力均匀同一部位用力均匀力量强弱应据检查部位、脂肪薄厚、病变范围、力量强弱应据检查部位、脂肪薄厚、病变范围、位置深浅等决定位置深浅等决定环境要安静环境要安静28听听 诊诊（Ausculation） 听诊听诊:是医师根据患者是医师根据患者身体各部分活动时发出的身体各部分活动时发出的声音而判断正常与否的一声音而判断正常与否的一种诊断方法。种诊断方法。广义广义听诊听诊：语声、呼吸声、咳嗽声和语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠鸣呼叫发出的声音以及肠鸣音、关节活动音及骨折摩音、关节活动音及骨折摩擦音擦音听诊法听诊法1.直接听诊法直接听诊法：2.间接听诊法：间接听诊法： 可用于任何部位可用于任何部位 在诊断心、肺疾病尤为重要在诊断心、肺疾病尤为重要听诊器构造及功能听诊器构造及功能构造：耳件、体件（钟型、构造：耳件、体件（钟型、膜型）和软管膜型）和软管 功能：功能：钟型体件钟型体件 适宜听低调声适宜听低调声音，如二尖瓣狭窄舒张期音，如二尖瓣狭窄舒张期杂音杂音膜型体件膜型体件 适宜听高调声适宜听高调声音，主动脉瓣关闭不全的音，主动脉瓣关闭不全的杂音、呼吸音、肠鸣音等杂音、呼吸音、肠鸣音等听诊注意事项听诊注意事项安静、温暖、避风，环境干扰及肌束颤动而安静、温暖、避风，环境干扰及肌束颤动而出现附加音出现附加音体件应直接与皮肤接触体件应直接与皮肤接触采取适当的体位采取适当的体位正确使用钟型和膜型体件正确使用钟型和膜型体件肺部听诊需双侧相应部位对照比较肺部听诊需双侧相应部位对照比较嗅嗅 诊诊（Smelling）嗅诊嗅诊 以嗅觉判断发自患以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之间者的异常气味与疾病之间关系的诊断方法关系的诊断方法异常气味来源：异常气味来源： 汗腺、呼吸道、胃肠道、汗腺、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等脓液、血液等临床意义临床意义 排泄物：排泄物： 腐败性臭味，提示消化不良或胰腺病变腐败性臭味，提示消化不良或胰腺病变 粪便粪便 腥臭味见于细菌性痢疾腥臭味见于细菌性痢疾 肝腥味鉴于阿米巴痢疾肝腥味鉴于阿米巴痢疾 大蒜味见于大量食蒜或有机磷农药中毒大蒜味见于大量食蒜或有机磷农药中毒 尿液尿液 浓烈氨味见于膀胱炎浓烈氨味见于膀胱炎临床意义临床意义 分泌物：分泌物： 脓液：脓液：恶臭应考虑厌氧菌感染恶臭应考虑厌氧菌感染 血腥味见于大量咯血血腥味见于大量咯血 痰液痰液 恶臭提示支气管扩张症并发感染或肺脓肿恶臭提示支气管扩张症并发感染或肺脓肿 酸性汗味见于风湿热、长期服水杨酸、酸性汗味见于风湿热、长期服水杨酸、ASP 汗液汗液 特殊狐臭味见于腋臭特殊狐臭味见于腋臭临床意义临床意义 呼吸气味及呕吐物：呼吸气味及呕吐物： 酒味见于酒精中毒酒味见于酒精中毒 大蒜味见于有机磷中毒大蒜味见于有机磷中毒 呼吸气味呼吸气味 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒 肝腥味见于肝性脑病肝腥味见于肝性脑病 氨味见于尿毒症氨味见于尿毒症 强烈酸酵母见于胃潴留、幽门梗阻强烈酸酵母见于胃潴留、幽门梗阻 呕吐物呕吐物 粪便味见于肠梗阻、胃结肠瘘粪便味见于肠梗阻、胃结肠瘘第二章第二章 一一 般般 检检 查查方法：方法： 以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊内容：内容： 1、全身状态、全身状态 2、皮肤、皮肤 3、淋巴结、淋巴结 第一节第一节 全身状态检查全身状态检查一、性别一、性别 七、面容与表情七、面容与表情二、年龄二、年龄 八、发育与体型八、发育与体型三、生命征三、生命征 九、体位九、体位四、营养状态四、营养状态 十、姿势十、姿势五、意识状态五、意识状态 十一、步态十一、步态六、语调与语态六、语调与语态一、性别一、性别（SEX）由性征来判断：由性征来判断：女性性征：雌、雄激素女性性征：雌、雄激素 男性性征：雄激素男性性征：雄激素一、一、女性性征：女性性征： 雄激素作用：大、小阴唇的发育，腋毛与阴毛生长，痤疮。雄激素作用：大、小阴唇的发育，腋毛与阴毛生长，痤疮。 雌激素作用：乳房、外阴、子宫与卵巢的发育雌激素作用：乳房、外阴、子宫与卵巢的发育二、二、男性性征：男性性征：睾丸、阴茎的发育。腋毛多，阴毛呈菱形分布。声音低而洪睾丸、阴茎的发育。腋毛多，阴毛呈菱形分布。声音低而洪亮。皮脂腺分泌多、痤疮亮。皮脂腺分泌多、痤疮二、年龄二、年龄（AGE） 年龄：年龄：问诊。但昏迷、死亡或隐瞒年龄时，需观察判断问诊。但昏迷、死亡或隐瞒年龄时，需观察判断 判断年龄的方法：判断年龄的方法：皮肤的弹性和光泽、肌肉的状态、毛发的颜皮肤的弹性和光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面颈部皮肤的皱纹、牙齿色和分布、面颈部皮肤的皱纹、牙齿 疾病的发生、预后与年龄有关：疾病的发生、预后与年龄有关： 幼儿及儿童：幼儿及儿童：佝偻病、麻疹、白喉佝偻病、麻疹、白喉少年与青年：少年与青年：结核、风湿热结核、风湿热中年：中年：溃疡病、甲亢、神经官能症溃疡病、甲亢、神经官能症老年：老年：动脉硬化、骨质疏松、癌症动脉硬化、骨质疏松、癌症三、生命征三、生命征（VITAL SIGN）生命征生命征：是评价是评价生命活动存在生命活动存在与否及其与否及其质量质量的重的重要征象要征象包括：包括：体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛临床意义：临床意义：生命征是评价生命活动存在与否及其生命征是评价生命活动存在与否及其质量的重要指标，是体格检查时必须检查的项目质量的重要指标，是体格检查时必须检查的项目（一）体温（一）体温1 1、体温的测量和正常范围：、体温的测量和正常范围：（1 1）口测法：）口测法：5min5min， 36.3-37.2 36.3-37.2 o oC C，可靠，婴幼儿和昏，可靠，婴幼儿和昏迷者不能用迷者不能用 （2 2）腋测法：）腋测法：10min10min， 36.0-37.0 36.0-37.0 o oC C （3 3）肛测法：）肛测法：5min5min， 36.5-37.7 36.5-37.7 o oC C，可用于婴幼儿和昏，可用于婴幼儿和昏迷者迷者2 2、体温的变化：、体温的变化：正常人正常人24h24h内波动不超过内波动不超过1 1o oC C，上午比下，上午比下午低，运动、进食、月经、妊娠等体温略高，老人略低午低，运动、进食、月经、妊娠等体温略高，老人略低体温异常体温异常* 体温高于正常称发热体温高于正常称发热 低低 热：热：37.3-38 C 中度热：中度热：38.1-39 C 高高 热：热： 39.1-41 C 超高热：大于超高热：大于41 C* 体温低于正常称体温过低体温低于正常称体温过低 常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、慢常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、慢性消耗性疾病、低温环境性消耗性疾病、低温环境*体温记录方法：体温记录方法：体温曲线：体温检测结果在体温单上连成曲线体温曲线：体温检测结果在体温单上连成曲线热型：许多发热疾病体温曲线有一定的规律热型：许多发热疾病体温曲线有一定的规律*体温测量中常见误差的原因：体温测量中常见误差的原因：（1）体温计汞柱未甩到）体温计汞柱未甩到35oC以下以下（2）消瘦、意识不清病人体温计未夹紧）消瘦、意识不清病人体温计未夹紧（3）体温计附近有影响局部体温的物品，如冰袋、）体温计附近有影响局部体温的物品，如冰袋、热水袋热水袋（4）测量前以热水漱口或热毛巾擦拭腋窝）测量前以热水漱口或热毛巾擦拭腋窝44（二）呼吸（二）呼吸 观察记录每分钟的次数及节律观察记录每分钟的次数及节律 12-20次次/分分（三）脉搏（三）脉搏 观察记录每分钟的次数及节律观察记录每分钟的次数及节律 60-100次次/分分（四）血压（四）血压 90-140/60-90mmHg （五）疼痛（五）疼痛四、发育与体形四、发育与体形DEVELOPMENT AND HABITUS（一）发育：以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重一）发育：以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断及第二性征）之间的关系来判断判断成人正常的指标判断成人正常的指标头长为身高的头长为身高的1/7-1/8胸围等于身高的胸围等于身高的1/2两上肢展开的长度约等于身高两上肢展开的长度约等于身高坐高等于下肢长度坐高等于下肢长度 正常人各年龄组的身高与体重之间有一正常人各年龄组的身高与体重之间有一定的对应关系定的对应关系临床疾病和内分泌改变影响发育和体形临床疾病和内分泌改变影响发育和体形巨人症：巨人症：垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进垂体性侏儒：垂体性侏儒：垂体前叶功能减退垂体前叶功能减退发育代谢超常：发育代谢超常：甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症呆小病：呆小病：甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 性早熟：性早熟：性腺发育异常性腺发育异常佝偻病：佝偻病：VitD缺乏缺乏（二）体型（二）体型体型：体型：身体各部位发育的外观表现，包括骨身体各部位发育的外观表现，包括骨 骼、肌骼、肌 肉的成长与脂肪分布的状态等。肉的成长与脂肪分布的状态等。成年人体形：成年人体形： 1、正力型（匀称型）、正力型（匀称型） 2、无力型（瘦长型）、无力型（瘦长型） 3、超力型（矮胖型）、超力型（矮胖型）五、营养五、营养（NUTRITION）营养状态根据皮肤、皮下脂肪、肌肉发育、毛营养状态根据皮肤、皮下脂肪、肌肉发育、毛发等综合判断发等综合判断常用前臂的曲侧或上臂伸侧下常用前臂的曲侧或上臂伸侧下1/3处皮下脂肪的处皮下脂肪的厚度来判断厚度来判断一定时期内体重变化也可反映营养状况一定时期内体重变化也可反映营养状况营养过度可引起肥胖；营养不良可引起营养过度可引起肥胖；营养不良可引起 消瘦消瘦营养等级营养等级1、良好良好：粘膜红润、皮肤光泽、脂肪丰满有弹粘膜红润、皮肤光泽、脂肪丰满有弹性、肌肉结实、指甲毛发润泽等性、肌肉结实、指甲毛发润泽等2、不良不良：皮肤粘膜干燥、弹性差、皮下脂肪菲皮肤粘膜干燥、弹性差、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、毛发稀疏、指甲粗糙无光薄、肌肉松弛无力、毛发稀疏、指甲粗糙无光泽、肋间隙锁骨上窝凹陷、肩胛骨、髂骨嶙峋泽、肋间隙锁骨上窝凹陷、肩胛骨、髂骨嶙峋突出突出3、中等中等：介于良好和不良之间介于良好和不良之间 营养指标计算营养指标计算男性之标准体重（千克）男性之标准体重（千克）身高（厘米）身高（厘米）8 0.7女性之标准体重（千克）女性之标准体重（千克） 身高（厘米）身高（厘米）70 0.6体重指数（体重指数（body mass index , BMI) =体重体重(Kg)/身高的平方身高的平方(m2)1、营养不良、营养不良消消 瘦：瘦：较标准体重下降较标准体重下降10%恶病质：恶病质：极度消瘦。多见极度消瘦。多见于长期或严重疾病于长期或严重疾病（1）摄食障碍）摄食障碍（2）消化不良）消化不良（3）消耗增多）消耗增多2、营养过度、营养过度肥胖：超过标准体重肥胖：超过标准体重20%以上以上WHO肥胖标准肥胖标准: BMI 30，我国，我国 BMI 28按病因分类：按病因分类： 1、原发性肥胖（单纯性肥胖）：摄入热量过多、原发性肥胖（单纯性肥胖）：摄入热量过多 2、继发性肥胖：某些内分泌病、继发性肥胖：某些内分泌病 下丘脑病变下丘脑病变-肥胖性生殖无能综合征肥胖性生殖无能综合征（Frohlich综合征）；综合征）； 肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症（Cushing综合征）综合征）六、意识状态六、意识状态（CONSCIOUSNESS）意识意识：是：是指人对环境和自身状态的认知与觉察能指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，视力，视大脑高级神经中枢功能活动的综合表现大脑高级神经中枢功能活动的综合表现意识障碍意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不同的意识改变起程度不同的意识改变意识障碍分度意识障碍分度：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷昏迷检查方法检查方法：多采用问诊。对严重者，可进行痛觉：多采用问诊。对严重者，可进行痛觉试验、角膜反射、瞳孔反射等检查试验、角膜反射、瞳孔反射等检查七、语调与语态七、语调与语态语调（语调（tone）：指言语过程的音调）：指言语过程的音调 语音障碍：失音、失语、口吃语音障碍：失音、失语、口吃语态（语态（voice）：指言语过程的节奏）：指言语过程的节奏 震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症 八、面容和表情八、面容和表情面容：面容：面部呈现的状态面部呈现的状态表情：表情：是在面部或姿态上思想感情的表现是在面部或姿态上思想感情的表现（FACIAL FEATURES and EXPRESSION）八、面容和表情八、面容和表情健康人表情自然、神态安逸健康人表情自然、神态安逸疾病发展到一定程度时，可出现特殊疾病发展到一定程度时，可出现特殊的面容与表情。的面容与表情。1、急性病容急性病容：面色潮红，兴奋不安，表面色潮红，兴奋不安，表情痛苦，有时伴鼻翼煽动，口唇疱疹等，情痛苦，有时伴鼻翼煽动，口唇疱疹等，见于急性发热性疾病。见于急性发热性疾病。 2、慢性病容慢性病容：面色灰暗或苍白，面容憔面色灰暗或苍白，面容憔悴，双目无神，见于慢性消耗性疾病。悴，双目无神，见于慢性消耗性疾病。特殊的面容特殊的面容1.贫血面容贫血面容2.肝病面容肝病面容3.肾病面容肾病面容4.甲亢面容甲亢面容5.粘液性水肿面容粘液性水肿面容6.二尖瓣面容二尖瓣面容7.肢端肥大症面容肢端肥大症面容8.伤寒面容伤寒面容9.苦笑面容苦笑面容10.满月面容满月面容11.面具面容面具面容61肝病面容肝病面容贫血面容贫血面容粘液性水肿面容粘液性水肿面容62 甲亢面容甲亢面容 二尖瓣面容二尖瓣面容苦笑面容苦笑面容满月面容满月面容64肢端肥大症肢端肥大症九、体位九、体位（POSITION）体位指被检者身体所处的状态体位指被检者身体所处的状态 1、自主体位、自主体位 2、被动体位、被动体位 3、强迫体位、强迫体位强迫体位强迫体位（1）强迫仰卧位：急性腹膜炎）强迫仰卧位：急性腹膜炎（2）强迫俯卧位：脊柱疾病）强迫俯卧位：脊柱疾病（3）强迫侧卧位：胸膜炎或大量胸腔积液）强迫侧卧位：胸膜炎或大量胸腔积液（4）强迫坐位：严重心、肺功能不全）强迫坐位：严重心、肺功能不全（5）强迫蹲位：发绀型先天性心脏病）强迫蹲位：发绀型先天性心脏病（6）强迫停立位：心绞痛）强迫停立位：心绞痛（7）辗转体位：胆道结石、蛔虫，肾绞痛）辗转体位：胆道结石、蛔虫，肾绞痛（8）角弓反张位：破伤风、脑膜炎）角弓反张位：破伤风、脑膜炎角弓反张位角弓反张位强迫停立位强迫停立位十、姿势十、姿势（POSITION）姿势：指举止的状态姿势：指举止的状态正常：躯干端正，肢体正常：躯干端正，肢体活动灵活适度活动灵活适度 异常：异常： 情绪低落的姿势情绪低落的姿势十一、步态十一、步态（Gait） 步态：走动时所表现的姿态步态：走动时所表现的姿态1、蹒跚步态、蹒跚步态2、醉酒步态、醉酒步态3、共济失调步态、共济失调步态4、慌张步态、慌张步态各种步态各种步态5、跨阈步态、跨阈步态6、剪刀步态、剪刀步态7、间歇性跛行、间歇性跛行8、偏瘫步态、偏瘫步态第二节第二节 皮皮 肤肤(skin)检查方法：通过视诊观察，有时需配合检查方法：通过视诊观察，有时需配合触诊触诊检查内容：皮肤颜色、湿度及有无皮疹、检查内容：皮肤颜色、湿度及有无皮疹、出血点、紫癜、水肿、斑痕及毛发的改出血点、紫癜、水肿、斑痕及毛发的改变等变等一、颜色一、颜色* 与种族、毛细血管分布、血液充盈与种族、毛细血管分布、血液充盈度、色素有关度、色素有关*常见的皮肤颜色变化：常见的皮肤颜色变化： 苍白、发红、发绀、黄染、色素沉苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失着、色素脱失7374白 癜二、二、湿度湿度： 多汗：风湿病、发热、甲亢、佝偻病多汗：风湿病、发热、甲亢、佝偻病 病理病理 盗汗：结核病盗汗：结核病 情况情况 冷汗：休克、虚脱冷汗：休克、虚脱 少汗或无汗：甲减等少汗或无汗：甲减等三、三、弹性弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙织间隙 所含液体量有关。所含液体量有关。 检查方法：常取手背或上臂内侧处皮肤检查方法：常取手背或上臂内侧处皮肤四、皮疹四、皮疹*皮肤疾病和全身性疾病的重要体皮肤疾病和全身性疾病的重要体征之一，能为某些疾病的临床征之一，能为某些疾病的临床诊断提供重要依据。诊断提供重要依据。 * 观察指标：观察指标： 时间、顺序、分布、时间、顺序、分布、形态大小、颜色、压之是否褪形态大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。脱屑等。 * 常见皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘常见皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹疹、斑丘疹、荨麻疹77 斑丘疹 玫瑰疹玫瑰疹（伤寒和副伤寒）（伤寒和副伤寒）79 大量皮肤脱屑为疾病的表现大量皮肤脱屑为疾病的表现病理性脱屑：病理性脱屑：1、米糠样脱屑：麻疹、米糠样脱屑：麻疹2、片状脱屑：猩红热、片状脱屑：猩红热3、银白色鳞状脱屑：银屑病、银白色鳞状脱屑：银屑病五、脱屑五、脱屑六、皮下出血六、皮下出血 见于造血系统疾病、重症感染、血管见于造血系统疾病、重症感染、血管损害性疾病、中毒等损害性疾病、中毒等 1、瘀点：直径、瘀点：直径5mm 4、血肿：片状出血伴皮肤隆起、血肿：片状出血伴皮肤隆起82蜘蛛痣：蜘蛛痣：七、蜘蛛痣和肝掌七、蜘蛛痣和肝掌肝掌：肝掌：八、水肿八、水肿 皮下组织的细胞及组织间隙内液体积皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多聚过多 称为水肿称为水肿 分型：分型：凹陷性水肿；粘液性水肿凹陷性水肿；粘液性水肿 轻度：局部轻度：局部 分度分度 中度：全身中度：全身 重度：全身严重重度：全身严重 九、皮下结节九、皮下结节注意：大小、硬度、部位、活动度、有无压痛注意：大小、硬度、部位、活动度、有无压痛风湿小结：关节附近，长骨诟端，圆形，质风湿小结：关节附近，长骨诟端，圆形，质硬，无压痛硬，无压痛Osler小结：指趾尖、大小鱼际肌腱部，蓝色小结：指趾尖、大小鱼际肌腱部，蓝色或粉红色，有压痛，见于感染性心内膜炎或粉红色，有压痛，见于感染性心内膜炎结节性多动脉炎：沿末梢动脉分布结节性多动脉炎：沿末梢动脉分布猪绦虫囊蚴结节：皮下肌肉表面，豆状，硬，猪绦虫囊蚴结节：皮下肌肉表面，豆状，硬，无压痛无压痛游走性结节：肺吸虫游走性结节：肺吸虫肿瘤皮下转移：无明显局部炎症，生长迅速肿瘤皮下转移：无明显局部炎症，生长迅速85溃疡：常由外伤、炎症、局部血液循环障碍、恶性肿瘤等溃疡：常由外伤、炎症、局部血液循环障碍、恶性肿瘤等原因引起原因引起瘢痕：是指皮肤外伤或愈合后新生结缔组织增生的斑块瘢痕：是指皮肤外伤或愈合后新生结缔组织增生的斑块 陈旧性瘢痕：为曾患过某些疾病的证据，如外伤、陈旧性瘢痕：为曾患过某些疾病的证据，如外伤、烫伤、烫伤、手手术、感染等术、感染等十、溃疡与瘢痕十、溃疡与瘢痕十一、毛发十一、毛发 * 正常人体毛差异大。正常人体毛差异大。男性一般体毛较多，阴毛呈菱形男性一般体毛较多，阴毛呈菱形女性体毛较少，阴毛呈倒三角形女性体毛较少，阴毛呈倒三角形 病理性脱发病理性脱发 * 毛发异常毛发异常 异常毛发增多：肾上腺皮质异常毛发增多：肾上腺皮质 功能亢进、长期使用糖皮质激素、性功能亢进、长期使用糖皮质激素、性 激激 素素87 病理性脱发的原因病理性脱发的原因1、头部皮肤疾病：如脂溢性脱、头部皮肤疾病：如脂溢性脱发、螨寄生发、螨寄生2、神经营养障碍：如斑秃，为、神经营养障碍：如斑秃，为突发可再生突发可再生3、某些发热性疾病后：如伤寒、某些发热性疾病后：如伤寒4、某些内分泌疾病：如甲减、某些内分泌疾病：如甲减、垂体前叶功能减退垂体前叶功能减退5、理化因素：过量的放射线、理化因素：过量的放射线、某些抗癌药某些抗癌药脱发性毛囊炎脱发性毛囊炎第三节第三节 淋淋 巴巴 结结体检时只检查浅表淋巴结体检时只检查浅表淋巴结正常：约正常：约0.2-0.5cm，软、光滑、，软、光滑、无粘连、无压痛无粘连、无压痛检查方法：视诊和触诊，以触诊检查方法：视诊和触诊，以触诊为主为主检查内容：肿大淋巴结的部位、检查内容：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连、局部皮肤红肿、疤痕、度、粘连、局部皮肤红肿、疤痕、瘘管等瘘管等89头颈部淋巴结头颈部淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结90* 腋窝部淋巴结：腋窝部淋巴结：上肢最大的淋巴结组群。（1）外侧淋巴结群：）外侧淋巴结群： 腋窝外侧壁。（2）胸肌淋巴结群：）胸肌淋巴结群： 胸大肌下缘深部。（3）肩胛下淋巴结群：）肩胛下淋巴结群： 腋窝后皱襞深部。（4）中央淋巴结群：）中央淋巴结群： 腋窝内侧壁近肋骨 及前锯肌处。（5）腋尖淋巴结群：）腋尖淋巴结群： 腋窝顶部。浅表淋巴结分布（上肢）浅表淋巴结分布（上肢） 91滑车上淋巴结：上臂内侧，内上髁上滑车上淋巴结：上臂内侧，内上髁上方方3-4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内的间沟内腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结：腹股沟韧带下方股三角内腹股沟韧带下方股三角内 上群：腹股沟韧带下方，与韧带平行排上群：腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，列， 故又称为腹股沟韧带横组或水平组故又称为腹股沟韧带横组或水平组 下群：大隐静脉上端，沿静脉走向排列，下群：大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟韧带纵组或垂直组故又称为腹股沟韧带纵组或垂直组腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉汇合处腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉汇合处浅表淋巴结分布（下肢）浅表淋巴结分布（下肢）92 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后三耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、（锁骨下窝、）腋角、颈前三角、锁骨上窝、（锁骨下窝、）腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）、腘窝群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）、腘窝等等检查顺序检查顺序93一、局部淋巴结肿大原因和特点一、局部淋巴结肿大原因和特点* 非特异性淋巴结炎：所属部位急慢性炎症引起。非特异性淋巴结炎：所属部位急慢性炎症引起。* 淋巴结结核：以颈部淋巴结肿大为主淋巴结结核：以颈部淋巴结肿大为主* 恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬、表面光滑、恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬、表面光滑、 与周围组织粘与周围组织粘连、不易推动、一般无压痛连、不易推动、一般无压痛 二、全身淋巴结肿大原因与特点：大小不等，无粘连二、全身淋巴结肿大原因与特点：大小不等，无粘连 1.感染疾病感染疾病 急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症；结核病；梅毒；急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症；结核病；梅毒；寄生虫感染寄生虫感染 2.非感染性疾病非感染性疾病 （1）结缔组织病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等）结缔组织病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等 （2）血液系统疾病：淋巴瘤、急慢性白血病、恶性组织细胞）血液系统疾病：淋巴瘤、急慢性白血病、恶性组织细胞病等病等 1）淋巴结炎：）淋巴结炎： 急性急性 迅速肿大，柔软，迅速肿大，柔软，压痛明显压痛明显 慢性慢性 质硬，光滑，移质硬，光滑，移动度好，消失动度好，消失 2）淋巴结结核）淋巴结结核 常见于颈部、多发性常见于颈部、多发性 大小不一、相互粘连、大小不一、相互粘连、 呈串珠状，质韧或硬，呈串珠状，质韧或硬， 可有波动感或瘘形成可有波动感或瘘形成3）肿瘤转移性）肿瘤转移性 质地坚硬质地坚硬 粘连明显粘连明显 有原发灶有原发灶右锁骨上窝：胸部和纵隔右锁骨上窝：胸部和纵隔左锁骨上窝：胃左锁骨上窝：胃癌、食管癌癌、食管癌课课 后后 作作 业业1.触诊、叩诊的检查方法？触诊、叩诊的注意事项触诊、叩诊的检查方法？触诊、叩诊的注意事项都有哪些都有哪些2.常见的叩诊音都是什么？分别具有什么临床意义常见的叩诊音都是什么？分别具有什么临床意义3.体温的测量方法有哪些？生命征的正常值是多少体温的测量方法有哪些？生命征的正常值是多少4.淋巴结的检查方法，浅表淋巴结肿大有哪些临床淋巴结的检查方法，浅表淋巴结肿大有哪些临床意义意义5.大家课下要反复实践、仔细体会基本检查法内容，大家课下要反复实践、仔细体会基本检查法内容，尤其是胸腹部的触诊、叩诊、听诊尤其是胸腹部的触诊、叩诊、听诊