肺结核肺结核肺结核肺结核pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosispulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis肺结核是由结核分枝杆菌肺结核是由结核分枝杆菌肺结核是由结核分枝杆菌肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。引起的慢性传染病。引起的慢性传染病。引起的慢性传染病。流行病学流行病学是一个古老的传染病之一。是一个古老的传染病之一。目前肺结核发病率增高目前肺结核发病率增高结核菌耐药性比较严重结核菌耐药性比较严重中国是结核病患病率的大国中国是结核病患病率的大国病原菌的特点结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆菌属，形态为细长、分枝状。菌属，形态为细长、分枝状。结核菌分为人型、牛型、鼠型等。结核菌分为人型、牛型、鼠型等。结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长慢、存活长、对外界抵抗力强。慢、存活长、对外界抵抗力强。结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋白质、多糖类。白质、多糖类。传染源传染源痰涂片阳性的肺结核病人痰涂片阳性的肺结核病人未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶感染途径呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染消化道感染：消化道感染：其他：皮肤、泌尿生殖系统其他：皮肤、泌尿生殖系统人体的反应性人体的反应性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应变态反应型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应初感染与在感染初感染与在感染科赫（科赫（KochKoch）现象）现象初感染初感染原发性肺结核原发性肺结核在感染在感染继发性肺结核继发性肺结核病理病理结核病的基本病理变化：结核病的基本病理变化：渗出为主的病变渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死凝固性坏死、干酪样坏死病理结核病变的转归：结核病变的转归：1 1、渗出性病灶、渗出性病灶完全吸收消散、转为增完全吸收消散、转为增 生性病变、干酪性坏死生性病变、干酪性坏死2 2、增生性病变、增生性病变缩小吸收仅留纤维瘢痕缩小吸收仅留纤维瘢痕3 3、干酪性坏死、干酪性坏死钙化、空洞、播散钙化、空洞、播散病理病理结核病灶的播散与恶化结核病灶的播散与恶化 血行播散血行播散 支气管播散支气管播散 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 消化道结核消化道结核结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和再感染结核菌所引起的结初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同核病不同原发性肺结核原发性肺结核隐性菌血症隐性菌血症愈合愈合急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎继发性肺结核继发性肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎肺结核的临床类型肺结核的临床类型型：原发性肺结核型：原发性肺结核型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎临床表现症状症状可典型、可不典型、又可无症状可典型、可不典型、又可无症状全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、 消瘦、食欲不振、妇女消瘦、食欲不振、妇女 月经失调或闭经。月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、 胸痛胸痛临床表现 体征体征因病变不同而各异、无特征性体征因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征可无阳性体征 肺实变体征肺实变体征 胸腔积液体征胸腔积液体征 胸膜肥厚体征胸膜肥厚体征 干湿罗音干湿罗音 代偿性肺气肿体征代偿性肺气肿体征痰的检查痰的检查结核菌检查结核菌检查确诊肺结核的主要依据确诊肺结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（痰聚合酶链反应（PCRPCR）结核菌的结核菌的DNADNA影像学检查影像学检查 影像学检查影像学检查是诊断肺结核的必要手段是诊断肺结核的必要手段 重要性：重要性： 早期发现肺结核：明确部位、范围、早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸 润渗出、渗出增殖、干酪润渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、纤维条索、胸腔样、空洞、纤维条索、胸腔 积液、胸膜肥厚积液、胸膜肥厚活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润 渗出、渗出增殖、干酪渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、样、空洞、 胸腔积液、胸腔积液、非活动性病灶：硬结、钙化、净化空非活动性病灶：硬结、钙化、净化空 洞、纤维条索、胸膜洞、纤维条索、胸膜 肥厚肥厚实验室和其他检查（三）实验室和其他检查（三）三、结核菌素（结素）试验三、结核菌素（结素）试验参考指标参考指标 种类：旧结素（种类：旧结素（old tuberculin,OT）、）、 结素的纯蛋白衍生物结素的纯蛋白衍生物 （purified protein derivative,PPD） 意义：强阳性意义：强阳性活动性肺结核活动性肺结核 阳性阳性曾感染过结核：曾感染过结核： 儿童意义大儿童意义大 阴性阴性无结核感染；无结核感染； 结核菌感染后结核菌感染后4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；周；应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。实验室和其他检查（四）实验室和其他检查（四）四、其他、四、其他、血常规血常规血沉血沉血结核抗体（结明试验）血结核抗体（结明试验）纤支镜检查纤支镜检查浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检诊断诊断痰结核菌痰结核菌胸部胸部X X线线临床表现临床表现诊断举例：浸润型肺结核诊断举例：浸润型肺结核 （+ +）进展期）进展期上上0 0中中中中诊断诊断肺结核型的诊断：肺结核型的诊断： 、型肺结核型肺结核病变（空洞）部位的诊断：病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下左、右、上、中、下痰菌检查：阴（痰菌检查：阴（- -）、阳（）、阳（+ +）判断活动性及转归：判断活动性及转归： 进展期、好转期、稳定期进展期、好转期、稳定期概念：开放性肺结核、活动性肺结概念：开放性肺结核、活动性肺结 核、临床治愈核、临床治愈鉴别诊断鉴别诊断肺癌肺癌肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿支气管扩张支气管扩张慢性支气管炎慢性支气管炎其他：伤寒、败血症、白血病、纵其他：伤寒、败血症、白血病、纵 隔淋巴瘤、结节病隔淋巴瘤、结节病并发症并发症结核性脓胸结核性脓胸结核性脓气胸结核性脓气胸自发性气胸自发性气胸肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病支气管扩张支气管扩张其他部位结核其他部位结核喉结核、肠结核喉结核、肠结核治疗治疗一、抗结核化学药物治疗一、抗结核化学药物治疗 1 1、重要性、重要性 2 2、合理化疗、合理化疗 3 3、化疗原则：早期、联合、适量、化疗原则：早期、联合、适量、 规律、全程规律、全程 4 4、适应征、适应征治疗（二）治疗（二）5、抗结核药物：、抗结核药物： 异烟肼（异烟肼（isoniazid,INH,H） 利福平（利福平（rifampin,RFP,R） 长效利福霉素类衍生物长效利福霉素类衍生物 （利福喷丁、利福布丁）（利福喷丁、利福布丁） 链霉素（链霉素（streptomycin,SM,S） 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate,PAS,P）治疗治疗6 6、抗结核药物与结核菌、抗结核药物与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：结核病灶中生长速度不同的结核菌：A A群：繁殖旺盛菌、群：繁殖旺盛菌、INH SM RFPINH SM RFPB B群：繁殖缓慢菌、顽固菌群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP PZA RFPC C群：偶尔繁殖菌、顽固菌群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP RFPD D群：休眠菌群：休眠菌全杀菌剂全杀菌剂INH RFPINH RFP半杀菌剂半杀菌剂SM PZASM PZA抑菌剂抑菌剂 EMB PAS EMB PAS治疗治疗 7 7、化疗方法：、化疗方法：标准化疗标准化疗:INH+SM+PAS,1-2:INH+SM+PAS,1-2年年or1-1.5or1-1.5年年短程化疗：短程化疗：6-96-9个月个月强化阶段、巩固阶段、间歇用药强化阶段、巩固阶段、间歇用药督导用药、顿服化疗督导用药、顿服化疗治疗治疗 8 8、化疗方案、化疗方案-初治方案初治方案初治涂阳病例：初治涂阳病例：1 1、2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4HR2 2、2S(E)HRZ/4H2S(E)HRZ/4H3 3R R3 33 3、2S2S3 3(E(E3 3)0H)0H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 34 4、2HSP(E)/10HP(E)2HSP(E)/10HP(E)5 5、1HS/11H1HS/11H2 2S S2 2初治涂阴培阴病例：初治涂阴培阴病例：1 1、2SHRZ/2H2SHRZ/2H2 2R R2 22 2、3H3H2 2R R2 2Z Z2 2/2H/2H2 2R R2 23 3、1SH/11HP(E)1SH/11HP(E)4 4、粟粒型肺结核、空洞型肺结核、粟粒型肺结核、空洞型肺结核治疗治疗7 7、化疗方案、化疗方案-复治方案复治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4HR 2S 2S3 3H H3 3Z Z3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 卡那霉素（卡那霉素（K K） 丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（1321 Th 1321 Th ） 卷曲霉素（卷曲霉素（CpCp）治疗治疗8 8、治疗失败的原因：、治疗失败的原因： 用药不规范：用药不规范： 间断用药、单一用药、用量不足、间断用药、单一用药、用量不足、 疗程过短、配伍不当。疗程过短、配伍不当。 对化疗药不敏感对化疗药不敏感 各种原因终止化疗各种原因终止化疗 机体免疫力低下机体免疫力低下 结核菌耐药结核菌耐药治疗治疗9 9、结核菌耐药问题：、结核菌耐药问题： 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药因单药、不规则、不合因单药、不规则、不合 理化疗理化疗 原始耐药菌原始耐药菌 耐多药结核菌耐多药结核菌治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗 糖皮质激素的应用指征：糖皮质激素的应用指征： 干酪性肺炎干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 大量胸腔积液大量胸腔积液 咯血处理咯血处理见支气管扩张见支气管扩张治疗（七）治疗（七）三、手术治疗指征：三、手术治疗指征：3cm3cm结核球与肺癌难鉴别结核球与肺癌难鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的毁损肺伴支气管扩张单侧的毁损肺伴支气管扩张结核性脓胸和或支气管胸膜瘘结核性脓胸和或支气管胸膜瘘反复大咯血反复大咯血禁忌征：活动性、全身差、功能差禁忌征：活动性、全身差、功能差病情判断与疗效考核（一）病情判断与疗效考核（一）提示病情好转的指标提示病情好转的指标症状好转或消失。症状好转或消失。胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。痰菌量减少或痰菌转阴。痰菌量减少或痰菌转阴。血沉正常。血沉正常。病情判断与疗效考核（二）病情判断与疗效考核（二）提示病情恶化的指标提示病情恶化的指标症状加重或恶化。症状加重或恶化。胸部线显示病灶扩大、增殖转为渗出、胸部线显示病灶扩大、增殖转为渗出、 支气管播散、血播、干酪坏死形成、支气管播散、血播、干酪坏死形成、 空洞形成或扩大。空洞形成或扩大。痰菌量增加或痰菌转阳。痰菌量增加或痰菌转阳。血沉增快。血沉增快。预后预后愈合方式：吸收（消散）愈合方式：吸收（消散） 纤维化纤维化 钙化钙化 结核瘤结核瘤 净化空洞净化空洞临床治愈临床治愈肺结核痊愈肺结核痊愈