类风湿关节炎的颈椎(jngzhu)(jngzhu)受累北京大学第三医院刘湘源第一页，共四十三页。背景一个故事(株洲市中心医院李敬扬教授):单位同事患RA并颈椎受累,因寰枢关节脱位压迫脊髓突发死亡北医三院骨科:全国颈椎疾病诊治水平全国排列(pili)(pili)第一(完成手术600例)第二页，共四十三页。RA颈椎受累值得(zhd)(zhd)重视发生率不低:17-88%(我院11.6%)，差别与人种等有关(yugun)(yugun)若无任何干预,50%一年内死亡Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第三页，共四十三页。何为类风湿关节炎的颈椎(jngzhu)(jngzhu)受累？符合RA分类标准出现颈痛或神经根刺激症状(zhngzhung)(zhngzhung)无明确外伤史影像学:颈椎脱位或不稳定诊治(zhnzh)中的七大关键点第四页，共四十三页。关键点1有无颈椎受累首选武器:开口位、中立侧位和屈侧位X线片最大关注点:不同体位X线片下的前环枢间距值(ADI,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离)正常值正常值: :任何姿势下成人任何姿势下成人3mm(3mm(儿童儿童5mm,5mm,颈部屈伸变颈部屈伸变动动(bindng)(bindng)范围范围1mm)3mm寰枢椎前半脱位后环枢间距ADI=齿状突前缘与环椎前弓后缘距离第九页，共四十三页。不同体位(twi)(twi)下ADI变化值判定寰枢椎不稳 寰枢椎不稳(可复性,难复性(fxn),骨性脱位）中立(zhngl)侧位片ADI正常,而屈侧位大于3mmKauppi M, et al. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatoid diseases. Clin Rheumatol,1998,17:511-4. 第十页，共四十三页。关键点2以下情况做以下情况做MRIMRI和和CTCTX X线片不明确线片不明确临床症状与临床症状与X X线表现不相符合线表现不相符合X X线明显异常线明显异常, ,需要手术需要手术MRIMRI最有利于了解最有利于了解: :有无脊髓有无脊髓(jsu)(jsu)和延髓受压和延髓受压CTCT片最有利于了解片最有利于了解: :旋转半脱位和侧向脱位旋转半脱位和侧向脱位Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第十一页，共四十三页。寰枢关节(gunji)(gunji)向前半脱位MRI像T2加权轴位:环椎弓(长箭头)从齿状突(短箭头)向前移位(ywi)(ywi)1cm,颈髓(箭)从前方受压1cm1cm受压部位受压部位(bwi)(bwi)第十二页，共四十三页。寰枢关节(gunji)(gunji)前脱位MRI像引起脊髓(jsu)(jsu)受压,脊髓软化第十三页，共四十三页。寰枢关节(gunji)(gunji)旋转脱位需经CT证实约占9%可能与单侧寰枢椎损伤伴横韧带断裂有关观察(gunch)(gunch)到侧块移位右侧(yuc)块前移,左侧块后移第十四页，共四十三页。关键点3最常见为寰枢关节向前(xinqin)(xinqin)半脱位和不稳定,需要积极的外科治疗较少出现下段颈椎受累(以保守治疗为主)Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第十五页，共四十三页。解释(jish)(jish)和说明最常见(chnjin)(chnjin):上段颈椎,即寰枢半脱位(11%-46%)和不稳,其中有向前(75%)、侧向(920)、齿状突垂直(435)、旋转和后脱位等较少:下段颈椎(7%-29,见于晚期,多个颈椎前突畸形)和其他椎体上段颈椎(jngzhu)=C1C2;下段颈椎=C3C7第十六页，共四十三页。我院的研究(ynji)(ynji)寰枢椎前方半脱位垂直脱位旋转脱位下段颈椎半脱位94.8%（37/39）17.9%（7/39）2.6%（1/39）5.1%（2/39）第十七页，共四十三页。主要治疗(zhlio)(zhlio)为手术寰枢关节不稳或脱位(不论(bln)(bln)是否脊髓病),一旦发现尽早手术下颈椎不稳定一般不手术,少数脊髓或神经根压迫者手术Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第十八页，共四十三页。RARA寰枢关节脱位主要根据寰枢关节脱位主要根据(gnj)(gnj)能否复位选择不同手术能否复位选择不同手术动力(dngl)位片脱位(tuwi)I:不稳定重建CT全麻牵引实验经口松解脱位、无骨性融合II:可复性脱位III:不可复性脱位IV:不可复的骨性脱位寰枢关节骨性融合成功失败腹侧减压后路固定后路固定无法复位可复位腹侧减压+固定第十九页，共四十三页。能复位(fwi)(fwi)者选用的枕颈固定术第二十页，共四十三页。不能复位(fwi)(fwi)者选用的腹侧减压术（手术前后）第二十一页，共四十三页。关键点4齿状突垂直脱位发生率第23位致命并发症需紧急(jnj)(jnj)处理Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第二十二页，共四十三页。RA的齿状突垂直(chuzh)(chuzh)脱位枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀,枢椎受破坏的关节塌陷,颅骨下沉,压在上段颈椎上引起脑干受损,导致脊髓感觉(gnju)(gnju)、运动功能缺失伴颅神经(主要为第9、10和11对)功能障碍,为致命并发症,需紧急处理第二十三页，共四十三页。寰枢关节(gunji)(gunji)侧位解剖图硬颚齿状突寰椎前弓枕骨滑膜横韧带(rndi)寰椎后弓脊髓(jsu)腔chamberlain线chamberlain线:硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线正常者齿突低于或等于此线,若高于3mm以上,即为齿状突垂直脱位第二十四页，共四十三页。RA齿状突垂直(chuzh)(chuzh)脱位的X线片颈椎侧位颈椎侧位: :齿状突垂直齿状突垂直(chuzh)(chuzh)上向移位上向移位ChamberlainChamberlain线线线线过中线的线性断层(duncng)：齿状突向上移位齿状突最上方很难看清楚第二十五页，共四十三页。RA齿状突垂直(chuzh)(chuzh)脱位的X线片Redlund-JohnellRedlund-Johnell法更清楚法更清楚(qngchu)(qngchu)( (中立侧位片中立侧位片) )从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第2 2颈椎椎体下方到该线距颈椎椎体下方到该线距离（与齿状突长轴平行）离（与齿状突长轴平行）正常值正常值: :男性男性34mm,34mm,女性女性29mm29mmRedlund-Johnell I, et al.Radiographic measurements of the craniovertebral region. Designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis. Acta Radiol Diagn (Stockh),1984,25:23-8第二十六页，共四十三页。RA的齿状突垂直(chuzh)(chuzh)脱位的MRI齿状突糜烂齿状突糜烂(mln)(mln)，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄血管血管(xugun)(xugun)翳翳( (齿齿状突和前弓间状突和前弓间) )活动性血管翳血管翳矢状位矢状位 STIRSTIRT1T1加权加权纤维血管翳第二十七页，共四十三页。关键点5最常见表现为颈痛和枕骨(zhng)(zhng)下区痛无任何症状不能排除颈椎的受累Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第二十八页，共四十三页。受累部位不同产生相应(xingyng)(xingyng)症状枕大神经受压：颈痛和枕骨下区痛(最常见) 椎动脉受压：头晕或视力障碍脊髓或延髓损害:肢体麻木,四肢无力,颈肌萎缩,手指精细动作障碍,行路不稳及踩棉花感延髓缺血:四肢运动麻痹(mb)(mb)及吞咽困难,病程长者有缓慢进行性肩胛带、上肢及手内在肌萎缩第二十九页，共四十三页。不同(btn)(btn)的颈椎脱位出现神经损伤不同(b(btn)tn)颈椎脱位类型可能神经受累区临床表现寰枢垂直脱位舌下神经吞咽困难,构音障碍迷走神经复视舌咽神经面部感觉异常,角膜反射消失外展神经三叉神经寰枢前脱位和后脱位C1、C2神经跟枕神经痛下脱位其他颅神经神经根痛,感觉异常,感觉过敏或感觉功能低下,肌力下降或肌萎缩,深肌腱反射减退所有类型椎体系运动缺失,痉挛,偏瘫或四肢轻瘫,深肌腱反射亢进,跖伸反射,二便失禁脊髓角远端感觉异常,触觉减退丘脑椎体束痛温觉减退第三十页，共四十三页。易出现神经(shnjng)(shnjng)并发症的高危因素前环枢间距(ADI)3mm后环枢间距(PADI)14mm垂直脱位,特别是合并任何程度(chngd)(chngd)的寰枢椎前脱位下段椎管直径2年RA者均行颈椎X线片间隔2-5年拍片一次Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第三十二页，共四十三页。关键点6颈椎受累的风险因素病程长:随病程延长而增高45岁前发病(OR=2.26)长期用激素病情严重(最密切):类风湿结节及手足(shuz)(shuz)小关节严重进行性骨破坏(OR=2.22)；RF阳性及发病时CRP高Joaquim AF1, et al.Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis - A systematic review. Autoimmun Rev, 2014 Aug 22. pii: S1568-9972(14)00158-X. doi: 10.1016/j.autrev.2014.08.014. 第三十三页，共四十三页。半脱位(tuwi)(tuwi)组CRP阳性率更高半脱位无脱位P值RF81.5%(22/27)80.0%(20/25)0.89CRP88.9%(24/27)59.3%(16/27)0.01ESR72.4%(21/29)63.0%(17/27)0.45第三十四页，共四十三页。半脱位(tuwi)组CRP水平更高半脱位无脱位U值P值RF(IU/L)12193.83340.95 CRP(mg/dl)2.031.262390.03ESR(mm/h)38413860.93第三十五页，共四十三页。关键点7寰枢椎脱位主要发病机制:滑膜组织增生(zngshng)(zngshng)引起韧带松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.第三十六页，共四十三页。RA的颈椎受累(shuli)(shuli)机制滑膜脊髓(jsu)齿状突横突孔环椎前弓环椎横韧带(rndi)黄韧带环椎上关节突前后第三十七页，共四十三页。RA齿状突的破坏(phui)(phui)MRI(A)和CT(B)滑膜血管翳(A)已引起(ynq)齿状突糜烂(B)第三十八页，共四十三页。RA颈椎(jngzhu)(jngzhu)受累MRI的T2加权齿状突齿状突( (低信号低信号(xnho)(xnho) )周围血管周围血管翳翳(P),(P),因侵蚀而不规则因侵蚀而不规则( (箭头箭头) )。环齿前间隙轻度增宽环齿前间隙轻度增宽( (实线实线), ),环枢环枢椎垂直半脱位椎垂直半脱位第三十九页，共四十三页。主要(zhyo)(zhyo)关键点总结最常为寰枢关节前半脱位和不稳定,需积极外科治疗判断寰枢关节半脱位和不稳定最有效简便法：颈椎X线片看ADI值齿状突垂直脱位为致命并发症,需紧急处理最常见表现(bioxin)(bioxin)为颈痛和枕骨下区痛,无症状不能排除颈椎受累第四十页，共四十三页。关注(gunzh)(gunzh)中国风湿病公众论坛微信号(xnho):liuxiangyuan2013-10个人微信号:liuxiangyuan2014第四十一页，共四十三页。ChamberlainChamberlainMcGregorMcGregorADIADI第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结类风湿关节炎的颈椎受累。52(6):462-6.。正常值:任何姿势下成人3mm(儿童5mm,颈部屈伸变动范围1mm)。下颈椎不稳定一般不手术,少数脊髓或神经根压迫者手术。从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第2颈椎椎体下方到该线距离（与齿状突长轴平行）。最常见(chnjin)表现为颈痛和枕骨下区痛。不同的颈椎脱位出现神经损伤不同。病程长:随病程延长而增高。45岁前发病(OR=2.26)。ADI第四十三页，共四十三页。