呼吸系统危重症的监护呼吸系统危重症的监护及机械通气及机械通气1更多精彩医学PPT精彩课件，尽在医学吧234一、重症监护病房一、重症监护病房（intensivecareunit，ICU)是医院中必不可少的医疗单位。是医院中必不可少的医疗单位。危重症监护的危重症监护的定义定义: :适应危重症的强化医疗需适应危重症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织形式。包括危重病患者、充分数量受过专门训形式。包括危重病患者、充分数量受过专门训练和富于经验的医技人员、完备的生理性监测、练和富于经验的医技人员、完备的生理性监测、抢救治疗设施、严格的科学管理。抢救治疗设施、严格的科学管理。5最终目的最终目的: :尽可能地排除因人员和设备因尽可能地排除因人员和设备因素对治疗所产生的影响，最大限度地体素对治疗所产生的影响，最大限度地体现当今的治疗水平，确保病人的生存及现当今的治疗水平，确保病人的生存及随后生命的质量，改善危重病的预后而随后生命的质量，改善危重病的预后而采取及时的高质量的、大量医学监护的采取及时的高质量的、大量医学监护的一种医学监护模式。对于满足社会医疗一种医学监护模式。对于满足社会医疗需要，提高医疗效果和促进学术研究具需要，提高医疗效果和促进学术研究具有非常明显的必要性。有非常明显的必要性。6ICUICU系统的建立和发展系统的建立和发展 19 19世世纪中叶，南丁格中叶，南丁格尔尔在医院手在医院手术室旁室旁设立立手手术后病人恢复病房。称后病人恢复病房。称为护理学和医院管理理学和医院管理上的革命，也被上的革命，也被传统观念念认为是是ICU的起源的起源。19231923年年DandyDandy在在HopkinsHopkins医院建立神医院建立神经外科病房，外科病房，促促进医学医学专业化化的的发展，展，为危重的病人得到集危重的病人得到集中管理。中管理。20205050年脊髓灰年脊髓灰质炎流行席卷世界，炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉国洛杉矶医院用医院用5050多台多台“铁肺肺”（呼吸机）（呼吸机）抢救救呼吸衰竭的病人。呼吸衰竭的病人。7 几年后，几年后，FrankFrank和和JohnJohn在美国又建立起一个新在美国又建立起一个新型的心型的心脏外科外科监护病房，病房里病房，病房里设置了置了计算机算机监护系系统，护士士队伍也得到了伍也得到了发展，展，导致致护理学分理学分支重症支重症监护护理学的理学的产生。生。19581958年美国巴的摩年美国巴的摩尔尔医院麻醉科医医院麻醉科医师SafarSafar也建立了一个也建立了一个专业性的性的监护单位，并正式命名位，并正式命名危重症危重症监护病房病房。至。至19921992年，年，仅美国已大美国已大约有有74347434个个这样的治的治疗单位。随着位。随着ICU发展，根据医院各展，根据医院各临床床专科科危重患者的需要，危重患者的需要，至今至今ICU常常见的分的分类有呼吸有呼吸监护病房病房(R(RICU) )，冠心病冠心病监护病房病房(C(CICU) )，外科，外科监护病房病房(S(SICU) )和内科和内科监护病房病房(M(MICU) )。在少于。在少于200200张病床的病床的小型医院中，一般只有中心性的小型医院中，一般只有中心性的ICU。8 美国有专门执照的危重症监护医生，美国有专门执照的危重症监护医生，其中其中2/3是内科医生，其余是麻醉科，儿是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。内科医生中，约科，和外科医生。内科医生中，约90%是肺科医生，但没有经过多专业的训练是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的或在其他的专门的ICU内培训，因而内培训，因而191990年美国危重症监护学会建议资格委员会年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有要求参加工作的医生必须有1 1个月外科个月外科ICU轮训。轮训。 9ICUICU的特点和任务的特点和任务 ICU的的特点特点：救治极危重的患者，拥：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。疗医师人员队伍。ICU是应用现代化医是应用现代化医学理论，利用高科技现代化医疗设备，学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人脏器功能进行集中的监测，对危重病人脏器功能进行集中的监测，控制其变化和改善其功能，使患者渡过控制其变化和改善其功能，使患者渡过危险关。各种先进技术在监测和治疗护危险关。各种先进技术在监测和治疗护理中汇集，构成理中汇集，构成ICU一大特色。一大特色。 10 任务：任务：危重症监护早期的焦点是在于危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。心肺损害的问题。Intensivecare原意是原意是强化的或长时间生命支持，以强化的或长时间生命支持，以“心肺复心肺复苏苏”(cpr)为基础。从基础生命支持为基础。从基础生命支持(bls)到高级生命支持到高级生命支持(als)；此外也包；此外也包括了紧急呼吸复苏、紧急心脏复苏至延括了紧急呼吸复苏、紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。使续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。使病人自然的或通过药物和外科治疗恢复病人自然的或通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为器官功能从而使传统观念认为“临床终临床终末期末期”或或“临床死亡临床死亡”的病人逆转。的病人逆转。 11二、二、ICU的病室管理的病室管理 一、收治病人范围一、收治病人范围所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：收治对象。主要包括：1、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度房度房室传导阻滞、严重心律失常。室传导阻滞、严重心律失常。2、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾病（病（COPD）、重症哮喘、重症感染。）、重症哮喘、重症感染。4、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。5、严重创伤、重大手术治疗后、重症肌无力。、严重创伤、重大手术治疗后、重症肌无力。专科专科ICU可在收治病种上有自己的特点。一般平均可在收治病种上有自己的特点。一般平均住住ICU时间时间35d，病情复杂者，病情复杂者24W。12二、探视制度二、探视制度 ICU ICU病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属商谈，必须保证很快取得联系病人家属可留下商谈，必须保证很快取得联系病人家属可留下 、地址或在病室外等候。探视时间每天地址或在病室外等候。探视时间每天101030min30min。 对病人及家属必须遵循此探视规定的心理反应，对病人及家属必须遵循此探视规定的心理反应，还未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟还未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟的探视时间十分珍惜。最佳满足医护、病人及家属三的探视时间十分珍惜。最佳满足医护、病人及家属三方需要的规定尚需进一步探讨。方需要的规定尚需进一步探讨。三、住院费用三、住院费用 ICUICU病室的住院费用较高，除基本的住房、一般治病室的住院费用较高，除基本的住房、一般治疗护理费外，特殊监测的收费如：监护仪、呼吸器、疗护理费外，特殊监测的收费如：监护仪、呼吸器、心输出量计算机、气囊漂浮导管等，因使用材料昂贵，心输出量计算机、气囊漂浮导管等，因使用材料昂贵，来源困难，开支很大，是住院费用高昂的主要原因之来源困难，开支很大，是住院费用高昂的主要原因之一。加之经专业培训后医护人员的加强监测护理，使一。加之经专业培训后医护人员的加强监测护理，使医疗、护理收费标准有了相应提高。医疗、护理收费标准有了相应提高。 13 四、设备和人员四、设备和人员ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的医院，还配有血气分析仪、微型电子计算机、医院，还配有血气分析仪、微型电子计算机、脑电图机、脑电图机、B超机、床旁超机、床旁X线机、血液透析器、线机、血液透析器、动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生化分析仪等。化分析仪等。 由于由于ICU是在现化医疗装备下对病情相当危是在现化医疗装备下对病情相当危重的患者进行监护治疗，因此，在重的患者进行监护治疗，因此，在ICU里工作里工作的人员，必须具备厚实的医学基础理论知识，的人员，必须具备厚实的医学基础理论知识，有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握复杂仪器的操作。复杂仪器的操作。 14三、危重症监护的内容三、危重症监护的内容危重患者危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。命危险。病情观察是临床工作中的一项重要内容。医师、病情观察是临床工作中的一项重要内容。医师、护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。归，起着至关重要的作用。15一般状况的观察 面容与表情：急性面容、痛苦面容、病危面容、贫血面容等体位：病情与体位有密切关系皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性、出汗及有无出血、水肿、浅表静脉充盈等16呕吐物：次数、发生时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状如腹胀、腹痛。排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意观察其性状、量、色、次数、气味。17神志和精神状态神志和精神状态应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障碍的和意识障碍的伴随症状及相关变化：伴随症状及相关变化：瞳孔、对光反射，瞳孔、对光反射，肌力及肌张力、病理反射肌力及肌张力、病理反射。若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。意。根据神志变化，注意机械通气模式和参数根据神志变化，注意机械通气模式和参数调节、应注意复查血气分析和电解质等。调节、应注意复查血气分析和电解质等。18生命体征的监测生命体征的监测生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 19体体温温 体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。 20心率和脉搏心率和脉搏 反映病情变化的敏感指标 心率下降是病情危重的信号，心率增快受较多因素的影响，特异性差。脉搏应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 或出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化或严重。21呼呼吸吸 呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻，辅助呼吸机运动等。 若出现点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 22血压和循环状态血压和循环状态应注意观察血压的高低、脉压差的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。循环功能障碍是影响预后的主要因素。 循环状态的监测包括循环状态的监测包括BP、心率、心律、脉搏、心率、心律、脉搏、皮肤、尿量等。皮肤、尿量等。 要考虑机械通气（Vt、PEEP、Pplat）对血压的影响。23特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察纤支镜检查、各种穿刺、各种造影这些纤支镜检查、各种穿刺、各种造影这些特殊检查后应注意重点了解其注意事项，特殊检查后应注意重点了解其注意事项，防止并发症发生。防止并发症发生。 如：锁骨下动、静静穿刺后，应注意有如：锁骨下动、静静穿刺后，应注意有无胸闷、呼吸困难和局部血肿。无胸闷、呼吸困难和局部血肿。 麻醉或镇静药物应用后病人的神志、麻醉或镇静药物应用后病人的神志、呼吸、血压变化等。呼吸、血压变化等。24血气分析、组织氧合、气体交换效率监血气分析、组织氧合、气体交换效率监测测 PvOPvO2 2 36 3640mmHg40mmHg， SvO SvO2 2737383%83% 氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 OI OI）430430560560 经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SpOSpO2 2）肺功能监测肺功能监测血流动力学监测血流动力学监测 CVPCVP，PAWPPAWP细菌学监测细菌学监测X-X-线检查监测线检查监测25 四、机械通气及其监测四、机械通气及其监测26呼吸系统呼吸系统 上呼吸道功能上呼吸道功能气体进入肺的通道气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。及全身温度的作用。 下呼吸道功能下呼吸道功能气体通道气体通道完成气体交换完成气体交换27呼呼吸吸道道管道管道+气囊气囊模式模式气道气道(Tube)肺泡肺泡 (Balloon)28呼吸过程呼吸过程呼气呼气吸气吸气29吸吸气气的的前前提提Pressure In Pressure OutA: Pressure In 自主呼吸B: Pressure Out机械通气InOutGas Flow30肺泡压力变化肺泡压力变化：正压通气和自主呼吸的对比吸气吸气正压通气正压通气自主呼吸自主呼吸Pt31自主呼吸自主呼吸胸廓容积增加时，胸廓容积增加时，胸内压下降胸内压下降从肺尖到肺底部胸从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增内负压梯度逐渐增加加灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部通气较好通气较好通气通气/血流比匹配血流比匹配32正压通气正压通气正压通气正压通气概念：在机械通气过程中呼吸机提供的概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。通气压力高于大气压。正压通气改变了机体的正常生理状况，正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。保证安全。33正压通气正压通气在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内压始终为正压压始终为正压气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气道气道气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的区域区域通气通气/血流比失调血流比失调34通气参数通气参数 压力 Pressure 容量 Volume 时间 Time 流量 Flow35呼吸机气道压力的监测呼吸机气道压力的监测 峰峰值压力力呼吸机送气呼吸机送气过程中的最高程中的最高压力力 容量控制通气容量控制通气时取决于肺取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式流速和气流模式 压力控制通气力控制通气时，气道峰，气道峰值压力水平与力水平与预设压力水平接近力水平接近平台平台压力力 平台平台压力力为吸气末屏气吸气末屏气0.50.5秒（吸气和呼气秒（吸气和呼气阀关关闭，气流，气流为零）零）时的气道的气道压力，与肺泡峰力，与肺泡峰值压力力较为接近接近 压力控制通气力控制通气时，如吸气最后，如吸气最后0.50.5秒的气流流速秒的气流流速为零，零，则预设压力即力即为平台平台压力力 36呼吸机气道压力的监测呼吸机气道压力的监测平均平均压力力整个呼吸周期的平均气道整个呼吸周期的平均气道压力，可力，可间接反接反映平均肺泡映平均肺泡压力力 呼气末呼气末压力力呼气即将呼气即将结束束时的的压力，等于大气力，等于大气压或呼气末正或呼气末正压 在呼气末，如气道在呼气末，如气道压力低于肺泡内力低于肺泡内压力，力，则与内与内源性呼气末正源性呼气末正压有关有关 当吸气延当吸气延长、呼气、呼气缩短短时，呼气末肺泡内，呼气末肺泡内压仍仍为正正压，即，即产生内源性呼气末生内源性呼气末压力力 37气道阻力气道阻力气体在气道内流动时所受到的阻力气体在气道内流动时所受到的阻力机械通气过程气道阻力的影响因素机械通气过程气道阻力的影响因素气道的长度和直径气道的长度和直径气道的弹性气道的弹性气管插管及呼吸管路气管插管及呼吸管路38“管管道道的的特性特性”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=D D PD D FR=8 L visc.p p r4气气道道阻阻力力39气道阻力气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD慢性支气管炎慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿炎症炎症喉气管支气管炎喉气管支气管炎会厌炎会厌炎肺炎肺炎机械性原因机械性原因异物异物肿瘤肿瘤出血出血气管插管气管插管呼吸管路扭曲或积水呼吸管路扭曲或积水40肺容量肺容量q潮气量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人成人400500mlq补吸气量补吸气量(IRV)(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。：平静吸气后再吸入的气量。 正常成人正常成人250025002600ml2600mlq深吸气量深吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRVq补呼气量补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气：平静呼气后所能呼出的最大气量量42肺容量肺容量q功能残气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气：平静呼气后肺内残留的气量。量。FRC=RC+ERV稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响的影响q残气量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量：最大呼气后肺内残留的气量可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）静脉分流）FRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭减少说明肺泡缩小或陷闭43肺容量肺容量q肺活量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人正常成人4500mlq肺总容量肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RC44肺容量肺容量45顺应性（compliance）“气囊气囊的的特性特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureD D VD D PC=D D VD DP46顺应性（compliance）C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化单位压力下容量的变化单位压力下容量的变化静态顺应性静态顺应性动态顺应性动态顺应性Cs=4060L/cmH2OCD=3040L/cmH2O47顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性静态顺应性：肥胖肥胖痰液滞留痰液滞留肺不张肺不张ARDS张力性气胸张力性气胸动态顺应性：动态顺应性：支气管痉挛支气管痉挛气道阻塞气道阻塞气管插管扭曲气管插管扭曲48呼吸力学监测呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的气道阻力的金标准金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010010-2080 60 40 20020-804060V.04812s261049机械通气机械通气当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。和创造条件。50人工气道的建立人工气道的建立q气管切开气管切开q气管插管气管插管经口经口经鼻经鼻51基本定义通气机（通气机（Ventilator）一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道。美国新世界词典（的装置和管道。美国新世界词典（TheNewWorldDictionary）为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医师学会（师学会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）呼吸机（器）（呼吸机（器）（Respirator）诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置网罩一类的装置进行人工呼吸的装置进行人工呼吸的装置气体面罩气体面罩52机械通气的适应证机械通气的适应证 低通气量 低氧血症 呼吸疲劳气道保护 53低通气量低通气量 应以应以动脉动脉pH而不是以而不是以PaCO2来评估通气量的治来评估通气量的治疗结果。疗结果。低通气量导致动脉低通气量导致动脉pH低于，应进行机械通气。低于，应进行机械通气。如在较高或较低如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气症时也考虑迅速进行机械通气。54低氧血症低氧血症所有所有低氧血症低氧血症 病人均应供氧。病人均应供氧。因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低低氧性呼吸功能衰竭氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩的病人，可考虑行面罩持续持续气道正压（气道正压（CPAP）供氧。供氧。严重低氧血症（严重低氧血症（SpO245mmHg45mmHg（6.0kPa6.0kPa） 呼吸频率呼吸频率25/min25/min 66无创正压通气 相对禁忌证呼吸停止呼吸停止心血管状态不稳定心血管状态不稳定病人不合作病人不合作面部、食管、胃手术面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤颅面创伤或烧伤误吸危险性大误吸危险性大无法保护气道无法保护气道上呼吸道解剖结构病变上呼吸道解剖结构病变极度焦虑极度焦虑过度肥胖过度肥胖分泌物多分泌物多67完全还是部分通气 完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人的病人68完全还是部分通气 部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（主呼吸（inspiratory effortsinspiratory efforts）提供，此时病）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要人与呼吸机之间的相互作用十分重要 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）的病人（如试脱机期间） 优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应学反应 69切换类型触发切换（吸气）触发切换（吸气）控制切换（呼气）控制切换（呼气）70触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气 外部触发：手动通气外部触发：手动通气内部触发内部触发无自主呼吸无自主呼吸有自主呼吸有自主呼吸71触发切换吸气 病人没有自主呼吸时：时间循环切换当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 72压力触发病人膈肌收缩，开始吸气动作病人膈肌收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路封闭回路) X X73压力触发从病人吸气作功到呼吸机触发呼从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间吸之间，有短暂的延迟时间当压力下降至医生所设定的灵敏当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸度时，呼吸机将触发呼吸Baseline TriggerPatient effortPressure74流量触发呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度度1.51.5）进入病人呼吸回路）进入病人呼吸回路 ( (开放系统开放系统) )Delivered flowReturned flowNo patient effort75流量触发病人膈肌收缩，吸气开始病人膈肌收缩，吸气开始当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病一些连续气流转移至病人处人处Delivered flowLess flow returned76流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功的功可减少病人作功和呼吸机供气之间的时可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟间延迟与压力触发相比，可改善呼吸机的反应与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure77触发切换吸气切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效78呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸自主呼吸79强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。送气，但无法控制得到的气体量。固定容量和流速固定容量和流速定容定容固定压力和时间固定压力和时间定压定压80容量控制通气（定容） 不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气制通气保持潮气量恒定保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步步 81容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）有颅内高压的病人） 82压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用制通气时应用恒定气道内压力恒定气道内压力在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，），流量迅速降低；当气道阻力高，如如COPD时，流量缓慢减速时，流量缓慢减速 83压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统吸系统顺应性、气道阻力和压力设定顺应性、气道阻力和压力设定。在压力。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量吸气时间才能影响潮气量与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patienteffort）增强时，可增加呼吸机输）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量送的流量及潮气量 84压力控制通气（定压）流量的变化可改善人流量的变化可改善人- -机同步性。机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。吸气时间可在呼吸机上设定。 85通气模式 控制机械通气（控制机械通气（CMV）辅助辅助-控制通气（控制通气（A/C）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双重控制模式（双重控制模式（Dualcontrolmodes） 86控制通气 CMV所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 87辅助通气AV所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己的吸气努力来触发呼吸机。靠自己的吸气努力来触发呼吸机。需要设定触发灵敏度，其余设定同需要设定触发灵敏度，其余设定同CMV病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法送气。送气。88辅助-控制通气 A/C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制（控制辅助），但病人至少能接受设定频率辅助），但病人至少能接受设定频率不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀度膨胀 89呼吸方式无论无论C、A还是还是A/C，都是，都是强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）90同步间歇指令通气 SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助 91同步间歇指令通气在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同同SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步不同步若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则滞药），则A/C和和SIMV是同一种呼吸模式是同一种呼吸模式92呼吸方式SIMV包含两种呼吸方式包含两种呼吸方式强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸自主呼吸SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸时）（病人有自主呼吸时）93自主呼吸方式完全是病人自主呼吸呼吸机不能强制通气CPAP和PSV都是自主呼吸方式94持续气道内正压CPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助 严格讲，CPAP是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP0），不产生气道内正压 现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此 95持续气道内正压10 cm H2O PEEPTime96压力支持通气 PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相 97压力支持通气潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。 98双重控制模式 Dual control modes 在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换 呼吸内双重控制呼吸内双重控制 呼吸间的双重控制呼吸间的双重控制 99呼吸内双重控制 可用于指令呼吸或压力支持呼吸 一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功 输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸 100呼吸内双重控制 当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况 101呼吸间的双重控制 容量支持（VS） 以改变呼吸间压力支持水平，维持临床以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量选择的潮气量呼吸间最大压力变化呼吸间最大压力变化3cmH2O（0.294kPa），变化范围从），变化范围从PEEP水平以上至高压报警限水平以上至高压报警限5cmH2O以下以下 102呼吸间的双重控制压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC）限压时间切换通气方式限压时间切换通气方式以潮气量反馈控制持续调整限压以潮气量反馈控制持续调整限压每次呼吸限压变化不超过每次呼吸限压变化不超过3cmH2O，以便输，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限水平以上至报警限5cmH2O以下以下 103时间切换注意：强制通气实际上都是时间切换。注意：强制通气实际上都是时间切换。定容：按计算的吸气时间切换定容：按计算的吸气时间切换定压：按设定的吸气时间切换定压：按设定的吸气时间切换自主呼吸的后备切换方式自主呼吸的后备切换方式105流速切换自主呼吸的第一切换方式自主呼吸的第一切换方式Esens吸气流速降至峰流速的吸气流速降至峰流速的%时切换时切换106压力切换压力切换自主呼吸的第二切换方式自主呼吸的第二切换方式自主呼吸流速没有下降到自主呼吸流速没有下降到E Esenssens病人已经开始呼气病人已经开始呼气压力控制通气不是压力切换，是时间切换压力控制通气不是压力切换，是时间切换107呼吸机设置 潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）108潮气量 6 610ml/kg10ml/kg（理想体重）（理想体重） ARDSARDS的病人潮气量为的病人潮气量为6ml/kg6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为阻塞性肺疾病病人的潮气量为6 68ml/kg8ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8 810ml/kg 10ml/kg 若平台压高于若平台压高于35cmH35cmH2 2O O，应监测平台压和减少潮，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）气量（容许性高碳酸血症） 胸壁顺应性下降时，可提高胸壁顺应性下降时，可提高平台压109呼吸频率 呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min为避免为避免auto-PEEP需降低呼吸频率需降低呼吸频率当潮气量及当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数降低时，须提高呼吸次数 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）110吸呼（IE）比 吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（反比（I E1 1）通气几乎无效）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP 111吸气流速容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升升/分分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至吸气流速调至40100升升/分分压力控制通气时压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制最大吸气流速受呼吸机性能的限制112氧浓度（FIO2） 机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流） 113呼气末正压 （PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)114呼气末正压 （PEEP）维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内分流 提高肺顺应性 115呼气末正压呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 116呼气末正压呼气末正压（PEEP）最佳PEEP调节调节PEEP可取得预期的氧合可取得预期的氧合按压力按压力-容量曲线下拐点以上容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置水平设置PEEP患患COPD的病人，使用的病人，使用PEEP能提高病人切能提高病人切换呼吸机的能力换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人，患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能静脉回流和左室后负荷，改变心功能 117呼气末正压呼气末正压（PEEP）不良作用 减少心排血量减少心排血量 调整调整PEEPPEEP过程中应监测血流动过程中应监测血流动力学力学 高高PEEPPEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮减少潮气量气量 单侧肺疾病时，单侧肺疾病时，PEEPPEEP能导致肺血流向非通气肺区能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍再分布，故可加重氧合障碍 118特殊情况下机械通气的原则特殊情况下机械通气的原则119急性心梗急性心梗保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血 120严重心衰严重心衰 严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担 121慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）通气模式的通气模式的选择：临床医床医师应选择自己自己较熟悉的呼吸熟悉的呼吸机，使用机，使用较了解的通气模式了解的通气模式延延长呼气呼气时间：减少呼气末肺容减少呼气末肺容积和内源性呼气末正和内源性呼气末正压，防止防止过度肺充气引起的血流度肺充气引起的血流动力学改力学改变 提高吸气峰提高吸气峰值流速：流速：可降低呼气末肺容可降低呼气末肺容积和内源性呼和内源性呼气末正气末正压，防止肺，防止肺过度充气度充气 一般要求吸气平台一般要求吸气平台压力不高于力不高于353540cmH40cmH2 2O O监测和抵和抵销内源性呼气末正内源性呼气末正压 降低分降低分钟通气量，防止肺通气量，防止肺过度充气度充气 镇静与肌松：静与肌松：有哮喘的病人，出有哮喘的病人，出现人机人机对抗抗时可考可考虑适适当使用当使用镇静静剂和肌松和肌松剂122颅脑外伤术后或颅脑出血 颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉血二氧化碳分压保持在2530mmHg。如果有颅内压监测，应根据颅内压的变化，调整分钟通气量采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应逐渐降低分钟通气量（至少2448小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变 123神经肌肉疾病导致呼吸衰竭 主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭可采用较大的潮气量：由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用1215ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困难，使病人较为舒适应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用510cmH2O的呼气末正压通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。高位截瘫病人应用控制呼吸恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理 124外科术后并发呼吸功能不全 原原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同适适应证要适当放要适当放宽，为阻止、阻止、预防呼吸衰竭的防呼吸衰竭的发生，可以主生，可以主动积极极进行机械通气治行机械通气治疗，尤其，尤其怀疑有疑有ALIALI发生生时，应尽早尽早进行机械通气治行机械通气治疗，以免以免贻误抢救救时机机125机械通气并发症 呼吸机诱发的肺损伤 病人与呼吸机不同步（dyssynchrony） Auto-PEEP 气压伤 血流动力学紊乱 医源性肺炎 126呼吸机诱发的肺损伤 肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤 过度膨张损伤可导致炎症和肺泡过度膨张损伤可导致炎症和肺泡- -毛细血管膜通透性增加毛细血管膜通透性增加因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适过度膨张肺损伤的危险指标并不合适 推荐平台压应维持在推荐平台压应维持在35cmH35cmH2 2O O或更低，以防止过度膨张肺或更低，以防止过度膨张肺损伤损伤 造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，提高平台压较为安全应性下降，提高平台压较为安全 腹膨隆腹膨隆胸壁烧伤胸壁烧伤胸壁水肿胸壁水肿肥胖肥胖127呼吸机诱发的肺损伤肺泡不张性损伤（Derecruitment injury） 若若PEEP不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增加肺泡加肺泡-毛细血管膜通透性毛细血管膜通透性患患ARDS病人，可通过应用适宜水平的病人，可通过应用适宜水平的PEEP避避免此种损伤，通常用免此种损伤，通常用1015cmH2O，偶尔达，偶尔达1520cmH2O128呼吸机诱发的肺损伤氧中毒 长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地减少减少FIO2是明智的举措，但对急性肺损伤病是明智的举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒的明确作用尚不清楚人，氧中毒的明确作用尚不清楚吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧氧 129病人与呼吸机不同步切换不同步指病人不能切换呼吸机指病人不能切换呼吸机呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通过调节切换敏感度纠正过调节切换敏感度纠正可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换引起切换不同步的一个常见原因是存在引起切换不同步的一个常见原因是存在auto-PEEP。若存在若存在auto-PEEP，病人必须在切换发生之前产生足，病人必须在切换发生之前产生足够的吸气动作来克服够的吸气动作来克服auto-PEEP。应使用减低。应使用减低auto-PEEP水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受限的病人（如间），在呼气流量受限的病人（如COPD），提高呼），提高呼吸机设定的吸机设定的PEEP可抵消可抵消auto-PEEP，改善切换同步，改善切换同步性性130病人与呼吸机不同步流量不同步 在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法满足病人吸气流量的要求满足病人吸气流量的要求 在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改善流量不同步式可改善流量不同步 从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有所帮助可能有所帮助 131病人与呼吸机不同步周期不同步 即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作当气道阻力增高和肺顺应性增高（如当气道阻力增高和肺顺应性增高（如COPD）时，）时，在压力支持过程中，需延长吸气时间以便吸气流在压力支持过程中，需延长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流量周期量减少到呼吸机设定的流量周期如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止吸气相。这种情况可通过压力控制动呼气以终止吸气相。这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免而不能用压力支持加以避免吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准呼气之前而终止吸气相为准132Auto-PEEP 是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或两者综合影响所导致的气体残留（动力性过膨张）的结果。由此残留气体所产生的压力称为auto-PEEP auto-PEEP导致肺泡压升高，对血流动力学可产生不良影响 auto-PEEP可造成切换不同步 133Auto-PEEPauto-PEEP检测 有些呼吸机可直接检测有些呼吸机可直接检测auto-PEEP自主呼吸病人，可通过食管气囊测定自主呼吸病人，可通过食管气囊测定auto-PEEP观察病人的呼吸方式。如果呼气过程仍在进行期观察病人的呼吸方式。如果呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸，可能存在间即开始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存在在auto-PEEP如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚未回降至零，即开始下一次呼吸输送未回降至零，即开始下一次呼吸输送 134Auto-PEEP影响auto-PEEP的因素 生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加大均增加auto-PEEP发生的可能性发生的可能性呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间长呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间长均可增加均可增加auto-PEEP发生的可能性，而减低分发生的可能性，而减低分钟通气量可降低钟通气量可降低auto-PEEP的发生的发生 135气压伤 在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下组织 机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀疑张力性气胸 136血流动力学紊乱血流动力学紊乱 正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静脉回流减少而充盈受限 当肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分数降低 右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限 右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能 补充血管内容量可对抗PEEP的血流动力学负性影响 胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应在心室功能差的病人尤为明显 137医源性肺炎 机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险 呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相关性肺炎 因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本身，因此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换 138停止机械通气 评估脱机条件 去除呼吸衰竭的病因去除呼吸衰竭的病因停止深度镇静及神经肌阻滞停止深度镇静及神经肌阻滞没有没有Sepsis心血管状态稳定心血管状态稳定电解质及代谢紊乱已纠正电解质及代谢紊乱已纠正动脉氧合充分，如动脉氧合充分，如PaO260mmHg，FIO20.5，PEEP5cmH2O呼吸肌功能良好呼吸肌功能良好 139停止机械通气脱机参数 浅快呼吸指数（RSBI）是成功脱机的预测指标 自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量1minf/VT（次（次/min/L）RSBI105，预示脱机成功，预示脱机成功140停止机械通气自主呼吸试验 若病人满足试脱机标准，若病人满足试脱机标准，RSBI105，则可，则可进行自主呼吸试验进行自主呼吸试验如果能成功完成自主呼吸试验，约如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人病人能拔管能拔管 141停止机械通气自主呼吸试验下列情况可进行自主呼吸试验：下列情况可进行自主呼吸试验：病人带机保持自主呼吸（病人带机保持自主呼吸（CPAP模式）及低模式）及低水平水平PSV（57cmH2O）病人脱机后连接病人脱机后连接T型管以供氧及湿化型管以供氧及湿化 142停止机械通气停止自主呼吸试验 病人有呼吸窘迫体征：病人有呼吸窘迫体征：呼吸次数呼吸次数35/min、SpO2140/min或或其变化超过基线的其变化超过基线的20%、收缩压、收缩压180mmHg或或90mmHg、焦虑、出汗等、焦虑、出汗等143停止机械通气脱机方法 若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案脱机可采取逐步减少脱机可采取逐步减少SIMV次数（次数（SIMV脱机），逐渐脱机），逐渐减少减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（吸试验（T型管脱机）。前瞻性对照研究报道型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差脱机效果最差PSV或或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验经验如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气脱离机械通气 144停止机械通气脱机失败 脱机失败原因脱机失败原因肺疾病治疗不彻底肺疾病治疗不彻底auto-PEEP和充气过度和充气过度并存心脏疾病并存心脏疾病营养及电解质失衡营养及电解质失衡自主呼吸试验疲劳，未充分休息自主呼吸试验疲劳，未充分休息神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成的严重肌无力的严重肌无力145更多精彩医学PPT精彩课件，尽在医学吧146