原发性支气管肺癌(肺积)辽宁中医药大学附属医院肿瘤科张宁苏概述原发性支气管肺癌又称肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。本病中医属“肺积”范畴。肺癌的基本诊断步骤肺癌的基本诊断措施肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。n n年龄45岁、吸烟指数400的男性，为肺癌的高危人群。对高危人群，建议至少每年一次的肺部体检。（吸烟指数：每天吸烟的支数吸烟的年数）。n n咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰。此外较为多见的表现还有消瘦、乏力、食欲减退等。约15%的肺癌患者诊断时没有任何症状。n n肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。n n每年体检如发现胸部X线片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大，应进一步排除肺疤痕癌的存在。n n肺癌患者出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。5%10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它肺癌局部外侵的症状包括Horner综合征、Pancoast综合征，还有累及喉返神经的声嘶。n n肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼，肝肿大，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节。血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。n n确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。行为状态是最重要的预后因子之一。n n确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。治疗前半年内体重下降超过5%的患者，预后明显差于不超过5%的患者。胸部正侧位片临床怀疑为肺癌的患者，应常规进行胸部正侧位片检查，胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5%15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。痰细胞学检查临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查，痰细胞学检查是目前诊断肺癌的简单方便的非创伤性诊断方法之一。纤维支气管镜检查临床怀疑IA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。针吸细胞学检查对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查，可在CT或B超引导下进行。术中快速冰冻片肺部孤立的结节性病变（SPN），如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查，3cm以下位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变。90年代的研究显示，当患者年龄大于45岁时，60%以上的SPN为恶性；当结节的直径1cm时，80%以上的SPN为恶性。怀疑转移的结节怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。肺癌的分期诊断肺癌的分期诊断 n n经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。n n临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。n n对影像学上最小径1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查。n n局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。n n临床B期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查。n n临床分期为局部晚期的NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究。n n有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。n n临床IV期肺癌，脑部的CT增强扫描或MRI检查只在怀疑有脑转移时才进行。n n临床IV期肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。n n检测血肿瘤标记物水平以估计疾病分期、预后以及治疗效果。n n在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是SCLC还是NSCLC，同时也应明确分期。肺癌的肺癌的WHO病理学诊断病理学诊断 恶性上皮肿瘤恶性上皮肿瘤恶性上皮肿瘤恶性上皮肿瘤MalignantepithelialMalignantepithelialtumourstumours鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌SquamousSquamouscellcarcinomacellcarcinoma乳头状乳头状PapillaryPapillary透明细胞透明细胞ClearcellClearcell小细胞小细胞SmallcellSmallcell基底样基底样BasaloidBasaloid 小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌SmallcellcarcinomaSmallcellcarcinoma复合性小细胞癌复合性小细胞癌CombinedsmallcellcarcinomaCombinedsmallcellcarcinoma腺癌腺癌腺癌腺癌AdenocarcinomaAdenocarcinoma混合性亚型混合性亚型mixedsubtypemixedsubtype腺泡性腺癌腺泡性腺癌AcinarAcinar adenocarcinomaadenocarcinoma乳头状腺癌乳头状腺癌PapillaryPapillaryadenocarcinomaadenocarcinoma细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌BrochioloalveolarBrochioloalveolarcarcinomacarcinoma非粘液性非粘液性NonmucinousNonmucinous粘液性粘液性MucinousMucinous非粘液和粘液混合性或未定性非粘液和粘液混合性或未定性 MixedMixednonmucinousnonmucinousandandmucinousmucinousorindeterminateorindeterminate实体腺癌伴粘液形成实体腺癌伴粘液形成SolidSolidadenocarcinomaadenocarcinomawithwithmucinmucinproductionproduction胎儿型腺癌胎儿型腺癌FetalFetaladenocarcinomaadenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌粘液性（胶样）腺癌MucinousMucinous(“(“colloid”)adenocarcinomacolloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌MucinousMucinous cystadenocarcinomacystadenocarcinoma印戒细胞腺癌印戒细胞腺癌SignetringSignetringadenocarcinomaadenocarcinoma透明细胞腺癌透明细胞腺癌ClearcellClearcelladenocarcinomaadenocarcinoma大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌LargecellcarcinomaLargecellcarcinoma大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌LargecellLargecellneuroendocrineneuroendocrinecarcinomacarcinoma复合性大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌CombinedlargecellCombinedlargecellneuroendocrineneuroendocrinecarcinomacarcinoma基底样癌基底样癌BasaloidBasaloidcarcinomacarcinoma淋巴上皮癌样癌淋巴上皮癌样癌LymphoepitheliomaLymphoepithelioma-likecarcinoma-likecarcinoma透明细胞癌透明细胞癌ClearcellcarcinomaClearcellcarcinoma伴横纹肌样表型的大细胞癌伴横纹肌样表型的大细胞癌LargecellcarcinomawithLargecellcarcinomawithrhabdoidrhabdoidphenotypephenotype腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌AdenosquamousAdenosquamouscarcinomacarcinoma肉瘤样癌肉瘤样癌肉瘤样癌肉瘤样癌SarcomatoidSarcomatoidcarcinomacarcinoma多形性癌多形性癌PleomorphicPleomorphiccarcinomacarcinoma梭形细胞癌梭形细胞癌SpindlecellcarcinomaSpindlecellcarcinoma巨细胞癌巨细胞癌GiantcellcarcinomaGiantcellcarcinoma癌肉瘤癌肉瘤CarcinosarcomaCarcinosarcoma肺母细胞瘤肺母细胞瘤pulmonarypulmonaryblastomablastoma类癌瘤类癌瘤类癌瘤类癌瘤CarcinoidCarcinoid tumourtumour典型类癌典型类癌TypicalTypicalcarcinoidcarcinoid不典型类癌不典型类癌AtypicalAtypicalcarcinoidcarcinoid唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤SalivaryglandSalivaryglandtumourstumours粘液表皮样癌粘液表皮样癌MucoepidermoidMucoepidermoidcarcinomacarcinoma腺样囊性癌腺样囊性癌AdenoidcysticcarcinomaAdenoidcysticcarcinoma 上皮样上皮样- -肌上皮样癌肌上皮样癌Epithelial-Epithelial-myoepithelialmyoepithelialcarcinomacarcinoma侵袭前病变侵袭前病变PreinvasivePreinvasivelesionslesions鳞状上皮原位癌鳞状上皮原位癌SquamousSquamouscarcinomainsitucarcinomainsitu不典型腺瘤性增生不典型腺瘤性增生AtypicalAtypicaladenomatousadenomatoushyperplasiahyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生DiffuseidiopathicpulmonaryDiffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrineneuroendocrinecellhyperplasiacellhyperplasia间叶肿瘤间叶肿瘤MesenchymalMesenchymal tumourstumours上皮样血管内皮细胞瘤上皮样血管内皮细胞瘤EpitheliloidEpitheliloid haemangioendotheliomahaemangioendothelioma血管肉瘤血管肉瘤AngiosarcomaAngiosarcoma胸膜肺母细胞瘤胸膜肺母细胞瘤PleuropulmonaryPleuropulmonary blastomablastoma软骨瘤软骨瘤ChondromaChondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤CongenialCongenialperibronchialperibronchial myofibroblasticmyofibroblastic tumourtumour弥漫性肺淋巴管瘤病弥漫性肺淋巴管瘤病DiffusepulmonaryDiffusepulmonarylymphangiomatosislymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤炎性肌纤维母细胞瘤InflammatoryInflammatorymyofibroblasticmyofibroblastic tumourtumour淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病LymphangioleiomyomatosisLymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤滑膜肉瘤SynovialSynovialsarcomasarcoma单相性单相性MonophasicMonophasic双相性双相性BiphasicBiphasic肺动脉肉瘤肺动脉肉瘤PulmonaryarterysarcomaPulmonaryarterysarcoma肺静脉肉瘤肺静脉肉瘤PulmonaryveinsarcomaPulmonaryveinsarcoma良性上皮肿瘤良性上皮肿瘤良性上皮肿瘤良性上皮肿瘤BenignepithelialBenignepithelialtumourstumours乳头状瘤乳头状瘤PapillomasPapillomas鳞状细胞乳头状瘤鳞状细胞乳头状瘤SquamousSquamouscellcellpapillomapapilloma外生性外生性ExophyticExophytic内翻性内翻性InvertedInverted腺性乳头状瘤腺性乳头状瘤GlandularGlandularpapillomapapilloma混合性鳞状细胞及腺性乳头状瘤混合性鳞状细胞及腺性乳头状瘤MixedMixedsquamoussquamouscellandglandularcellandglandularpapillomapapilloma腺瘤腺瘤AdenomasAdenomas肺泡性腺瘤肺泡性腺瘤AlveolaradenomaAlveolaradenoma乳头状腺瘤乳头状腺瘤PapillaryadenomaPapillaryadenoma涎腺型腺瘤涎腺型腺瘤AdenomasofthesalivaryglandtypeAdenomasofthesalivaryglandtype粘液腺腺瘤粘液腺腺瘤MucousglandadenomaMucousglandadenoma多形性腺瘤多形性腺瘤PleomorphicPleomorphicadenomaadenoma其它其它其它其它OthersOthers粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤MucinousMucinous cystadenomacystadenoma淋巴增生性肿瘤淋巴增生性肿瘤LymphoproliferrativeLymphoproliferrative tumoursMALTtumoursMALT型边缘区型边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤MarginalzoneB-celllymphomaoftheMALTtypeMarginalzoneB-celllymphomaoftheMALTtype弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DiffuselargeB-celllymphomaDiffuselargeB-celllymphoma淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病LymphomatoidLymphomatoid granulomatosisgranulomatosis郎格罕斯细胞组织细胞增生症郎格罕斯细胞组织细胞增生症LangerhansLangerhanscellcellhistiocytosishistiocytosis杂类肿瘤杂类肿瘤杂类肿瘤杂类肿瘤MiscellaneousMiscellaneoustumourstumours错构瘤错构瘤HarmatomaHarmatoma硬化性血管瘤硬化性血管瘤SclerosingSclerosing hemangiomahemangioma透明细胞瘤透明细胞瘤ClearcellClearcelltumourtumour生殖细胞瘤生殖细胞瘤GermcellGermcelltumourstumours畸胎瘤，成熟性畸胎瘤，成熟性TeratomaTeratoma,mature,mature不成熟性不成熟性ImmatureImmature其它生殖细胞瘤其它生殖细胞瘤OthergermcellOthergermcelltumourstumours肺内胸腺瘤肺内胸腺瘤IntrapulmonaryIntrapulmonarythymomathymoma黑色素瘤黑色素瘤MelanomaMelanoma肺癌的分类和分期肺癌的分类和分期 TNMTNM定义定义n n原发肿瘤（原发肿瘤（T T）TxTx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0T0没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据TisTis 原位癌。原位癌。T1T1原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径 3cm3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为气管，一律分为T1T1。T2T2肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm3cm；累及主支气管，但；累及主支气管，但肿瘤距离隆突肿瘤距离隆突 2cm2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎。阻塞性肺炎。T3T3任何大小肿瘤有以下情况之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸任何大小肿瘤有以下情况之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突膜，或支气管（距隆突2cm2cm，但未及隆突），或心包；产生，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎。全肺不张或阻塞性肺炎。T4T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体。胸腔积液或心包积液中发现癌细气管，纵隔，隆突，或椎体。胸腔积液或心包积液中发现癌细胞。胞。n n淋巴结转移（淋巴结转移（N N）NxNx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转移情况无法判断。N0N0无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2N2同侧纵隔和同侧纵隔和/ /隆突下淋巴结转移。隆突下淋巴结转移。N3N3对侧纵隔和对侧纵隔和/ /或对侧肺门，和或对侧肺门，和/ /或同侧或对侧前斜角或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。肌或锁骨上区淋巴结转移。n n远处转移（远处转移（MM）MxMx 无法评价有无远处转移。无法评价有无远处转移。M0M0无远处转移。无远处转移。M1M1有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移。锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移。n n注：注：M1M1包括对侧或同侧不同肺叶内的多个孤立肿瘤节包括对侧或同侧不同肺叶内的多个孤立肿瘤节结节。结节。n n分期标准分期标准隐蔽性癌隐蔽性癌TxTxN0M0N0M000期期TisTisN0M0N0M0IAIA期期T1N0M0T1N0M0IBIB期期T2N0M0T2N0M0IIAIIA期期T1N1M0T1N1M0IIBIIB期期T2N1M0T2N1M0T3N0M0T3N0M0IIIAIIIA期期T1N2M0T1N2M0T2N2M0T2N2M0T3N1M0T3N1M0T3N2M0T3N2M0IIBIIB期期任何任何TN3M0TN3M0T4T4任何任何NM0NM0IVIV期期任何任何TT任何任何NM1NM1肺癌的治疗治疗原则肺癌的治疗，应“根据病人的身心情况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯的范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。”肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗最适宜手术治疗的肺癌：、期的非小细胞肺癌和部分经过选择的A期如T3N1M0，N2病人不宜马上进行手术。B、期肺癌不应列为主要的治疗手段。肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗n n根治性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于A或B者。n n姑息性放疗适于晚期肺癌的骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等。n n术前放疗适于肺上沟瘤n n术后放疗用于肿瘤切除不彻底有残余或术后病理证实手术切缘阳性的病例。n n近距离放疗适于以下情况：气管、支气管腔内肿瘤阻塞，产生段、叶、全肺不张气管、支气管腔内肿瘤阻塞，产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。离放疗。足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。距离放疗以减少外照射剂量。n n预防性全脑照射局限期SCLC治疗后达到完全缓解者，建议作预防性全脑照射。肺癌的化学治疗肺癌的化学治疗 n n肺癌化疗可分为全身化疗、辅助化疗、局部化疗和作为放疗增敏剂的化疗根治性化疗根治性化疗 主要用于主要用于SCLCSCLC的治疗，其特点是足量足的治疗，其特点是足量足程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。最终目的。姑息性化疗姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时间。间。新辅助化疗新辅助化疗 是术前或放疗前的化疗，通过化疗使病是术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转变为可手术或放，同时期望通过减少微转移而提变转变为可手术或放，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。高长期生存率。辅助化疗辅助化疗 是术后或放疔后的化疗，期望通过减少微是术后或放疔后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。支气管动脉化疗支气管动脉化疗 通过放射介入法，在支气管动脉内通过放射介入法，在支气管动脉内直接注入化疗药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓度。直接注入化疗药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓度。胸腔及心包腔化疗胸腔及心包腔化疗 是为控制胸腔或心包恶性积液，是为控制胸腔或心包恶性积液，在抽出胸腔及心包积液后经胸腔及心包腔内直接注入在抽出胸腔及心包积液后经胸腔及心包腔内直接注入化疗药物的方法。化疗药物的方法。作为放疗增敏剂的化疗。作为放疗增敏剂的化疗。n n肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证KPS60KPS2ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞白细胞3.0109/L3.0109/L，血小板，血小板60109/L60109/L，红细胞，红细胞21012/L21012/L的肺癌患者不宜进行化疗。的肺癌患者不宜进行化疗。肺癌患者伴有心肝肾功能严重障碍或有严重并发症和肺癌患者伴有心肝肾功能严重障碍或有严重并发症和感染发热、出血倾向者不宜化疗。感染发热、出血倾向者不宜化疗。在化疗中如出现以下情况应考虑减药，停药或换药。在化疗中如出现以下情况应考虑减药，停药或换药。治疗治疗2 2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者；中再度恶化者；化疗不良反应达化疗不良反应达4 4级，对患者生命有明显威胁时；级，对患者生命有明显威胁时；出现严重的并发症。出现严重的并发症。化疗是小细胞肺癌（SCLC）的主要治疗手段 n n常用的小细胞肺癌化疗方案化化疗疗方案方案剂剂量量(mg/m(mg/m2 2) )用用药时间药时间时间时间及周期及周期CAVCAV环磷酰胺环磷酰胺10001000d1d1阿霉素阿霉素4545d1d1长春新碱长春新碱1.41.4d1d1q21d6q21d6CAECAE环磷酰胺环磷酰胺10001000d1d1阿霉素阿霉素或表阿霉素或表阿霉素 454550605060d1d1足叶乙甙足叶乙甙100100d1-3d1-3q21d6q21d6EPEP足叶乙甙足叶乙甙100100d1-3d1-3顺铂顺铂 8080或或20mg/20mg/次次 d1d1d1-5d1-5q21q2128d428d4化化疗疗方案方案剂剂量量(mg/m(mg/m2 2) )用用药时间药时间时间时间及周期及周期ECEC卡铂卡铂 300300d1d1VP-16VP-16100100d1d1，22，33q21d4q21d4VIPVIP1.41.4d1d1q21d6q21d6足叶乙甙足叶乙甙7575d1-4d1-4异环磷酰胺异环磷酰胺( (美斯钠解救美斯钠解救) )12001200d1-4d1-4顺铂顺铂2020d1-4d1-4q21d4q21d4IPIP伊立替康伊立替康6060d1d1，88，1515足叶乙甙足叶乙甙100100d1-3d1-3顺铂顺铂6060d1d1q21d4q21d4其它有效药物，如紫杉醇，多西他赛，吉西他滨等。非小细胞肺癌（NSCLC）的化疗 铂类是NSCLC有效联合化疗方案的基础。n n常用的非小细胞肺癌化疗方案化化疗疗方案方案剂剂量量(mg/m(mg/m2 2) )用用药时间药时间时间时间及周期及周期NPNP长春瑞滨长春瑞滨2525d1d1，d8d8顺铂顺铂8080d1d1q21d4q21d4NCNC长春瑞滨长春瑞滨2525d1d1，8 8卡铂卡铂300300d1d1q21d4q21d4EPEP足叶乙甙足叶乙甙100100d1-3d1-3顺铂顺铂8080d1d1q21d4q21d4TCTC紫杉醇紫杉醇135135175175d1d1卡铂卡铂300300（或（或AUC=5AUC=56 6）d1d1q21d4q21d4化化疗疗方案方案剂剂量量(mg/m(mg/m2 2) )用用药时间药时间时间时间及周期及周期TPTP紫杉醇紫杉醇135(24h)135(24h)175(3h)175(3h)d1d1顺铂顺铂8080d1d1q21d4q21d4GPGP吉西他滨吉西他滨12501250d1d1，8 8顺铂顺铂7575d1d1q21d4q21d4GCGC吉西他滨吉西他滨10001000d1d1卡铂卡铂300300（或（或AUC=5AUC=56 6）d1d1q21d4q21d4DPDP多西紫杉醇多西紫杉醇7575d1d1顺铂顺铂7575d1d1q21d4q21d4DCDC多西紫杉醇多西紫杉醇7575d1d1卡铂卡铂AUC=5AUC=56 6d1d1q21d4q21d4n n肺癌所致的胸腔积液除进行全身化疗外，中等以上积液应考虑胸腔内插管治疗。n n支持治疗。肺癌的生物治疗肺癌的生物治疗 n n分子靶向治疗分子靶向治疗 EGFR-TKIEGFR-TKI吉非替尼吉非替尼( (GefitinibGefitinib，易瑞沙，易瑞沙) )适应症：适应症：适应症：适应症：既往化疗失败的晚期既往化疗失败的晚期NSCLCNSCLC患者。东方人、女性、不吸烟、患者。东方人、女性、不吸烟、腺癌腺癌( (尤其是肺泡细胞癌尤其是肺泡细胞癌) )患者的预后较好。患者的预后较好。用法：用法：用法：用法：250mg/d250mg/d口服，持续治疗直至疾病进展。口服，持续治疗直至疾病进展。不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：最常见的是痤疮样皮疹和腹泻，最严重的是间质性肺病最常见的是痤疮样皮疹和腹泻，最严重的是间质性肺病(ILD)(ILD)，其发生率为，其发生率为3%3%5%5%，ILDILD很危险，一旦发生应立即停药并给很危险，一旦发生应立即停药并给予相应的治疗。予相应的治疗。厄洛替尼（厄洛替尼（ErlotinibErlotinib，特罗凯），特罗凯）适应症：适应症：适应症：适应症：既往化疗失败的晚期既往化疗失败的晚期NSCLCNSCLC患者。不吸烟、女性、腺癌患者。不吸烟、女性、腺癌( (尤其尤其是肺泡细胞癌是肺泡细胞癌) )病人对厄洛替尼治疗更敏感。病人对厄洛替尼治疗更敏感。用法：用法：用法：用法：150mg/d150mg/d，至少饭前，至少饭前1h1h或饭后或饭后2h2h口服，持续治疗直至疾病进展口服，持续治疗直至疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。或出现不能耐受的毒性反应。不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：最常见不良反应为皮疹最常见不良反应为皮疹(75%)(75%)和腹泻和腹泻(56%)(56%)，最严重的是，最严重的是ILDILD（0.8%0.8%）。如果）。如果ILDILD被确诊，厄洛替尼治疗应中断，并应采取相应被确诊，厄洛替尼治疗应中断，并应采取相应的治疗。的治疗。 以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗恩度（重组人血管内皮抑制素）：恩度（重组人血管内皮抑制素）：7.5mg/m27.5mg/m2，加入，加入250250500ml500ml生理盐水中，生理盐水中，静脉滴注静脉滴注3 34 4小时。与小时。与NPNP化疗方案联合给药时，本品在治疗周期的第化疗方案联合给药时，本品在治疗周期的第1 11414日，日，每天给药一次，每次每天给药一次，每次7.5mg/m27.5mg/m2，连续给药，连续给药1414天，休息一周，再继续下一周期天，休息一周，再继续下一周期治疗。治疗。n n细胞因子疗法细胞因子疗法 临床应用较多的主要包括干扰素（临床应用较多的主要包括干扰素（IFN-IFN-、IFN-IFN-、IFN-IFN-）、）、白介素白介素2 2（IL-2IL-2）、胸腺肽、造血刺激因子（）、胸腺肽、造血刺激因子（EPOEPO、TPOTPO、G-G-CSFCSF、GM-CSFGM-CSF、IL-11IL-11、IL-3IL-3等）、肿瘤坏死因子（等）、肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）。）。肺癌的介入治疗肺癌的介入治疗 n n支气管动脉栓塞治疗咯血n n肺癌的支气管动脉化疗栓塞术肺癌的热疗治疗肺癌的热疗治疗n n射频治疗、微波治疗、电磁波治疗等。肺癌中医诊治部分中医诊断标准中医诊断标准 n n发病率随年龄增长而增加，多见于40岁以上中、老年，男多于女，男性40岁以上吸烟者，有持续刺激性咳嗽，顽固而部位固定的胸痛，持续性痰内带血等症时，应高度警惕。n n临床表现随病情轻重等而异，刺激性咳嗽，胸闷或胸痛，气喘，咯痰或痰中带血，或为血痰，身体逐渐瘦弱等为基本病候。n n胸部CT、X线检查发现呈肺癌特征的改变；痰脱落细胞或活检找到癌细胞。中医辨证诊治n n手术后恢复期：手术后恢复期：手术后和辅助放化疗前阶段。n n脾气亏虚证脾气亏虚证症状：汗出气短，面白神疲，肢倦懒言，食少，临厕努挣乏症状：汗出气短，面白神疲，肢倦懒言，食少，临厕努挣乏力，便难排出，便后乏力，舌淡，苔白，脉弱。力，便难排出，便后乏力，舌淡，苔白，脉弱。 治则：益气健脾，润肠通便。治则：益气健脾，润肠通便。 方药：黄芪汤方药：黄芪汤( (金匮翼金匮翼) )加减。加减。气血两虚证气血两虚证 症状：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，症状：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩， 心悸失眠，或便秘，唇甲色淡，舌淡苔薄白，脉弱。心悸失眠，或便秘，唇甲色淡，舌淡苔薄白，脉弱。治则：补气健脾，养血安神。治则：补气健脾，养血安神。 方药：八珍汤方药：八珍汤( (正体类要正体类要) )加减。加减。 n n化疗、放疗期：化疗、放疗期：化疗、放疗期：化疗、放疗期：手术后以及晚期或复发病变适合放、化手术后以及晚期或复发病变适合放、化疗的阶段。本期证型除包括手术后恢复期的证型外，还疗的阶段。本期证型除包括手术后恢复期的证型外，还包括：包括：脾胃不和证脾胃不和证症状：脘腹痞胀，胃脘嘈杂，食欲不振，或食后腹胀，便溏症状：脘腹痞胀，胃脘嘈杂，食欲不振，或食后腹胀，便溏不爽，嗳气肠鸣，脉弦。不爽，嗳气肠鸣，脉弦。治则：益气运中，调和脾胃。治则：益气运中，调和脾胃。方药：香砂六君子汤方药：香砂六君子汤( (古今名医方论古今名医方论) )加减。加减。 痰浊中阻证痰浊中阻证症状：痰湿内蕴，阻滞胃肠，以口腻纳呆，恶心欲呕或呕吐症状：痰湿内蕴，阻滞胃肠，以口腻纳呆，恶心欲呕或呕吐 ，脘腹痞胀，胃肠水声漉漉，大便清稀，舌淡胖，苔，脘腹痞胀，胃肠水声漉漉，大便清稀，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓等为常见症的证候。白腻，脉濡缓等为常见症的证候。治则：温化痰饮，和胃降逆。治则：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤和苓桂术甘汤方药：小半夏汤和苓桂术甘汤( (金匮要略金匮要略) )加减加减n n心脾两虚证心脾两虚证症状：心悸，神疲，食少，腹胀，便溏，舌淡，苔薄，脉弱。症状：心悸，神疲，食少，腹胀，便溏，舌淡，苔薄，脉弱。治则：益气补血，健脾养心。治则：益气补血，健脾养心。 方药：归脾汤方药：归脾汤( (济生方济生方) )加减。加减。 n n肺阴亏虚证（多见于放射性肺炎）肺阴亏虚证（多见于放射性肺炎）症状：干咳少痰，或痰粘不易咯出，或痰中带血，口燥咽干，或症状：干咳少痰，或痰粘不易咯出，或痰中带血，口燥咽干，或 音哑，潮热颧红，或有盗汗，舌红少津，脉细数。音哑，潮热颧红，或有盗汗，舌红少津，脉细数。治则：滋阴补肺。治则：滋阴补肺。 方药：沙参麦冬汤方药：沙参麦冬汤( (温病条辨温病条辨) )加减加减n n预防复发期：预防复发期：手术及放化疗结束后阶段。本期证型除兼见手术后恢复期证型外，还包括：n n肝郁气滞证肝郁气滞证症状：情志抑郁，或心烦失眠，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜症状：情志抑郁，或心烦失眠，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦。痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦。治则：疏肝理气，解郁安神。治则：疏肝理气，解郁安神。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤方药：柴胡加龙骨牡蛎汤( (伤寒论伤寒论) )加减加减n n终末期：终末期：终末期：终末期：晚期或复发病变且不能耐受放、化疗的阶段。晚期或复发病变且不能耐受放、化疗的阶段。本期除可兼见预防复发期所述各证型外，还包括：本期除可兼见预防复发期所述各证型外，还包括：气滞血瘀证气滞血瘀证症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血 暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点，瘀斑，苔薄，脉细暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点，瘀斑，苔薄，脉细 弦或细涩。弦或细涩。治则：行气活血，散瘀消结。治则：行气活血，散瘀消结。 方药：血府逐瘀汤方药：血府逐瘀汤( (医林改错医林改错) )加减。加减。 痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证症状：咳嗽咯痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸症状：咳嗽咯痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。治则：健脾燥湿，行气祛痰。治则：健脾燥湿，行气祛痰。 方药：二陈汤方药：二陈汤( (太平惠发和剂局方太平惠发和剂局方) )合瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白半夏汤( (金金匮要略匮要略) )加减。加减。水饮内停证水饮内停证症状：眼睑、头面、四肢水肿，或水湿停聚体腔，小便不利症状：眼睑、头面、四肢水肿，或水湿停聚体腔，小便不利 ，或腹大痞胀，身体困重，舌淡胖，苔白滑，舌淡胖，或腹大痞胀，身体困重，舌淡胖，苔白滑，舌淡胖， 苔白滑，脉弦。苔白滑，脉弦。治则：攻逐水饮。治则：攻逐水饮。方药：十枣汤方药：十枣汤( (伤寒论伤寒论) )和葶苈大枣泻肺汤和葶苈大枣泻肺汤( (金匮要略金匮要略) )加减。加减。 阴虚毒热证阴虚毒热证症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势状盛，久稽不退，口，心烦寐差，低热盗汗，或热势状盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。治则：养阴清热，解毒散结。治则：养阴清热，解毒散结。 方药：沙参麦冬汤方药：沙参麦冬汤( (温病条辨温病条辨) )合五味消毒饮合五味消毒饮( (医宗金鉴医宗金鉴 ) )加减。加减。 n n气阴两虚证气阴两虚证症状：咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力症状：咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色，面色白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。红或淡，脉细弱。治则：益气养阴，解毒散结。治则：益气养阴，解毒散结。方药：生脉散方药：生脉散( (医学启源医学启源) )合百合固金汤合百合固金汤( (慎斋遗书慎斋遗书) )加加减。减。 n n中成药：康莱特注射液康莱特注射液 艾迪注射液艾迪注射液 复方苦参注射液复方苦参注射液 康艾注射液康艾注射液 榄香烯注射液榄香烯注射液 消癌平注射液消癌平注射液华蟾素注射液华蟾素注射液参一胶囊参一胶囊 平消胶囊平消胶囊 n n院内制剂及协定方扶正抗癌汤扶正抗癌汤千金逐水散千金逐水散 健脾肃肺方健脾肃肺方渗湿利水膏渗湿利水膏 消积煎剂消积煎剂 n n针灸及耳穴压籽针灸及耳穴压籽针灸治疗肺癌患者咳嗽喘促者肺癌患者咳嗽喘促者 选定喘、风门、肺俞、列缺、选定喘、风门、肺俞、列缺、合谷等穴，宣肺降逆止咳平喘。痰多配太渊、丰合谷等穴，宣肺降逆止咳平喘。痰多配太渊、丰隆、足三里等穴，化气健脾除痰。平补平泻法。隆、足三里等穴，化气健脾除痰。平补平泻法。每日每日1-21-2次。次。放化疗后骨髓抑制放化疗后骨髓抑制 选大椎、足三里、肾俞等穴，选大椎、足三里、肾俞等穴，健脾补肾、补气生血。可用灸法，每次用艾条悬健脾补肾、补气生血。可用灸法，每次用艾条悬灸灸2020分钟，用补法。每日分钟，用补法。每日1-21-2次。次。放化疗后食欲不振、呕恶者放化疗后食欲不振、呕恶者 选内关、足三里、中选内关、足三里、中脘、公孙、胃俞等穴，调和脾胃、降逆止呕。平脘、公孙、胃俞等穴，调和脾胃、降逆止呕。平补平泻法。每日补平泻法。每日1-21-2次。次。胸痛、背痛者胸痛、背痛者 选百会、内关、风门、肺俞、丰隆选百会、内关、风门、肺俞、丰隆等穴。用泻法。每日等穴。用泻法。每日1212次。次。耳穴压籽适应症：化疗或应用阿片类药控制癌痛所致的恶适应症：化疗或应用阿片类药控制癌痛所致的恶心呕吐、食欲不振等消化道反应。心呕吐、食欲不振等消化道反应。取穴：脾、胃、内分泌、皮质下等。取穴：脾、胃、内分泌、皮质下等。治法：每次取一侧耳穴，双耳交替施治。耳廓常规消毒后，治法：每次取一侧耳穴，双耳交替施治。耳廓常规消毒后，按操作常规，将王不留行籽贴压在所选的穴位上，边贴边按操作常规，将王不留行籽贴压在所选的穴位上，边贴边按摩，直至出现胀痛感和耳廓灼热感是为止。贴后嘱患者按摩，直至出现胀痛感和耳廓灼热感是为止。贴后嘱患者每日自行按压每日自行按压3-53-5次。隔次。隔2-32-3天换贴天换贴1 1次。次。肺癌的疗效判定n n实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准n n中医证候疗效评价标准中医证候疗效评价标准n nKPS评分或评分或ECOG评分评分n n生存质量评价生存质量评价