妊娠合并重症急性胰腺炎的护理妊娠合并重症急性胰腺炎的护理急性胰腺炎急性胰腺炎 是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被腺内被“提前提前”激活，对胰腺组织自身激活，对胰腺组织自身“消化消化”而引起的急性化学性炎症。而引起的急性化学性炎症。 重症急性重症急性胰腺炎还有一些较重的临床表现：胰腺炎还有一些较重的临床表现：1、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭：突然发生进行性呼吸窘迫，发：突然发生进行性呼吸窘迫，发绀等。原因：急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，分解绀等。原因：急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。也是肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。也是本病致死的主要原因。本病致死的主要原因。2、急性肾衰竭、急性肾衰竭：低血容量休克导致肾缺血缺氧，：低血容量休克导致肾缺血缺氧，胰酶引起血液凝固功能异常，出现高凝状态，产胰酶引起血液凝固功能异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，死亡率高达生微循环障碍，死亡率高达80%以上。以上。3、胰蛋白酶吸收入血，直接损害心肌，引起心胰蛋白酶吸收入血，直接损害心肌，引起心力衰竭与心率失常导致力衰竭与心率失常导致循环功能衰竭。循环功能衰竭。病历报告王敏王敏：女、：女、29岁，于岁，于2014年年6月月26日日16时入院时入院诊断：孕诊断：孕1产产034+6周妊娠周妊娠LOA先兆早产；急性胰先兆早产；急性胰腺炎；脐带异常；母儿血型不合。腺炎；脐带异常；母儿血型不合。主诉：孕主诉：孕1产产034+6周，上腹部疼痛伴恶心、呕吐周，上腹部疼痛伴恶心、呕吐1天天治疗：禁饮食，胃肠减压，抗感染、抑酸抑酶治治疗：禁饮食，胃肠减压，抗感染、抑酸抑酶治疗，观察胎心胎动疗，观察胎心胎动于于18时时30分患者患者诉恶心，腹痛、腰痛加重，分患者患者诉恶心，腹痛、腰痛加重，端坐呼吸。立即行术前准备，行子宫下段剖宫产端坐呼吸。立即行术前准备，行子宫下段剖宫产术。术。病历报告病历报告6月月26日日22时术后转入时术后转入ICU转入诊断转入诊断:重症急性胰腺炎；剖宫产术后；重症急性胰腺炎；剖宫产术后；电解质紊乱、低钙血症，代谢性酸中毒并电解质紊乱、低钙血症，代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒术中留置腹腔引流管左右各一术中留置腹腔引流管左右各一治疗：呼吸机辅助呼吸，血液净化治疗，治疗：呼吸机辅助呼吸，血液净化治疗，抗感染、抑酸抑酶、营养支持、保护脏器抗感染、抑酸抑酶、营养支持、保护脏器功能。功能。病历报告病历报告患者于患者于6月月30日拔出气管插管，共血虑日拔出气管插管，共血虑5次次约约60小时。体温持续高，小时。体温持续高，37-39.5之间，持之间，持续腹胀，给予大黄灌肠并外敷大黄芒硝后续腹胀，给予大黄灌肠并外敷大黄芒硝后渐好转。于渐好转。于7月月2日行鼻空肠营养管置管，日行鼻空肠营养管置管，3日开始鼻饲温水日开始鼻饲温水7月月14日好转转入产科继续治疗日好转转入产科继续治疗化验报告化验报告6-26血淀粉酶1101U/l,尿淀粉酶2886U/l6-27术后血淀粉酶1038U/l,尿淀粉酶1410U/l，血脂肪酶1181U/l，PCT0.53ng/ml6-30血淀粉酶54U/l,，血脂肪酶31U/l，PCT0.215ng/ml7-6尿淀粉酶206U/l护理诊断护理诊断疼痛疼痛体液不足体液不足营养失调营养失调自理缺陷自理缺陷体温过高体温过高恐惧恐惧潜在并发症：低血糖、感染、休克、水电潜在并发症：低血糖、感染、休克、水电解质酸碱紊乱、急性呼吸窘迫综合症解质酸碱紊乱、急性呼吸窘迫综合症护理措施护理措施病情监测病情监测严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化，持续有创动脉监测，持续有创动脉监测留置导尿管，准确记录每小时尿量留置导尿管，准确记录每小时尿量行中心静脉置管，监测中心静脉压行中心静脉置管，监测中心静脉压遵医嘱进行液体复苏，保证有效血容量遵医嘱进行液体复苏，保证有效血容量每天遵医嘱监测血糖、血钙、肾功能及血气分析每天遵医嘱监测血糖、血钙、肾功能及血气分析情况情况SAP患者由于腹腔内压力增高导致膈肌上抬，胸患者由于腹腔内压力增高导致膈肌上抬，胸腔内压力相应增高，常使中心静脉压出现增高假腔内压力相应增高，常使中心静脉压出现增高假象，因此象，因此SAP产妇应结合中心静脉压、心率、每产妇应结合中心静脉压、心率、每小时尿量等指标综合判断循环情况小时尿量等指标综合判断循环情况护理措施护理措施人工气道的管理人工气道的管理气管插管的固定气管插管的固定无菌吸痰技术无菌吸痰技术呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理呼吸机报警的处理呼吸机报警的处理护理措施护理措施血液血液净化治疗的净化治疗的护护理理血滤置管的护理血滤置管的护理血滤时的护理：管路的安装、参数的调节、血滤时的护理：管路的安装、参数的调节、报警的处理报警的处理护理措施镇静镇痛的护理镇静镇痛的护理严密观察镇痛镇静药物的效果严密观察镇痛镇静药物的效果间断唤醒间断唤醒尽早停药尽早停药营养支持护理分阶段营养支持分阶段营养支持流程流程第一阶段为肠外营养第一阶段为肠外营养(PN):产妇入院确诊后给予液体平衡产妇入院确诊后给予液体平衡治疗，待病情稳定，且水、电解质、酸碱平衡后开始实施治疗，待病情稳定，且水、电解质、酸碱平衡后开始实施PN。第二阶段为肠外营养第二阶段为肠外营养(PN)+肠内营养肠内营养(EN):行行PN后产妇后产妇胃肠功能逐渐恢复、血尿淀粉酶正常，即置入鼻空肠管，胃肠功能逐渐恢复、血尿淀粉酶正常，即置入鼻空肠管，需手术者行空肠造瘘，经鼻空肠管或空肠造瘘管实施需手术者行空肠造瘘，经鼻空肠管或空肠造瘘管实施EN。如如EN后出现胰腺炎反跳或其他不宜实施后出现胰腺炎反跳或其他不宜实施EN情况，则暂情况，则暂时转回第一阶段。时转回第一阶段。第三阶段为全肠内营养第三阶段为全肠内营养(TEN):EN后产妇病情稳定，开后产妇病情稳定，开始给予全量肠内营养。始给予全量肠内营养。第四阶段为第四阶段为EN+口饲阶段口饲阶段:在肠内营养同时恢复经口进食。在肠内营养同时恢复经口进食。第五阶段为全口饲阶段第五阶段为全口饲阶段:拔除营养管，完全经口进食拔除营养管，完全经口进食营养支持护理营养支持护理分阶段营养支持护理分阶段营养支持护理PN护理护理:因产妇不能进食，为防止低血糖，因产妇不能进食，为防止低血糖，PN配制成全营养混合液配制成全营养混合液(TNA)，以输液泵控制速度，以输液泵控制速度，24h匀速输注。匀速输注。EN护理护理:EN应遵循循序渐进原则，由应遵循循序渐进原则，由PN开始向开始向EN过渡时一般选用过渡时一般选用生理盐水，无不适即可改用要素饮食，此种制剂无须消化或仅需简单生理盐水，无不适即可改用要素饮食，此种制剂无须消化或仅需简单消化即可吸收，对胰腺刺激小。产妇消化功能逐渐稳定后，则选用免消化即可吸收，对胰腺刺激小。产妇消化功能逐渐稳定后，则选用免疫增强型肠内营养制剂，此类营养制剂中加入谷氨酰胺、精氨酸等，疫增强型肠内营养制剂，此类营养制剂中加入谷氨酰胺、精氨酸等，有助于维持有助于维持SAP产妇肠黏膜完整性及免疫功能，降低后期感染并发症产妇肠黏膜完整性及免疫功能，降低后期感染并发症发生率。发生率。EN浓度、速度和总量应遵循循序渐进原则，温度浓度、速度和总量应遵循循序渐进原则，温度3640。EN最常见并发症是胃肠道反应，最常见并发症是胃肠道反应，如如出现腹胀、呕吐，减慢输注出现腹胀、呕吐，减慢输注速度，速度，或调或调整整EN制剂制剂，出现一过性腹泻，对症处理。出现一过性腹泻，对症处理。注意保持营养管通畅，间断输注者输注前后用生理盐水或温开水冲洗注意保持营养管通畅，间断输注者输注前后用生理盐水或温开水冲洗管道，持续管道，持续24h连续输注者每连续输注者每4h冲管冲管1次，以防止管道堵塞。次，以防止管道堵塞。产褥期护理产褥期护理术后每日评估子宫情况，术后每日评估子宫情况，间断按摩子宫促间断按摩子宫促进恢复进恢复观察切口情况、恶露颜色、性状和量，行观察切口情况、恶露颜色、性状和量，行会阴擦洗会阴擦洗2次次/d乳房护理，乳房护理，产妇病情较重，不能哺乳，产妇病情较重，不能哺乳，防防止乳止乳汁淤积、乳房硬结，给予汁淤积、乳房硬结，给予回奶回奶引流管护理引流管护理胰腺术后引流管较多，应在每根引流管上胰腺术后引流管较多，应在每根引流管上注明管道留置部位并妥善固定，每日更换注明管道留置部位并妥善固定，每日更换引流袋，严格无菌操作引流袋，严格无菌操作注意观察引流物的颜色、性质和量注意观察引流物的颜色、性质和量定时挤捏引流管以保持通畅定时挤捏引流管以保持通畅定期留取引流物做细菌培养和药敏试验，定期留取引流物做细菌培养和药敏试验，使用有效抗生素使用有效抗生素预防深静脉血栓( DVT) 妊娠、手术均是妊娠、手术均是DVT高危因素，且腹腔高压直接高危因素，且腹腔高压直接压迫下腔静脉和门静脉，引起静脉回流受阻，血压迫下腔静脉和门静脉，引起静脉回流受阻，血液淤滞液淤滞;SAP产妇血液黏稠度增加产妇血液黏稠度增加;高脂血症引起高脂血症引起脂质代谢紊乱是特发性血栓形成的危险因素。脂质代谢紊乱是特发性血栓形成的危险因素。预防预防DVT发生发生：对产妇进行个性化健康教育对产妇进行个性化健康教育；采取有效措施降低采取有效措施降低腹内压腹内压；穿弹力袜，穿弹力袜，气压治疗；气压治疗；指导下肢功能锻指导下肢功能锻炼，密切观察双下肢有无水肿、色泽改变、浅静炼，密切观察双下肢有无水肿、色泽改变、浅静脉怒张等，发现异常及时通知医生。脉怒张等，发现异常及时通知医生。心理护理心理护理产妇术后留置管道多，活动受限制，病程产妇术后留置管道多，活动受限制，病程长，加之产后内分泌改变，产妇易出现抑长，加之产后内分泌改变，产妇易出现抑郁情绪，可为其播放舒缓、优美音乐，鼓郁情绪，可为其播放舒缓、优美音乐，鼓励适当活动和生活自理，及时了解其生理、励适当活动和生活自理，及时了解其生理、心理需求，帮助产妇树立战胜疾病的信心。心理需求，帮助产妇树立战胜疾病的信心。出院健康指导出院健康指导告知产妇产褥期注意保持外阴清洁，观告知产妇产褥期注意保持外阴清洁，观察恶露的量、性质，产后察恶露的量、性质，产后42d到产科门诊到产科门诊复诊。复诊。向产妇及家属讲解胰腺炎诱因及易复发的向产妇及家属讲解胰腺炎诱因及易复发的特点，指导合理补充营养，进食低脂肪、特点，指导合理补充营养，进食低脂肪、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，少食高蛋白、富含维生素、易消化饮食，少食多餐。多餐。指导新生儿科学喂养方法，建立良好亲子指导新生儿科学喂养方法，建立良好亲子关系。关系。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！27