（ Evidence-Based Medicine ）流行病学教学组流行病学教学组流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室循证医学概述循证医学概述0主要内容循循证医学的医学的诞生生循循证医学的定医学的定义循循证医学的特点医学的特点循循证医学医学实践的基本步践的基本步骤循循证医学在中国医学在中国1一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？ 2医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥BetaBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌3流行病学流行病学 临床研究的方法论临床研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归预测疾病的预后和转归4随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS1948: 世界上第一个世界上第一个RCT诞生诞生1950年代年代: 方法学上进一步完善方法学上进一步完善1960年代年代: 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科1970年代年代: 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验5阿奇阿奇 . . 考科伦考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英英国国著著名名流流行行病病学学家家阿阿奇奇. .考考科科伦伦医医生生看看到到了了这这些些研研究究证证据据对对临临床床实实践践的的巨巨大大的的潜潜在在意意义义和和价价值值，尖尖锐锐地地指指出出了了整整个个医医学学界界对对这这些些研研究究成成果果的的忽忽视视，从从而而唤唤起起了了社社会会对对系系统统总总结结、传传播播和和利利用用临临床床研究证据的重视。研究证据的重视。61989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明: : 20% 有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers)7无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从从60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社1999版第版第947-5页页1999年版第年版第1376页页8 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例链激激酶治治疗急性心肌梗塞急性心肌梗塞: 延延迟使用使用20-30年年 时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科教科书70年代年代: 6 2540 小于小于1/百百 无推荐无推荐/试用用80年代中年代中: 12 6125 小于小于1/千千 无推荐无推荐/试用用80年代末年代末: 15 21059 小于小于1/万万 偶有推荐偶有推荐90年代年代: 19 48154 小于小于1/十万十万 仍偶有推荐仍偶有推荐9这些研究的重要启示这些研究的重要启示实实践践经经验验和和理理性性推推理理是是不不完完全全可可靠靠的的。 医医学学干干预预，不不管管新新旧旧，都应接受严格的临床评估。都应接受严格的临床评估。我我们们应应有有意意识识地地、积积极极地地和和系系统统地地采采取取措措施施，淘淘汰汰医医学学实实践践中中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。10背景 21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：疾病谱改变：单因素疾病单因素疾病多因素疾病多因素疾病RCT和和SR成为判断疗效的金标准成为判断疗效的金标准医疗资源有限：医疗资源有限：呼吁成本呼吁成本-效果最优化效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：证据结论不一致：同一疾病同一疾病同一干预措施同一干预措施多个多个RCT 不同的结论不同的结论怎样判效怎样判效如何选择如何选择11背景 21世纪临床医学面临多种挑战医疗模式转变：医疗模式转变：以疾病为中心以疾病为中心以病人为中以病人为中心心终点指标代替中间指标终点指标代替中间指标以人为本以人为本质量至上质量至上太多选择难以选择：太多选择难以选择：医生怎样循证决策医生怎样循证决策病人如何知情选病人如何知情选择择医疗事故举证责任倒置：医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医医师如何依法规范行医循证保护自己循证保护自己循证医学应运而生循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法解决新问题的新思路、新方法121992年年: : 循证医学的诞生循证医学的诞生循证医学第一次在医学文献中亮相。循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)(Source: JAMA 1992;268:420-5)13大卫大卫 . . 萨基特萨基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中英国牛津大学循证医学中心首任主任心首任主任14循证医学的定义慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施-David Sackett核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依据。15狭义循证医学强调医生对病人的诊断和治疗应根据：强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿尊重病人的选择和意愿结果是：结果是： 医生和病人形成诊治联盟，病人获得当医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果前最好的治疗效果一个循证实践的医学过程16经验医学和循证医学的异同(引自李幼平，王莉引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件四川大学循证医学精品课程课件)17循证临床实践循证医学是循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方案。的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、研究证据、临床经验和病人的意见临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。18循证医学所指的证据循循证证医医学学所所指指的的证证据据指指来来自自以以人人为为基基本本观观察察单单位位的的、关关于于健健康康和和疾疾病病一一般般规规律律的的科科学学研研究究的的结结果果，是是可可以以直直接接用用来来指指导导临临床床实实践践和和宏宏观观医医疗疗卫卫生生决决策策的的研研究究证证据。这些研究的方法论是流行病学。据。这些研究的方法论是流行病学。19证据的发展证据的来源：证据的来源：动物实验临床试验动物实验临床试验证据的级别：证据的级别：系统评价系统评价/meta-/meta-分析、分析、RCTRCT、CCTCCT、专家意见、专家意见证据的处理：证据的处理：综合分析方法和二次加工综合分析方法和二次加工证据的传播：证据的传播：文字、图象、光盘、网络文字、图象、光盘、网络证据的应用：证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践证据的用户：证据的用户：政府、保险机构、研究单位、政府、保险机构、研究单位、 HTAHTA、医生、病人、公众、医生、病人、公众20证据的分类(引自李幼平，王莉引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件四川大学循证医学精品课程课件)21医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量22有关证据高高质量量证据据应具具备的特征的特征科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定2324研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据：研究证据：相关，明晰，准确，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播可靠，容易总结和传播临床经验临床经验：模糊，杂乱，准模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播易总结和传播25研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系医学基础知识和技能，临床医学基础知识和技能，临床经验：经验：用来综合分析、做出判用来综合分析、做出判断和决策断和决策26循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策 EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。广义的循证医学：广义的循证医学：循证临床实践循证临床实践 + + 循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策( (Muir Gray Muir Gray 唐金陵唐金陵. . 循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策. . 北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2004.11)2004.11)27广义循证观强调作任何事情都应该：强调作任何事情都应该：以事实为根据以事实为根据 循证决策循证决策不断补充新证据不断补充新证据 与时俱进与时俱进后效评价实践效果后效评价实践效果 止于至善止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本决策质量，提高了决策的成本- -效果效果一个管理理念上的飞跃一个管理理念上的飞跃28循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源。29循证医学内涵和外延的演变循证医学内涵和外延的演变 新的教学模式新的教学模式 （文献评估和终生学习）（文献评估和终生学习）循证临床实践循证临床实践（关于个体病人的决策）（关于个体病人的决策）循证医学决策循证医学决策 （关于个体病人和宏观政策的决策）（关于个体病人和宏观政策的决策）循证医学的医疗卫生系统循证医学的医疗卫生系统 （循证决策及其支持系统）（循证决策及其支持系统）30实施循证医学的三要素实施循证医学的三要素狭义：狭义：当前可得的最佳临当前可得的最佳临床研究证据床研究证据医生的临床经验和医生的临床经验和技能技能尊重病人选择（病尊重病人选择（病人关心和期望的）人关心和期望的）广义：广义：以事实为根据以事实为根据循证决策循证决策不断补充新证据不断补充新证据 与时俱进与时俱进后效评价实践效果后效评价实践效果 止于至善止于至善31实施循证医学的四原则实施循证医学的四原则1. 1. 基于问题的研究基于问题的研究2. 2. 遵循最好的证据决策遵循最好的证据决策3. 3. 关注实践的效果关注实践的效果4. 4. 后效评价，止于至善后效评价，止于至善32实施循证医学的五步法实施循证医学的五步法1. 1. 提出需解决的问题提出需解决的问题2. 2. 查索相关的研究证据查索相关的研究证据3. 3. 严格评价证据的质量严格评价证据的质量4. 4. 应用最佳临床证据于临床决策应用最佳临床证据于临床决策5. 5. 后效评价实践效果，提高服务水平与质量后效评价实践效果，提高服务水平与质量33五步法3435临床问题有哪些类型诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、 检测或检验方法等检测或检验方法等治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大 于弊，价有所值的治疗措施等于弊，价有所值的治疗措施等预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进 程和预测可能发生的结局等程和预测可能发生的结局等病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等3637临床问题举例临床问题举例问题类型：治疗问题问题类型：治疗问题 一名一名75岁男性脑卒中患者（左侧肌力减弱），岁男性脑卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。卒中单元治疗有何益处。38循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：证据系据系统(System)证据摘要据摘要(Synopses)系系统评价价(Syntheses)原始研究原始研究(Studies)39循证医学证据资源的分类证据系据系统(System)计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；代表资源：Clinical Evidence; PIER(physicians information and education resource);UpToDate;40循证医学证据资源的分类证据摘要据摘要(Synopses)循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；代表资源：ACP Journal Club; InfoPOEMs;41循证医学证据资源的分类系系统评价价(Syntheses or Systematic Review)针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；代表资源：Cochrane 系统评价42循证医学证据资源的分类原始研究原始研究(Studies)发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；应用时需要严格评估；容易产生误导；数量具大，收集困难；代表资源：PubMed、Embase中国生物医学文献数据库知网、万方、维普43证据检索和收集的基本步骤44证据检索和收集的基本步骤一、确定一、确定临床床问题类型和构建型和构建临床床问题临床问题类型：构建临床问题(PICO):45证据检索和收集的基本步骤二、二、选择合适数据合适数据库原则：1.选择计算机或网络数据库；2.尽可能选择专业数据库；3.尽可能选择最佳文献数据库；System Synopses Syntheses Studies46证据检索和收集的基本步骤三、确定三、确定检索索词和制和制订检索策略索策略检索词：主要是P和I，如果文献太多，再用C和O，或S 限定检索策略：扩大检索范围，提高查全率缩小检索范围，提高查准率尽量使用循尽量使用循证医学研究中推荐的医学研究中推荐的检索策略索策略4748证据检索和收集的基本步骤四、判断四、判断检索索结果果主要判断所获得信息能否回答你的临床问题；注意分析未获得满意答案的原因：数据库选择问题检索词和检索策略问题如果是尚未评价的证据，需评价后再应用49从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值： 1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性 评价临床研究证据评价临床研究证据50 1. 研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 ：内在真实：内在真实 性是评价研究证据的核心。性是评价研究证据的核心。 51 例例如如：评评价价治治疗疗性性研研究究，应应考考虑虑合合格格病病例例是是否否随随机机分分配配到到不不同同的的治治疗疗组组？随随机机化化方方法法是是否否完完善善隐隐藏藏？统统计计分分析析时时是是否否按按随随机机分分配配的的组组别别将将全全部部研研究究对对象象纳纳入入分分析析？是是否否采采用用盲盲法法等等？如如果果一一篇篇文文献献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。522. 研研究究证证据据的的临临床床重重要要性性：是是指指研研究究结结果果本本身身是是否否具具有有临临床床价价值值。评评价价其其临临床床价价值值主主要要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。 53 例例如如：治治疗疗性性研研究究可可采采用用相相对对危危险险度度降降低低率率（RRR）、绝绝对对危危险险度度降降低低率率（ ARR ）和和防防止止一一例例某某种种事事件件的的发发生生需需要要治治疗疗的的病病例例数数等等判判断断某某种种治治疗疗措措施施的的净净效效应应及及其其临临床床价价值值；而而诊诊断断性性试试验验则则采采用用敏敏感感度度、特特异异度度、阳阳性性和和阴阴性性预预测测值值、似似然然比比及及ROC曲曲线线等等指指标标判判断断某种诊断试验的价值某种诊断试验的价值.543. 研研究究证证据据的的外外在在真真实实性性：是是指指文文章章的的结结果果或或结结论论在在不不同同人人群群、不不同同地地点点和和针针对对具具体体病病例例推推广广应应用用价值。价值。 例例例例如如如如：大大大大型型型型临临临临床床床床试试试试验验验验和和和和系系系系统统统统评评评评价价价价均均均均证证证证实实实实使使使使用用用用 - -受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂就就就就需需需需要要要要仔仔仔仔细细细细权权权权衡衡衡衡其其其其利利利利弊弊弊弊，而而而而不不不不能能能能盲盲盲盲目目目目遵从文章结论。遵从文章结论。遵从文章结论。遵从文章结论。55应用证据你的患者是否确实不同于文献中的研究对象，因而无法使用文献结果基于纳入和排除标准患者临床特点与证据中的研究对象是否相似？你的患者使用该干预措施的有效性会多大？确定你的患者的喜好和临床特点，确定是否使用干预措施。56医生实施循证医学所需的知识与技能基础医学知识基础医学知识临床知识与技能临床知识与技能情报收集技术情报收集技术证据评估的知识与技能证据评估的知识与技能决策分析知识与技能决策分析知识与技能57不同检索方案在不同检索方案在MEDLINEMEDLINE里检出随机对照临床试验的比例里检出随机对照临床试验的比例检索方案索方案 检出百分数出百分数 95%可信限可信限有有检索索经验的的临床医生床医生 1815-21最佳最佳检索方案索方案 5248-56手手检医学医学杂志志 9493-9558解决证据的收集总结和传播的问题U个人解决方法个人解决方法提高文献检索能力提高文献检索能力提高评估和存贮文献的能力提高评估和存贮文献的能力U集体的解决方法集体的解决方法使用超文本使用超文本(hypertext)(hypertext)技术的电子医学图书馆技术的电子医学图书馆医学信息经纪人医学信息经纪人世界考科蓝协作世界考科蓝协作59世界考科蓝协作 WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考科蓝协作是在世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。分析。 考科蓝考科蓝：考考证证科科学证据的学证据的蓝蓝图图601992 第一个考科蓝中心成立第一个考科蓝中心成立(英国牛津英国牛津)1993 世界考科蓝协作成立世界考科蓝协作成立目前全世界共有目前全世界共有15个国家级考科蓝中心个国家级考科蓝中心该协作共设有该协作共设有9个研究领域，如传统医学个研究领域，如传统医学49个系统综述研究组，如中风组个系统综述研究组，如中风组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作世界考科蓝协作十年的发展世界考科蓝协作十年的发展61著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作：曾把考科蓝协作比作：医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划20002000年年，为为表表彰彰 Iain Chalmers 对对英英国国国国家家卫卫生生服服务务的的卓卓越越贡贡献献，女女王王伊伊莉莉莎莎白白二二世世授授予予他他爵爵士士勋勋位位，使使Iain Chalmers与与牛牛顿顿爵爵士士和和邱邱吉吉尔尔爵爵士士等等历历史史伟伟人人站站到到了了同同一一行行列列，Iain Chalmers 这这个个名名字字也也一举享誉全球。一举享誉全球。62伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 爵士爵士(Iain Chalmers)(Iain Chalmers)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国国家考科蓝中心创始英国国家考科蓝中心创始人，世界考科蓝协作网创人，世界考科蓝协作网创始人。始人。63循证医学对整个医学界的启示涉及所有医学決策涉及所有医学決策：从从卫生生立法立法 临床床实践践病人病人选择医学医学教育教育: 系系统地培养医生地培养医生检索索、评估和利用估和利用证据的意据的意识和能力和能力医生和医疗卫生決策管理人員医生和医疗卫生決策管理人員: 终生学生学习医学医学研究研究: 加強加強临床研究床研究，改改变資助模式資助模式，促促进证据据“生產生產”医学情报医学情报: 收集收集、总结、储存、更新与存、更新与传播播证据据医疗卫生的组织系统医疗卫生的组织系统: 促促进证据据产生生、传播播和利用和利用医疗卫生医疗卫生管理管理: 倡倡导循循证决策决策，督促与督促与监督督证据的使用据的使用医学決策理论医学決策理论: 综合合证据据、資源和資源和伦理的信息理的信息进行決策行決策64未来医学教科书应具备的特征使用超文本使用超文本(hypertext)的电子图书的电子图书收入的知识必须是源于现有最好的科学研究收入的知识必须是源于现有最好的科学研究每一项证据都有质量评级每一项证据都有质量评级随着新证据的出现不断更新随着新证据的出现不断更新通过互联网传送给每一个医生和决策人员通过互联网传送给每一个医生和决策人员65中国发展循证医学的困难和特殊性中国发展循证医学的困难和特殊性 绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的中中国国多多数数临临床床医医生生检检索索、评评估估和和利利用用证证据据的的意意识识和和能能力尚处于较低的水平力尚处于较低的水平计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制66www.ebm.org.cn67686970结束语q循证医学：循证医学：z因为问题而产生；因为问题而产生；z因为解决问题而发展；因为解决问题而发展；z因为真实而不完善；因为真实而不完善；z因为不完善才有继续研究发展的空间。因为不完善才有继续研究发展的空间。中国循证医学中心李幼平教授中国循证医学中心李幼平教授71