护理安全教育护理安全教育庄 娜2017.061学习幻灯只有患者安全只有患者安全才能谈医疗质量才能谈医疗质量2学习幻灯护理安全的相关概念护理安全的相关概念 护理安全：护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。其中包括护士的执业安全。 护理安全管理：运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防范意外，创造一个安全、高效的护理环境，确保病人生命安全。3学习幻灯护理不良事件定义护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中意外的，不希望发生的或有潜在危险的事件，主要包括给药差错、患者跌倒、坠床、压疮、管道脱落及患者自杀、走失、化学性伤害、温度伤害、电器伤害等。4学习幻灯护理不良事件界定护理不良事件界定 在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致护理人员，在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。5学习幻灯护理不良事件分类护理不良事件分类 护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、鼻饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。6学习幻灯护理不良事件分类护理不良事件分类I类事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失II类事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。7学习幻灯护理不良事件分类护理不良事件分类III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。8学习幻灯临床护理常见护理不良事件发生类型临床护理常见护理不良事件发生类型1、皮肤护理类：医源性皮肤损伤（皮肤破溃、采血时用力挤压致皮肤破溃、患儿留置针处出现散在小水泡、药物外敷后致患者皮肤发红）；院内压疮。2、不良治疗类：医嘱漏执行、输液外渗、核对错误（如发药时未带服药单致发药错误、腕带佩戴错误）、药品不良反应、深静脉血栓、患者输液时输液器衔接处脱落。9学习幻灯3、管道护理类：意外拔管。4、意外事件类：院内跌倒、院内坠床、患儿手被烫伤、患者吸氧时吸烟氧气助燃致患者脸部轻度烧伤、引产产妇在病区卫生间自娩一死婴。5、医疗设备器械事件：手术时发现超声刀接头处故障、为患者静脉输液时发现输液器接口处漏水、输液器内有异物、患者吸氧过程中，湿化瓶爆裂。临床护理常见护理不良事件发生类型临床护理常见护理不良事件发生类型10学习幻灯6、职业暴露：为患者膀胱冲洗时不慎被针头刺伤。7、医患沟通事件：因对治疗效果不满意，沟通有困难致患者有不满情绪、住院期间对护理不满意、沟通不到位致患者满意。8、其他：住院期间患者外出。临床护理常见护理不良事件发生类型临床护理常见护理不良事件发生类型11学习幻灯12学习幻灯13学习幻灯14学习幻灯15学习幻灯护理不良事件上报程序护理不良事件上报程序1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事人24小时内填写不良事件上报表，由护士长组织调查、分析填写齐全后上报护理部。2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者，当事人立即口头汇报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告护理部，由护理部上报院领导，6小时内填写不良事件上报表。16学习幻灯护理不良事件的处理与反馈护理不良事件的处理与反馈1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，吸取教训，制定改进措施并有效落实。2、护理质量管理委员会每季度对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类，重点关注创造条件可以避免事件。制度改进措施，组织整改。17学习幻灯护理不良事件的处理与反馈护理不良事件的处理与反馈3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析、匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。18学习幻灯奖励机制奖励机制 根据协医2017年1号文件规定：1.漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤安全类不良事件，每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改措施，每例罚100元。2.主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤安全类不良事件每例奖励20元。19学习幻灯报告不良事件的益处报告不良事件的益处1、通过建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告护理不良事件，可有效的避免护理缺陷。2、主动报告护理不良事件，可以增加医疗水平和服务的透明度，报告的目的是从这些事件中寻找规律，总结经验教训，更好的防范，只有掌握了规律，才能有预防的方法。20学习幻灯1-6月（月（21日）份护理不良事件汇总日）份护理不良事件汇总类型 例数说明未执行核心制度141、放错患者药液1例；2、药液摆放错误2例；3、无菌包内少器械2例4、无菌包过期1例；5、标本未及时送检1例；6、巡视病房发现患儿面部青紫1例；7、药液输错2例；8、危急值处理不当1例；9、药液剂量注射错误1例；10、雾化药液配制少1例；11、形成深静脉血栓1例意外事件81、院内跌倒6例；2、患者烫伤1例；3、患儿坠床1例管道护理31、静脉穿刺针意外脱落2例；2、意外拔管1例职业暴露81、血液溅到眼内1例；2、感染性器械处理不规范2例；3、针刺伤5例护患沟通31、因接听电话不清延误手术1例；2、解释药物有效期不到位1例；3、饮食指导1例医疗设备器械事件81、回收器械时发现前列腺（玻璃球）已损坏1例；2、手术台上发现器械缺少1例；3、注射器漏气、裂开4例；4、输液器漏气2例不良治疗61、医嘱转抄错误1例；2、输液外渗3例；3、皮试未及时观察1例；4、输液3小时内没有发现输液泵未工作1例；合计5021学习幻灯各病区不良事件上报、漏报情况各病区不良事件上报、漏报情况科室手术室血透室十病区NICU十二病区儿科十一病区九病区ICU八病区供应室急诊室十五病区妇产科放射科上报例数21812325247122漏报例数7122学习幻灯不良事件图表显示123学习幻灯1-6月（21日）趋势图一月二月三月四月五月六月00.10.20.30.40.50.60.10.320.290.090.410.350.10.210.090.090.10.3500.210.390.190000.540000.17未执行核心制度意外事件职业暴露不良治疗24学习幻灯原因分析1、护理核心制度执行不到位（分级护理制度、查对制度、交接班制度）。2、不严格执行医嘱。3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。4、宣教、沟通及健康教育不到位。5、患者及家属安全意识差。6、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。7、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。25学习幻灯防范措施1、未执行核心制度防范措施：、未执行核心制度防范措施：护士长认真组织学习 核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。2、意外事件防范措施：、意外事件防范措施：病人入院时给予相应的护理评估，给予相应的护理措施，加强健康教育、宣教，住院期间24h有人陪护，要求患者及家属参与到安全管理中，根据病人病情加强巡视。26学习幻灯3、管道护理防范措施：、管道护理防范措施：加强宣教，告知其留置导管的重要性，取得患者的配合；勤巡视，多观察；及时评估导管风险，落实导管的各项护理；加强导管固定，翻身时注意导管的保护，不可过度的活动以防脱落，要妥善放置。4、职业暴露防范措施：暴露防范措施：严格执行标准预防，手持锐器时应尖端向下，加强自我保护意识。5、护患沟通防范措施：、护患沟通防范措施：加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。27学习幻灯6、医、医疗设备器械防范措施：器械防范措施：使用前要充分评估器械的质量，护士应加强责任心，发现问题及时处理。7、不良治、不良治疗防范措施：防范措施：严格执行医嘱处理流程，护士长对各班查对制度执行情况进行督查；输液及接水前均应评估患者皮肤情况，在输液过程中加强巡视，加强观察，护士更应该加强责任心。28学习幻灯案例：手术部位 致命错误 1926年初发现尿中有血，到北京协和医 院检查，诊断左肾生瘤；3月16日动手术将病肾全部割去。 手术后，尿血仍未停止，后发现由于实 习医生之误，误将健康右肾切除。 医生只能做消极性防治，不能做积极治 疗。1929年1月19日病逝于北京协和医院。29学习幻灯30学习幻灯31学习幻灯32学习幻灯 红红 绿绿 黄黄 蓝蓝 黄黄 蓝蓝 红红 绿绿 绿绿 红红 黄黄 蓝蓝33学习幻灯 红红 绿绿 黄黄 蓝蓝 黄黄 蓝蓝 红红 绿绿 绿绿 红红 黄黄 蓝蓝34学习幻灯 旧的行为习惯 没有适应新的情况！ 问题何在？问题何在？35学习幻灯可以导致失误多发的因素可以导致失误多发的因素生理：疲劳、睡眠不足、酒精、药物心理：恐惧、焦虑、厌烦转移注意力环境：噪音、温度、视觉刺激 紧急情况下的判断能力下降36学习幻灯一夜未休息能力下降20%两夜未休息能力下降40%连续工作17小时相当于醉酒37学习幻灯结结 论论 是人就会犯错误！ 如果不犯错误那就？38学习幻灯情情 景景今早你要主持一个十分重要的会议匆忙进早餐后离开家来到车棚发现车坏了借邻居的车，才发现昨晚车胎爆了的士因雨天一时没有空车因你无法准时到达会议被借故取消你的威信受到严重影响39学习幻灯请回答请回答失误的原因是什么？1、行为失误2、环境不佳3、设备损害4、设计问题40学习幻灯 并非上述任何单一原因 根源来自系统意外41学习幻灯42学习幻灯安全文化包括安全文化包括承认高风险、易发生差错员工认可对降低风险负有责任公开交流安全事件非惩罚性环境报告差错与不安全事件公开承诺病人安全43学习幻灯发现与报告缺陷发现与报告缺陷 如果你准备把车倒进车位，这时正在听一个有趣的访谈，不小心把旁边的车（稍稍过了一点车位）撞了一个凹陷！ 你应该怎么办？ 你选择怎么做和你应该怎么做是两个完全不同的事情。 报告可使相关各方了解发生了什么，使受损车主得到相应的赔偿，最好应该了解仅按车位线倒车是危险的！44学习幻灯差错是不可完全避免的！人本因素、复杂性、系统设计决定差错产生。减少差错、确保患者安全，焦点是改进系统而非惩罚个人！45学习幻灯缺陷就像蚊子永远打不完，消灭蚊子的唯一 可能是消灭其滋生地！46学习幻灯 一个系统具有怎样的设计，就决定一个系统具有怎样的设计，就决定 了它具有怎样的质量！了它具有怎样的质量！47学习幻灯 如何改进系统？如何改进系统？48学习幻灯49学习幻灯我们每个人对如何改进系统都肩我们每个人对如何改进系统都肩负着一份责任，负着一份责任，为患者安全共同努力！为患者安全共同努力！50学习幻灯谢谢谢谢51学习幻灯