甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 hyperthyroidism 目的要求 熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变。了解本病的病因分类和发病机制 掌握临床表现，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断 掌握药物治疗的机理及原那么。了解核素治疗和手术治疗的适应症，以及甲亢危象的处理原那么概述概述甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 ( 甲亢甲亢 ) 系各种病因所致甲状系各种病因所致甲状腺激素分泌过多，导致的临床综合征。腺激素分泌过多，导致的临床综合征。在各种病因中，以在各种病因中，以 Graves 病病 ( 又称毒性弥漫性又称毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺肿 ) 为最常见，其次是自主性高功能甲状为最常见，其次是自主性高功能甲状腺结节及多结节件甲状腺肿伴甲亢腺结节及多结节件甲状腺肿伴甲亢 ( 又称又称 Plummer 病病 ) ，其他病因所致甲亢较少见。，其他病因所致甲亢较少见。 Graves病病Graves病-定义Graves病简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。Graves病-病理病理病理病理 甲状腺多呈不同程度的弥漫性、对称性肿甲状腺多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大大，或伴峡部肿大甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜牛肉色或猪肝色牛肉色或猪肝色滤泡增生明显，呈立方形或高柱状滤泡增生明显，呈立方形或高柱状浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和纤维组织增生，粘多糖和GAG沉积，透明沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。Graves病-临床表现临床表现临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 甲状腺肿：甲状腺肿： 眼征：眼征： 高代谢症候群高代谢症候群 精神、神经系统精神、神经系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 生殖系统、内分泌系统、造血系统生殖系统、内分泌系统、造血系统 程度不等弥漫性、对称性甲状腺肿大程度不等弥漫性、对称性甲状腺肿大 单纯性单纯性浸润性浸润性 单纯性突眼的常见眼征有单纯性突眼的常见眼征有1stellwag征、征、von graefe征、征、Joffroy征、征、mobius征等征等 浸润性浸润性除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增长和肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增长和眼肌的明显病变使眼球明显突出，活动受限眼肌的明显病变使眼球明显突出，活动受限Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型 甲状腺危象 甲状腺功能亢进性心脏性 冷淡型甲状腺功能亢进症 三碘甲状腺原氨酸T3型和甲状腺素T4型甲状腺功能亢进症 亚临床型甲状腺功能亢进症 妊娠期甲状腺功能亢进症 胫前粘液性水肿 甲状腺功能“正常“的Graves眼病 主要有两种临床情况主要有两种临床情况 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCG相关甲亢相关甲亢Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型原有甲亢病症的加重高热39以上心率快140-240次/分，可伴房颤或房扑烦躁不安、呼吸急促、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹泻；休克.嗜睡.谵妄.昏迷 局部患者可伴有心力衰竭或肺水肿 白细胞总数及中性粒细胞常升高 血游离T3FT3、游离T4FT4、总T4TT4升高 ；血TSH显著降低 甲状腺危象甲状腺危象Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型表表现现为为心心脏脏增增大大、严严重重心心律律失失常常或或心心力力衰衰竭竭。排排除除冠冠心心病病等等器器质质性性心心脏脏病病，并并在在甲甲亢亢控控制制后后，心心律律失失常常、心心脏脏增增大大和和心心绞绞痛痛等均得以恢复者才可诊断为本病。等均得以恢复者才可诊断为本病。 甲状腺功能亢甲状腺功能亢进性心脏性进性心脏性 Graves病-实验室检查实验室检查三三 大大 类类 检检 查查甲状腺甲状腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查 Graves病-实验室检查实验室检查(1)血清总三碘甲状腺原氨酸 (TT3) 、总甲状腺素 (TT4) 、反 T3(rT3) 三者水平的升高有相应的一致性TT3、 TT4 水平受血清甲状腺素结合球蛋白 (TBG) 影响，因此分析时要注意是否有影响 TBG 的因素存在 rT3先于 TT3、 TT4 的升高，可作为发病早期或复发的参考指标 1 、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定 Graves病-实验室检查实验室检查(2) 血清游离 T3(FT3) 、游离 T4(FT4) FT3、 FT 4水平不受 TBG 影响，是诊断甲亢的重要指标。 1 、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定 在一般情况下，甲亢病人血清在一般情况下，甲亢病人血清 TT3、 TT4、 FT3、 FT4是平行升高，局部病人可仅表现是平行升高，局部病人可仅表现 TT3、 TT3升高，而升高，而 TT4、 FT4正常，或呈相正常，或呈相反变化，那么分别提示为反变化，那么分别提示为 T3甲亢或甲亢或 T4甲亢甲亢 Graves病-实验室检查实验室检查(3) 血清促甲状腺激素 (TSH) 以放射免疫分析法检测 TSH 水平是诊断甲亢最敏感的指标。甲亢病人升高的 T3、 T4反响性抑制垂体 TSH 分泌，致 TSH 水平明显低于正常范围下限或测不出。正常或高于正常范围，提示为垂体性甲亢 (TSH 甲亢 ) 1 、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定 Graves病-实验室检查实验室检查(4) 甲状腺甲状腺 131 碘摄取率碘摄取率 (RAIU) RAIU 是诊断甲是诊断甲亢的有用指标，但不能反映病情轻重和疗效。甲亢的有用指标，但不能反映病情轻重和疗效。甲亢病因不同，亢病因不同， RAIU 可显示不同变化，如碘甲亢、可显示不同变化，如碘甲亢、药源性甲亢、亚急性甲状腺炎所致甲亢，药源性甲亢、亚急性甲状腺炎所致甲亢， RAIU 不是增高而是降低。不是增高而是降低。 1 、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定 Graves病-实验室检查实验室检查(5) T3抑制试验、 TRH 兴奋试验 1 、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定 Graves病-实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TSH 受体抗体受体抗体 (TRAb) ，包括甲状腺兴奋，包括甲状腺兴奋性抗体性抗体 (TSAb) 和甲状腺阻断性抗体和甲状腺阻断性抗体 (TSBAb) 是诊断是诊断 GD 的的重要指标重要指标。甲状腺球蛋白抗体。甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 、微粒体抗体、微粒体抗体 (TMAb) 滴度显著增高对桥本甲亢诊断有重要价值。滴度显著增高对桥本甲亢诊断有重要价值。 Graves 病病 TmAb 、 TGAb 增高程度不及前者。增高程度不及前者。 2 、甲状腺自身抗体、甲状腺自身抗体Graves病-实验室检查实验室检查甲状腺 B 超和核素扫描 (ECT) ，垂体 X 线摄片及 CT 扫描 4 、其他检查、其他检查 血常规，血胆固醇，血糖，肝功血常规，血胆固醇，血糖，肝功能，血清绒毛膜促性腺激素能，血清绒毛膜促性腺激素 (HCG) 浓度等浓度等3 、甲状腺的影像学检查、甲状腺的影像学检查 Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 功能诊断： GD的诊断：Graves 病 有阳性家族史和 ( 或 ) 罹患其他自身免疫性疾病。肿大的甲状腺有震颤或血管杂音。有突眼、胫前粘液性水肿、杵状指 ( 趾 ) 或其中之一者。 TSAb 阳性， TMAb 、 TGAb 升高。Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1) 单纯性甲状腺肿：无甲亢病症，甲状腺摄单纯性甲状腺肿：无甲亢病症，甲状腺摄131I率可增高，但顶峰不前移。率可增高，但顶峰不前移。T3抑制试验可被抑制试验可被抑制。抑制。T4正常或偏低，正常或偏低，T3正常或偏高，正常或偏高，TSHSTSH或或uTSH正常或偏高。正常或偏高。TRH兴奋试验正常。兴奋试验正常。血血TSAb、TGAb和和TPOAb阴性。阴性。甲亢应与以下疾病鉴别：甲亢应与以下疾病鉴别： Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2) 神经官能症神经官能症 可有相似的神经、精神症候群，但无可有相似的神经、精神症候群，但无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。功能正常。甲亢应与以下疾病鉴别：甲亢应与以下疾病鉴别： Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (3) 其他其他 以以消消瘦瘦、低低热热为为主主要要表表现现者者，应应与与结结核核、恶恶性性肿肿瘤瘤相相鉴鉴别别；腹腹泻泻者者应应与与慢慢性性结结肠肠炎炎相相鉴鉴别别；心心律律失失常常应应与与风风湿湿性性心心脏脏病病、冠冠心心病病相相鉴鉴别别；突突眼眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。甲亢应与以下疾病鉴别：甲亢应与以下疾病鉴别： Graves病-治疗治疗治疗方法有三种治疗方法有三种 抗甲状腺抗甲状腺药物药物 (ATD) 治疗治疗 甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术 放射性碘治疗放射性碘治疗 Graves病-治疗治疗治疗治疗ATD 治疗：治疗： 硫脲类有甲基硫氧嘧啶硫脲类有甲基硫氧嘧啶 (MTU) 、丙基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 (PTU) 咪唑类有他巴唑咪唑类有他巴唑 (MMI) 、甲亢平、甲亢平 (CMZ) 。 抑制甲状腺激素合成和释放的药抑制甲状腺激素合成和释放的药 ATD 作用机制作用机制主要是抑制甲状腺激素的合成。有轻度免疫主要是抑制甲状腺激素的合成。有轻度免疫调节作用。调节作用。 PTU 在外周组织中可减少在外周组织中可减少 T4转变成转变成 T3 。 Graves病-治疗治疗治疗治疗ATD 治疗：治疗：ATD 开始治疗剂量应根据病情轻重决定开始治疗剂量应根据病情轻重决定 抑制甲状腺激素合成和释放的药抑制甲状腺激素合成和释放的药 MTU 或或PTU 300 450mg d ，或，或 MMI 或或 CMZ 30 40mg d ，分，分 2 3 次口服，待临床病症控制或次口服，待临床病症控制或 T3 、 T4恢复正常后开始减恢复正常后开始减量。疗程量。疗程 1.5 2 年或更长。年或更长。 Graves病-治疗治疗治疗治疗ATD 治疗：治疗：适应证适应证1病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；2年龄在年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；肾疾病等而不宜手术者；3术前准备；术前准备；4甲状腺次甲状腺次全切除后复发而不宜用全切除后复发而不宜用131I治疗者；治疗者；5作为放射性作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。副作用：主要有粒细胞减少副作用：主要有粒细胞减少MTU多见，多见，MMI次之，次之，PTU最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。见，可用抗组胺药控制，不必停药。 抑制甲状腺激素合成和释放的药抑制甲状腺激素合成和释放的药 Graves病-治疗治疗治疗治疗 ： 仅用于甲亢手术治疗前准备及甲亢危象的治疗。常用复方碘溶液。碘化物对碘的有机化有短期急性抑制效应，使甲状腺激素合成减少，并抑制甲状腺激素释放。起效快，但这种作用不能持久，长期应用可使病症加重或复发。 抑制甲状腺激素合成和释放的药抑制甲状腺激素合成和释放的药 Graves病-治疗治疗治疗治疗治治愈愈率率较较高高，但但并并发发症症多多，可可造造成成甲甲状状腺腺不不可可逆逆性性损损害害而而导导致致永永久久性性甲甲减减，因因此此必必须严格掌握适应证和禁忌证。须严格掌握适应证和禁忌证。 甲状腺大部切除术：甲状腺大部切除术： Graves病-治疗治疗治疗治疗适应证适应证1中、重度甲亢，长期服药无效，停中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不原长期服药者；药后复发，或不原长期服药者；2甲状腺巨大，甲状腺巨大，有压迫病症者；有压迫病症者；3胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；4结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。禁忌证禁忌证1较重或开展较快的浸润性突眼者；较重或开展较快的浸润性突眼者；2合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；术者；3妊娠早期第妊娠早期第3个月前及晚期第个月前及晚期第6个月后；个月后；4轻症可用药物治疗者。轻症可用药物治疗者。 甲状腺大部切除术：甲状腺大部切除术： Graves病-治疗治疗治疗治疗术前准备术前准备 术前必须用抗甲状腺药充分治疗至病术前必须用抗甲状腺药充分治疗至病症控制，心率小于症控制，心率小于80次次/分，分，T3、T4正常。于术正常。于术前前7-10天开始加服复方碘口服溶液，每次天开始加服复方碘口服溶液，每次3-5滴，滴，每日每日3次，以减少术中出血。次，以减少术中出血。并发症并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤，暂时性或永甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状帝腺功能减退、甲状腺功能减退约久性甲状帝腺功能减退、甲状腺功能减退约10%-15%及突眼症恶化等。及突眼症恶化等。 甲状腺大部切除术：甲状腺大部切除术： Graves病-治疗治疗治疗治疗131 碘选择性破坏甲状腺组织，以永久减少碘选择性破坏甲状腺组织，以永久减少甲状腺激素的合成。这是治疗甲亢最简便、甲状腺激素的合成。这是治疗甲亢最简便、持久缓解率最高的方法。持久缓解率最高的方法。 131 131 碘治疗：碘治疗： Graves病-治疗治疗治疗治疗适应证适应证1中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在25岁以上者；岁以上者；2对抗对抗甲状腺药有过敏等反响而不能继用，或长期治疗无效，或甲状腺药有过敏等反响而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；治疗后复发者；3合并心、肝、肾等疾病不宜手术，合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；或术后复发，或不愿手术者；4某些高功能结节省；某些高功能结节省；5非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。 131 131 碘治疗：碘治疗： Graves病-治疗治疗治疗治疗并发症并发症1甲状腺功能减退。甲状腺功能减退。2放射性甲状腺炎。见于治后放射性甲状腺炎。见于治后7-10日，个别可诱发危象。故必须在日，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。治疗前先用抗甲状腺药治疗。放射性碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有放射性碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反响。助于抑制免疫反响。3突眼的变化不一。多数患者的突眼有改善；突眼的变化不一。多数患者的突眼有改善；局部患者无明显变化；极少数患者的突眼恶化。导致不同结果的原因局部患者无明显变化；极少数患者的突眼恶化。导致不同结果的原因未明。未明。 131 131 碘治疗：碘治疗： Graves病-治疗治疗治疗治疗 甲亢危象的防治甲亢危象的防治 防治感染、手术及防治感染、手术及 131 碘碘治疗前以药物控制甲亢病症是预防危象发生的关治疗前以药物控制甲亢病症是预防危象发生的关键，一旦发生那么应紧急采取以下抢救措施：键，一旦发生那么应紧急采取以下抢救措施：1) 降低血循环中甲状腺激素水平及其作用的药物降低血循环中甲状腺激素水平及其作用的药物 2) 对症支持治疗对症支持治疗 并发症的治疗并发症的治疗 应用大剂量 ATD ， PTU 列为首选；碘剂：普萘洛尔口服或静脉注射给予糖皮质激素静脉注射必要时可行腹膜透析或血浆置换疗法Graves病-治疗治疗治疗治疗 浸浸润润性性突突眼眼 目目前前尚尚无无满满意意的的治治疗疗方方法法，但但不不少少浸浸润润性性突突眼眼可可获获自自发发性性缓缓解解，维维持持甲甲状状腺腺功功能能在在正正常常范范围围是是治治疗疗浸润性突眼的重要措施浸润性突眼的重要措施 眼眼睛睛局局部部采采取取保保护护性性措措施施。对对严严重重的的浸浸润润性性眼眼病病，可可用用免免疫疫抑抑制制剂剂或或球球后后放放射射治治疗疗。对对上上述述疗疗法法无无效效而而病病情情进进展展迅速者可行眼眶减压术。迅速者可行眼眶减压术。 并发症的治疗并发症的治疗 思考题思考题 甲亢性心脏病的诊断依据？ 甲状腺功能检查有哪些？分别适用于什么情况？ 简述甲亢的典型临床表现有哪些？ 简述甲亢危象的处理措施？ 甲亢药物治疗的适应证？ 甲亢药物治疗的主要副作用有哪些？ 甲亢放射131I治疗的并发症有哪些？ 甲亢手术治疗的适应证有哪些？ 病案分析病案分析 张 X X，女性，45岁，1999年 10月 12日入院。 主诉：怕热、多汗、心慌、消瘦1个月。 现病史：1个月前无诱因感觉怕热，多汗，易怒，无力，心慌，手抖，多食善饥，消瘦，体重减轻10余千克，大便次数增加，每天 35次，为不成形便。睡眠不佳，多梦，月经周期正常，月经量减少。发病以来没有瘫痪发作，无多饮、多尿及颈前疼痛，未觉眼球突出，没有眼痛、畏光、流泪、复视。未曾服用甲状腺片和含碘药物。 家族史：母亲20年前患甲亢，手术后已愈。家族中未发现糖尿病病人。 体格检查：血压 18.78.0kPa 14060mmHg，脉搏 120次分，体温370，身高160 m，体重50 kg。精神紧张，多言善动，皮肤潮湿多汗。双目有神，突眼度：左 17mm，右 18mm，眼睑无浮肿，结膜无充血，双眼辐辏不良。甲状腺不大，未触及结节，无触痛，未闻及血管杂音。心界不大，心率120次分，第一心音亢进，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾不大。双下肢无浮肿，手颤阳性，双膝反射亢进，双侧巴宾斯基征阴性。病案分析病案分析 实验室检查：FT3 2 64 urn。lL正常值2363 pmolL，FT4685pmolL正常值103245 pmolL，TSH 0002mUL正常值 0440mUL，TPOAb 10 IUml正常值 35 IUml， TGAb 20 IUml正常值40IUml TRAb 47UL正常值 15UL。 血WBC 75 109L。N 060， L 040。 甲状腺 B超：体积双叶增大，内部回声均匀，腺体内未见结节，血管扩张呈树枝状，血流丰富。 甲状腺吸碘率2小时为 25， 6小时为54。 心电图：窦性心律，心率 120次/分。问题1：该患者诊断是什么？该病的治疗方法有哪些？该患者应选用哪种方法治疗？问题2：假设该患者4小时前(夜间)出现四肢瘫痪无力，下肢不能移动，上肢抬不起，但意识清晰，说话及呼吸正常，无大小便失禁，无饮水呛咳、吞咽困难；查血钾3.1mmol/L。该患者四肢瘫痪可能的原因？