家庭雾化吸入糖皮质激素治疗在儿科家庭雾化吸入糖皮质激素治疗在儿科呼吸系统疾病中的应用呼吸系统疾病中的应用 上海儿童医学中心呼吸内科上海儿童医学中心呼吸内科 殷勇殷勇概述概述吸入型糖皮质激素是目前治疗慢性气道炎症常用、吸入型糖皮质激素是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物，由于可以直接作用于气道黏膜，局有效的药物，由于可以直接作用于气道黏膜，局部作用强，疗效确切部作用强，疗效确切随着临床上需要长期雾化随着临床上需要长期雾化ICSICS治疗患儿的增多，家治疗患儿的增多，家庭雾化吸入治疗模式日益受到关注庭雾化吸入治疗模式日益受到关注家庭雾化吸入治疗不仅是治疗场所的转变，更是家庭雾化吸入治疗不仅是治疗场所的转变，更是个体化治疗、自我管理理念的提升和治疗模式的个体化治疗、自我管理理念的提升和治疗模式的突破突破目前哮喘等慢性气道炎症性疾病长期治疗状况并目前哮喘等慢性气道炎症性疾病长期治疗状况并不理想，科学管理可提高长期治疗的依从性及改不理想，科学管理可提高长期治疗的依从性及改善患儿疾病的预后善患儿疾病的预后家庭雾化吸入的优势家庭雾化吸入的优势 在家庭中即可实施雾化吸入治疗，其疗效与在医在家庭中即可实施雾化吸入治疗，其疗效与在医院雾化治疗一致院雾化治疗一致吸入装置操作简单，给药方式简便易行，患儿家吸入装置操作简单，给药方式简便易行，患儿家长易于接受长易于接受可避免交叉感染可避免交叉感染患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸入，避免因恐惧造成的哭闹入，避免因恐惧造成的哭闹节省家长反复去医院的时间节省家长反复去医院的时间喘息出现时，能在家中第一时间给予雾化治疗，喘息出现时，能在家中第一时间给予雾化治疗，避免病情进一步加重避免病情进一步加重 家庭雾化吸入治疗的适应证家庭雾化吸入治疗的适应证 需要长期雾化需要长期雾化ICSICS治疗的儿科患者均可考虑家庭雾治疗的儿科患者均可考虑家庭雾化治疗化治疗家庭雾化吸入治疗可适用于各年龄组儿童，最常家庭雾化吸入治疗可适用于各年龄组儿童，最常见的适应证是儿童哮喘，尤其适用于年幼哮喘患见的适应证是儿童哮喘，尤其适用于年幼哮喘患儿的长期维持期治疗儿的长期维持期治疗哮喘患儿家庭雾化吸入治疗指证：哮喘患儿家庭雾化吸入治疗指证：需要长期控需要长期控制治疗及急性发作的预干预治疗；制治疗及急性发作的预干预治疗；使用储雾罐使用储雾罐辅助吸入不配合或疗效不佳；辅助吸入不配合或疗效不佳；吸入干粉剂型不吸入干粉剂型不配合或疗效不佳；配合或疗效不佳；需要较长时间口服激素者需要较长时间口服激素者 家庭雾化吸入治疗对儿童哮喘治疗家庭雾化吸入治疗对儿童哮喘治疗的有效性的有效性 雾化吸入雾化吸入ICSICS可以有效减轻气道炎症和气道高反应可以有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率减少哮喘发作、降低哮喘死亡率吸入糖皮质激素的同时还可以联合吸入其他具有吸入糖皮质激素的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如协同作用的药物，如2 2受体激动药等受体激动药等联合吸入联合吸入ICSICS和和2 2RARA可以既抗炎、又解痉，能更可以既抗炎、又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等 Bradley E.Chipps.JOURNAL of ASTHMA,2003,40(8):895-900住院率82%口服强的松的疗程78% 急性呼吸道疾病的次数68%1515例因哮喘未控制而反复住院的例因哮喘未控制而反复住院的10351035月龄患儿，使用布地奈德混悬液，每日月龄患儿，使用布地奈德混悬液，每日剂量剂量0.251.5 mg0.251.5 mg，吸入治疗，吸入治疗1 1年年 一项一项metameta分析结果分析结果表明，表明，ICSICS可使哮喘可使哮喘患儿发生需要使用患儿发生需要使用全身激素的急性发全身激素的急性发作的风险降低作的风险降低17% 17% NuhogluY.JInvestigAllergolClinImmunol,2005,15(3):197-200Castro-RodriguezG.ArchDisChild,2010,95:365-370另一项为期另一项为期5252周的开放、随机、对照的多中心研究纳入周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202202例例2424岁轻度持岁轻度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险喘急性发作的风险家庭雾化吸入治疗的管理家庭雾化吸入治疗的管理 对于家庭雾化吸入治疗的具体实施，必须有一整对于家庭雾化吸入治疗的具体实施，必须有一整套完整的宣教资料和治疗计划套完整的宣教资料和治疗计划选择合适的雾化吸入装置选择合适的雾化吸入装置让家长了解雾化吸入装置的性能和原理让家长了解雾化吸入装置的性能和原理指导家长具体操作指导家长具体操作制定简明易懂的雾化吸入治疗方案制定简明易懂的雾化吸入治疗方案病情加重时的药物选择及正确使用病情加重时的药物选择及正确使用告知雾化治疗的注意事项和雾化机器的日常维护告知雾化治疗的注意事项和雾化机器的日常维护制定定期随访的计划制定定期随访的计划 上海儿童医学中心家庭雾化流程上海儿童医学中心家庭雾化流程初诊初诊周六哮喘门诊周六哮喘门诊家庭雾化雾化器的选择家庭雾化雾化器的选择 英国胸科协会制定的雾化治疗当前最佳实英国胸科协会制定的雾化治疗当前最佳实践践美国呼吸治疗医学指导协会制定的家庭雾美国呼吸治疗医学指导协会制定的家庭雾化器使用指南化器使用指南欧洲呼吸学会制定的雾化器使用指南欧洲呼吸学会制定的雾化器使用指南家庭雾化雾化器的选择家庭雾化雾化器的选择理想的家用型的雾化器要求体积理想的家用型的雾化器要求体积小、噪声低、出雾效率快、便于小、噪声低、出雾效率快、便于携带、使用方便携带、使用方便影响雾化疗效的关键参数是雾化影响雾化疗效的关键参数是雾化器输出的雾化微粒必须在器输出的雾化微粒必须在15m，才能保证药物到达下呼吸，才能保证药物到达下呼吸道道家庭雾化宣教家庭雾化宣教哮喘急性发作雾化吸入药物哮喘急性发作雾化吸入药物及推荐剂量及推荐剂量 轻度哮喘急性发作时，在吸入速效轻度哮喘急性发作时，在吸入速效2 2RARA的基础上联用雾的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg1 mg）作为起始治疗，能）作为起始治疗，能更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，可在可在4 h4 h或或6 h6 h后重复给药，直到症状缓解后重复给药，直到症状缓解中重度哮喘急性发作时，在第中重度哮喘急性发作时，在第1 h1 h起始治疗中，联用高剂起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（1 mg1 mg，每，每2030 min2030 min雾化吸入雾化吸入1 1次，连用次，连用3 3次）能与吸入速效支气管舒张剂发挥次）能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用，更快速有效缓解哮喘急性发作症状，改善肺功协同作用，更快速有效缓解哮喘急性发作症状，改善肺功能，减少全身（用）糖皮质激素使用，降低住院率，在非能，减少全身（用）糖皮质激素使用，降低住院率，在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素素 喘息症状控制后的长期治疗喘息症状控制后的长期治疗 哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗，可用疗，可用0.51 mg/d0.51 mg/d作为起始治疗剂量作为起始治疗剂量启动起始治疗启动起始治疗1313个月后进行评估，如控制不良应考虑升个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始剂量为级治疗，起始剂量为0.5 mg/d0.5 mg/d的患儿可将剂量上调至的患儿可将剂量上调至1 1 mg/dmg/d，而起始剂量为，而起始剂量为1 mg/d1 mg/d的患儿建议加用其他控制药物的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗如白三烯调节剂进行联合治疗升级治疗后至少升级治疗后至少4646周应再次评估以指导方案的调整直至周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制达到哮喘控制如哮喘已达到控制建议每如哮喘已达到控制建议每3 3个月评估个月评估1 1次次哮喘达到控制并维持至少哮喘达到控制并维持至少3 3个月可考虑降级治疗，每次下个月可考虑降级治疗，每次下调调ICSICS剂量剂量25%50%25%50%至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为最低维持剂量为0.25 mg/d 0.25 mg/d 家庭雾化吸入治疗的注意事项家庭雾化吸入治疗的注意事项 (1)雾化吸入时最好选择坐位，此体位有利于吸入药物沉积到终末雾化吸入时最好选择坐位，此体位有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡，对于不能采取坐位者应抬高头部并与胸部呈支气管及肺泡，对于不能采取坐位者应抬高头部并与胸部呈3030，以有利于药物在终末细支气管的沉降，以有利于药物在终末细支气管的沉降每次雾化用量为每次雾化用量为34 ml34 ml，若药物容量不足，可使用生理盐水稀，若药物容量不足，可使用生理盐水稀释。释。治疗前先清除口腔分泌物、食物残渣等以免妨碍雾滴深入；吸治疗前先清除口腔分泌物、食物残渣等以免妨碍雾滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏会造成更多的面部药物入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏会造成更多的面部药物吸附吸附对开启使用的雾化器因在生产过程中管腔内残留有异味易诱发对开启使用的雾化器因在生产过程中管腔内残留有异味易诱发喘息发作或不适，故应在使用前用空气吹喘息发作或不适，故应在使用前用空气吹35 min35 min面罩式喷头可使药物到达呼吸系统所有区域，适合年幼儿或病面罩式喷头可使药物到达呼吸系统所有区域，适合年幼儿或病情较重的年长儿，使用面罩吸入者应及时洗脸，以除去附着在情较重的年长儿，使用面罩吸入者应及时洗脸，以除去附着在面部的药物；口含式喷头可使药物更多地沉积在呼吸道深部，面部的药物；口含式喷头可使药物更多地沉积在呼吸道深部，适合于病情轻、中度的年长儿适合于病情轻、中度的年长儿手持喷雾器应保持与地面垂直，雾化时面罩必须紧贴口鼻部，手持喷雾器应保持与地面垂直，雾化时面罩必须紧贴口鼻部，避免漏气造成疗效下降；幼儿烦躁时易使面罩移位避免漏气造成疗效下降；幼儿烦躁时易使面罩移位家庭雾化吸入治疗的注意事项家庭雾化吸入治疗的注意事项(2)治疗时进行平静潮气呼吸，或行间隙性深吸气，使雾滴吸治疗时进行平静潮气呼吸，或行间隙性深吸气，使雾滴吸入更深；年幼儿安静时吸入比哭吵时效果更好，幼儿哭闹入更深；年幼儿安静时吸入比哭吵时效果更好，幼儿哭闹时吸气短促，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，时吸气短促，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，从而影响疗效；哭闹厉害的婴幼儿可暂停治疗从而影响疗效；哭闹厉害的婴幼儿可暂停治疗, , 待其安静待其安静后或安抚入睡后再进行雾化治疗后或安抚入睡后再进行雾化治疗在进行吸入治疗的最初阶段，部分儿童会感觉很难把握正在进行吸入治疗的最初阶段，部分儿童会感觉很难把握正确的呼吸节律，很容易由于呼吸过快（换气过度）导致眩确的呼吸节律，很容易由于呼吸过快（换气过度）导致眩晕或恶心，在这种情况下，可以拿开喷雾器用鼻部轻松呼晕或恶心，在这种情况下，可以拿开喷雾器用鼻部轻松呼吸几次，待不适感觉消失后再继续治疗，此种方法也适用吸几次，待不适感觉消失后再继续治疗，此种方法也适用于在吸入过程中突然想要咳嗽的儿童于在吸入过程中突然想要咳嗽的儿童吸入过程中注意观察患儿的病情以及岀雾情况，防止窒息，吸入过程中注意观察患儿的病情以及岀雾情况，防止窒息，勿将气雾喷入眼睛勿将气雾喷入眼睛雾化吸入后及时用清水漱口或喝水雾化吸入后及时用清水漱口或喝水, , 减少咽部不适及药物减少咽部不适及药物在口腔中残留在口腔中残留家庭雾化吸入治疗的注意事项家庭雾化吸入治疗的注意事项(3)喷雾器使用完后为防止药物结晶堵塞喷嘴，可加入少量清喷雾器使用完后为防止药物结晶堵塞喷嘴，可加入少量清水雾化数十秒，然后再冲洗喷雾器水雾化数十秒，然后再冲洗喷雾器雾化治疗结束后，将除空气导管外的所有喷雾器配件一起雾化治疗结束后，将除空气导管外的所有喷雾器配件一起用清水（或温水）冲洗干净，甩干残留的水，将各部件放用清水（或温水）冲洗干净，甩干残留的水，将各部件放在干净的布或纸巾上晾干，或用布擦干，喷雾器完全干燥在干净的布或纸巾上晾干，或用布擦干，喷雾器完全干燥后，组装喷雾器放入干净的盒内备用；喷雾器每周可使用后，组装喷雾器放入干净的盒内备用；喷雾器每周可使用洗洁精或医用消毒液浸泡进行一次常规消毒，部分产品的洗洁精或医用消毒液浸泡进行一次常规消毒，部分产品的喷雾器可进行高温消毒喷雾器可进行高温消毒对一次未用完的雾化药物，建议在对一次未用完的雾化药物，建议在44冰箱保存；为避免冰箱保存；为避免影响药物效价，建议保存时间不超过影响药物效价，建议保存时间不超过24 h24 h不同雾化装置雾化器配件更换时间亦不同，需按产品要求不同雾化装置雾化器配件更换时间亦不同，需按产品要求执行；家庭中检测雾化器质量的简易方法，可使用清水进执行；家庭中检测雾化器质量的简易方法，可使用清水进行雾化，将喷雾器对准镜子雾化，观察雾化微粒的大小，行雾化，将喷雾器对准镜子雾化，观察雾化微粒的大小，若呈水滴状，则表明喷雾器阻塞或需要更换喷雾器若呈水滴状，则表明喷雾器阻塞或需要更换喷雾器家庭雾化吸入治疗的灵活策略家庭雾化吸入治疗的灵活策略当哮喘患儿出现喘息的先兆症状时，就可以在家中提前做当哮喘患儿出现喘息的先兆症状时，就可以在家中提前做药物剂量调整，而非等到哮喘发作；有研究显示，当患儿药物剂量调整，而非等到哮喘发作；有研究显示，当患儿出现呼吸道症状，如明显咳嗽时，采用足剂量糖皮质激素出现呼吸道症状，如明显咳嗽时，采用足剂量糖皮质激素（布地奈德混悬液每次（布地奈德混悬液每次1 mg1 mg，每天，每天2 2次，连用次，连用7 d7 d）雾化吸）雾化吸入，即可达到较好的疗效入，即可达到较好的疗效对已经逐步减量进入缓解期的哮喘患儿，如果出现喘息发对已经逐步减量进入缓解期的哮喘患儿，如果出现喘息发作和呼吸困难等症状时，家长可在第一时间增加用药剂量，作和呼吸困难等症状时，家长可在第一时间增加用药剂量，可有效降低喘息发作的严重程度；喘息缓解后，再根据病可有效降低喘息发作的严重程度；喘息缓解后，再根据病情逐渐降低剂量，直至恢复到原先剂量情逐渐降低剂量，直至恢复到原先剂量 长期雾化吸入治疗的安全性长期雾化吸入治疗的安全性 雾化吸入治疗，由于药物直接进入呼吸道，其药量仅为全雾化吸入治疗，由于药物直接进入呼吸道，其药量仅为全身用药量的几十分之一，由此可避免或减少全身给药产生身用药量的几十分之一，由此可避免或减少全身给药产生的潜在不良反应的潜在不良反应即使有极少量药物经胃肠道吸收进入血液循环，也可在肝即使有极少量药物经胃肠道吸收进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，布地奈德混悬液在肝脏的首过代谢可达脏迅速灭活，布地奈德混悬液在肝脏的首过代谢可达90%90%，血浆半衰期约为，血浆半衰期约为2.82.8小时，可以快速清除，从而保证了小时，可以快速清除，从而保证了长期吸入的安全性长期吸入的安全性 ScottMB,SkonerDP.JAllergyClinImmunol.1999,104(4Pt2):200-209ScottMB,SkonerDP.JAllergyClinImmunol.1999,104(4Pt2):200-209ScottMB,SkonerDP.JAllergyClinImmunol.1999,104(4Pt2):200-209评估短期（评估短期（1212周）和长期（周）和长期（5252周）雾化吸入布地奈德混悬液的安全性，包括了周）雾化吸入布地奈德混悬液的安全性，包括了3 3个随机、双盲、安慰剂临床病例对照的多中心研究。个随机、双盲、安慰剂临床病例对照的多中心研究。1 0171 017名受试者纳入了短期研究，随机接受安慰剂和分别吸入不同剂量（名受试者纳入了短期研究，随机接受安慰剂和分别吸入不同剂量（0.25 0.25 mg/dmg/d，0.5 mg/d0.5 mg/d，1.0 mg/d1.0 mg/d和和2.0 mg/d2.0 mg/d）布地奈德治疗。）布地奈德治疗。结果发现吸入激素与安慰剂比较，不良事件的发生率、严重度和表现类型上没有结果发现吸入激素与安慰剂比较，不良事件的发生率、严重度和表现类型上没有差异，基础或促肾上腺皮质激素刺激的血浆皮质醇水平、体格检查、临床实验室差异，基础或促肾上腺皮质激素刺激的血浆皮质醇水平、体格检查、临床实验室检查和真菌培养也没有统计学差异检查和真菌培养也没有统计学差异 SzeflerSJ.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004,93(1):83-90美国美国FDAFDA在在19901990年年1 1月月1 1日至日至20022002年年6 6月月3030日进行数据监测，对日进行数据监测，对1818岁的哮喘儿童岁的哮喘儿童进行完整的平行研究，评估布地奈德混悬液批准上市后儿童使用的耐受性。进行完整的平行研究，评估布地奈德混悬液批准上市后儿童使用的耐受性。结果没有发现与布地奈德治疗相关的后囊下的白内障、口咽部频繁感染事件，结果没有发现与布地奈德治疗相关的后囊下的白内障、口咽部频繁感染事件，没有增加水痘或上呼吸道感染的风险，也不会引起明显的肾上腺抑制。最后没有增加水痘或上呼吸道感染的风险，也不会引起明显的肾上腺抑制。最后的结论为，的结论为，短期和长期吸入布地奈德混悬液，可以使用宽泛的剂量，在哮喘短期和长期吸入布地奈德混悬液，可以使用宽泛的剂量，在哮喘儿童中具有良好的安全性的和耐受性儿童中具有良好的安全性的和耐受性 总结总结家庭家庭雾化治疗是医院雾化治疗是医院雾化治疗的一个补充雾化治疗的一个补充家庭雾化为呼吸系统疾病需要长期治疗的患儿提家庭雾化为呼吸系统疾病需要长期治疗的患儿提供了一个新供了一个新方法方法家庭雾化吸入治疗尤其适合幼龄儿童哮喘的长期家庭雾化吸入治疗尤其适合幼龄儿童哮喘的长期治疗治疗科学管理可提高长期治疗的依从性及改善患儿疾科学管理可提高长期治疗的依从性及改善患儿疾病的预后病的预后家庭雾化治疗作为一项新技术适宜在社区推广家庭雾化治疗作为一项新技术适宜在社区推广谢谢谢谢