人人为因素和因素和CRM2飞行事故中人的因素行事故中人的因素本课目标本课目标了解当今了解当今飞飞行事故的概况和一般的原因行事故的概况和一般的原因深刻理解人的深刻理解人的错误错误的性的性质质和来源和来源了解并掌握了解并掌握预预防与克服人的防与克服人的错误错误的措施。的措施。1.全球民用航空全球民用航空飞飞行安全行安全现现状状1.1通用航空安全概况通用航空安全概况1.2全球商用全球商用喷喷气运气运输输机机飞飞行安行安全概况全概况2.飞飞行中事故中人的行中事故中人的错误错误分析分析2.1人的人的错误错误的性的性质质2.2人的人的错误错误的来源的来源3.人的人的错误错误分分类类及其管理及其管理3.1人的人的错误错误分分类类3.2人的人的错误错误的管理的管理主要内容主要内容1.1.全球民用航空飞行安全现状全球民用航空飞行安全现状1.11.1通用航空安全概况通用航空安全概况8089年52起，专业飞行为24起，占46.2,其中8490.6的事故与飞行员的失误有关。与运输机相比，事故率高于运输机与运输机相比，事故率高于运输机：1.1.11.1.1通用机飞行员常见失误通用机飞行员常见失误(1)失去对方向的控制，即失定向；(2)判断失误；(3)不能保持适宜的空速；(4)飞行前的计划和决策质量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人为原因的失速；(7)对侧风的处置不当；(8)质量低劣的飞行计划和决策1.21.2全球商用喷气运输机飞行安全概况全球商用喷气运输机飞行安全概况商用喷气运输机每年事故死亡人数商用喷气运输机每年事故死亡人数商用喷气运输机每年事故死亡人数商用喷气运输机每年事故死亡人数自1960年以来，每年因飞行事故死亡的人数从总体上呈逐年上升趋势，但波动较大。其中72、74、77、79、85年的死亡人数分别达到五个峰值。商用运输机各飞行阶段的飞行事故率商用运输机各飞行阶段的飞行事故率商用运输机各飞行阶段的飞行事故率商用运输机各飞行阶段的飞行事故率 起起飞飞与与初初始始爬爬升升、五五边边进进近近与与初初始始着着陆陆阶阶段段是是事事故故的的高高发发阶阶段段，而它们在整个飞行中时间却分别只占而它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%2.0%和和4.0%4.0%。 12.9% 21.3% 27.2% 滑 起 爬 爬 平 下 初 最 降 行 飛 升 升 飛 降 期 後 4.2% 初 6.4% 5.7% 6.8% 進 進 落 期 場 場 8.5% 7% 59-9459-94年年由由机机组组原原因因诱诱发发的的飞飞行行事事故故总总数数为为319319次次，占占所所有有飞飞行行事事故故的的73.7%73.7%；84-9484-94年年由由机机组组原原因因诱诱发发的的飞飞行行事事故故总总数数为为8989次次，占占所所有有飞飞行行事事故故的的70.1%70.1%。加加上上机机务务维维护护和和ATCATC的的因因素素，5959年年以以来来所所发发生生的的人人为为事事故故次次数数为为351351起起, ,占所有飞行事故的占所有飞行事故的80.4%80.4%；84-9484-94年发生的人为事故为年发生的人为事故为103103次，占所有飞行事故的次，占所有飞行事故的80%80%。全球商用喷气运输机事故的主要原因全球商用喷气运输机事故的主要原因全球商用喷气运输机事故的主要原因全球商用喷气运输机事故的主要原因人的因素是飞行事故的主要原因人的因素是飞行事故的主要原因人的因素是飞行事故的主要原因人的因素是飞行事故的主要原因如如果果不不对对现现状状加加以以改改善善，到到20102010年年，随随着着未未来来营营运运架架次次的的增增多多，每每周周将将有有一一架架喷喷气气机机失失事事，安安全全局势仍然严峻。局势仍然严峻。未未 来来目视边际气象条件下飞行的飞行员“不安全不安全”的飞行员的飞行员35-39岁年龄段的飞行员总飞行小时在100-500小时的飞行员单座机飞行员2.2.飞行事故中人的错误分析飞行事故中人的错误分析2.1人的错误的性质人的错误的性质2.2人的错误的类型人的错误的类型2.3人的错误的根源人的错误的根源2.4人的错误的预防人的错误的预防2.12.1人的错误的人的错误的性质性质2.1.12.1.1人都有犯错误的倾向人都有犯错误的倾向. .错误倾向这并不意味着我们的错误是好事情这并不意味着我们的错误是好事情我们不喜欢出错但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个现实，对它进行认识是最重要的错误倾向2.1.2人的错误具有很大的个体差异2.1.3相同的错误，其原因可能不同 对对人的人的错误错误，认识错误认识错误的原因比追究的原因比追究错错误误的的责责任更重要任更重要研究证明，以下一些因素研究证明，以下一些因素会增加错误的可能性会增加错误的可能性飞飞机故障机故障天气天气疲疲劳劳时间压时间压力力个人个人问题问题ATC 压压力力2.1.4类似的错误可能引起不同的后果2.22.2人的错误的人的错误的来源来源SHELSHEL模模型型中中，飞飞行行机机组组与与其其他他四四个个要要素素相相互互作作用用的的界界面面的的不不相相容容性性是是导导致致人人的的错错误误的的一个原因一个原因人人软件界面软件界面人人人界面人界面人人环环境境界界面面人人硬硬件件界界面面2.2.12.2.1人人硬件硬件(LH)(LH)界面界面由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从而可能诱发飞行员犯错误2.2.2人软件软件(LS)(LS)界面界面飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞行员的错误。2.2.3 人环境环境(LE)(LE)界面界面这是航空系统中最早被人认识到的一个界面,也是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界面中常出现的问题2.2.42.2.4人人人人(LL)(LL)界面界面每一次每一次飞飞行的完成需要机行的完成需要机组组成成员员的相互配合以及机的相互配合以及机组组和和其他相关人其他相关人员员的配合，如果相互的的配合，如果相互的协协作不好，配合出作不好，配合出现现问题问题可能会引可能会引发发人的人的错误错误。“ “驾驾驾驾驶驶驶驶舱舱舱舱职职职职权权权权梯梯梯梯度度度度” ”机机长长在在职职位位、技技术术、经经验验以以及及资资历历等等方方面面稍稍高高于于副副驾驾驶驶，但但不不能能过过于于平坦和平坦和过过于陡峭。于陡峭。2.2.4.12.2.4.1人人人界面的两个例子人界面的两个例子2.2.4.22.2.4.2机组与机组与ATCATC的交流的交流通通话话中的中的标标准准语语言表达方式与非言表达方式与非语语言交流言交流问题问题非标准化的交流方式已经导致了许多起飞行事故Descend twoto four zero zeroDescend to two thousand four hundred2.2.4.32.2.4.3冲突的解决冲突的解决驾驶舱驾驶舱中的冲突是不可避免的中的冲突是不可避免的在解决冲突在解决冲突时时,机机组应该组应该始始终坚终坚持什么是持什么是对对的而的而不是不是谁对谁对2.2.52.2.5人本身的局限人本身的局限2.2.5.12.2.5.1感觉的局限感觉的局限感感觉觉的局限的局限 人通过我们的眼睛,耳朵,皮肤等换取信息,各种感受器本身的适应性, 特异性等局限均诱发人的错误的土壤。2.2.5.22.2.5.2知觉的局限知觉的局限我们的知觉过程受下列三个因素的影响特定的情景知觉者的经验和习惯知觉者的期望对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程。在这个例子中,随着我们注视的焦点, 背景的变化,我们会有不同的结果2.2.5.32.2.5.3决策决策决决策策就就是是做做决决定定，在在飞飞行行中中，机机组组决决策策错错误误是是飞行事故一个非常重要的诱因。飞行事故一个非常重要的诱因。虚无假设和错误推论是比较常见的错误决策的原因第第一一，当当飞飞行行员员的的期期望望过过高高时时，它它常常发发生生于于某某人人在在长时间经历某一特定事件或情景后；长时间经历某一特定事件或情景后；第二，当飞行员的注意力转向其他方面时；第二，当飞行员的注意力转向其他方面时；第三，当飞行员处于防御心理状态时；第三，当飞行员处于防御心理状态时；第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。虚无假设虚无假设经常在以下情景中发生经常在以下情景中发生 虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构是整个信息加工系统的一道屏障。 主要原因在于人类注意容量的有限性，这是导致飞行员注意分配和注意转移困难的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、漏”现象。2.2.5.42.2.5.4注意注意作作出出决决策策后后，一一定定的的行行为为便便会会被被激激发发或或抑抑制制。在在决决策策的的指指导导下下，人人的的肌肌肉肉运运动动指指向向操操作作控控制制或或使使当当前前的的动动作作受受到到抑抑制制，这又是人类错误的另一个发源地。这又是人类错误的另一个发源地。2.2.5.5 2.2.5.5 行行 动动3.3.人的错误分类及管理人的错误分类及管理分类分类人的错误的管理人的错误的管理3.13.1从统计的方法分类从统计的方法分类: :错误的类型错误的类型随机性系统性离散性错误从统计学的角度来看人的错误有三种从统计学的角度来看人的错误有三种3.23.2错误的管理错误的管理3.2.13.2.1什么是错误的管理什么是错误的管理? ?过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误现在的研究表明人的错误是人的本性现在的研究表明人的错误是人的本性所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要做的是做的是“如果有效地管理错误如果有效地管理错误”?” ”?” 对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之道道3.2.23.2.2错误管理的模型错误管理的模型 Avoid减少来源减少来源Trap容错容错Mitigate减轻减轻3.2.2.1减少错误的来源 抵抗抵抗错误错误的第一道防的第一道防线线是尽可能减少是尽可能减少错误错误发发生的可能性生的可能性.Avoid TrapMitigate 怎么怎么减少错误的可能性减少错误的可能性呢？呢？可以通可以通过设过设置一些置一些错误错误的障碍来避免的障碍来避免错误错误的的发发生生AvoidAvoid TrapMitigate Error减少错误的方法减少错误的方法法规、程序检查单自动设备CRM熟练的技术Avoid TrapMitigate 一些安全漏洞一些安全漏洞 违背程序 缺乏 CRM 遗忘 Avoid TrapMitigate 工作负荷 缺少经验 生理需要 应激 分心 天气“Holes” From: Avoid TrapMitigate 错误的管理错误的管理就是要弥补就是要弥补这些安全漏这些安全漏洞洞一些漏洞一些漏洞 违背程序 缺乏 CRM 遗忘 工作负荷 缺少经验 生理需要 应激 分心 天气3.2.2.2.3.2.2.2.容错容错 如果错误穿过了第一道障碍，它还可以在第二个障碍前被发现并且进行阻击。Avoid TrapTrapMitigate 潜在的危险潜在的危险Error控制错误控制错误危险转移危险转移如何容错如何容错 Avoid TrapMitigate 增加防线，提高安全余度增加防线，提高安全余度在飞飞行员非飞飞行员机载警报装置外部警报，比如, ATC错误的防线错误的防线 Avoid TrapMitigate 安全防线安全防线PFPNFAvoid TrapMitigate 其他防其他防线线失效。失效。飞飞行行员员成成为为最后最后一条防一条防线线3.2.2.33.2.2.3降低错误的后果降低错误的后果 如果没能如果没能预预防防错错误误或者没有能或者没有能够够控制控制错误错误，我，我们们需要做的是需要做的是降低降低错误错误的后果的后果Avoid TrapMitigate Mitigate 5.2.3.降低错误的后果降低错误的后果ErrorAvoid TrapMitigate 减轻减轻从飞行事故诱发的原因来看，硬件、软件、环境、与人的配合以及人自身的缺陷，均是事故发生的原因。人犯错误是不可能完全避免的，所以在防范事故的同时还应该注意用科学的方法对人的错误进行管理。事故链的概念是我们理解和预防飞行事故的重要工具。小结小结: :思考题1、请举例说明什么是合理的驾驶舱职权梯度？ 2、请举例什么最易使飞行员产生虚无假设从而导致错误推论的几种情景. 3、浅析预防人的错误的主要途径有哪些？ 谢谢观赏谢谢观赏