精医求实 博爱创新 继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路精医求实 博爱创新 概述概述 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)指目前指目前 医学上原因明确的高血压医学上原因明确的高血压占高血压人群的占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入以，随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升及诊断技术的提高，该比例逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2.如能祛除病因，可根治高血压如能祛除病因，可根治高血压 3.明确病因，药物治疗有的放矢明确病因，药物治疗有的放矢 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高若不能及时诊治，致残率、致死率极高精医求实 博爱创新 继发性高血压的特征继发性高血压的特征精医求实 博爱创新 1.肾性高血肾性高血压压：肾实质：肾实质性、肾血管性、肾血管性、肾肿瘤性、肾肿瘤常见病因4.颅脑病变：颅脑病变：如脑肿瘤、如脑肿瘤、外伤、脑炎外伤、脑炎等等 2.内分泌性内分泌性疾病疾病：嗜铬：嗜铬细胞瘤、原细胞瘤、原发性醛固酮发性醛固酮增多症、皮增多症、皮质醇增多症质醇增多症3.3.大大血管病血管病变变：如主动：如主动脉缩窄、多脉缩窄、多发性大动脉发性大动脉炎等炎等其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血 精医求实 博爱创新 几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质精医求实 博爱创新 几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质精医求实 博爱创新 肾性高血压主要发生于：肾性高血压主要发生于： 肾实质病变肾实质病变 肾动脉病变肾动脉病变肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄动脉狭窄肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少精医求实 博爱创新 肾实质性高血压肾实质性高血压很常见很常见诊断线索：诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞镜下可见管型和红细胞肾功能不全肾功能不全精医求实 博爱创新 肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路病史：病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养尿常规分析、肾功能、中段尿培养B B超：超：静脉肾盂造影：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾活检精医求实 博爱创新 肾血管性高血压肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血肾动脉狭窄导致肾脏缺血激活激活RAAS精医求实 博爱创新 肾血管性高血压的诊断线索肾血管性高血压的诊断线索临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断断肾动脉造影肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准是诊断肾动脉狭窄的金标准, 也是行介入也是行介入治疗、评估血管重建的主要方法治疗、评估血管重建的主要方法精医求实 博爱创新 几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质精医求实 博爱创新 几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质精医求实 博爱创新 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素是一组醛固酮分泌过多，肾素- -血管紧张素系统受抑制且血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病不受钠负荷调节的疾病醛固酮分泌增多主要引起醛固酮分泌增多主要引起心血管损害（心肌肥厚、心律失心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾排钾增多而导致低血钾病因病因 醛固酮瘤：醛固酮瘤：60-70%60-70%，多为单侧，多为单侧，1-2cm1-2cm 特发性醛固酮增多症：特发性醛固酮增多症： 20-30%20-30%双侧肾上腺球状带增生双侧肾上腺球状带增生 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多精医求实 博爱创新 既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于1%1%目前证据显示：目前证据显示： 1 1、 PAPA在高血压中的比例在高血压中的比例大于大于10%10% 2 2、在药物难治性高血压中约为、在药物难治性高血压中约为17-23%17-23%Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:28542859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300原醛流行病学原醛流行病学精医求实 博爱创新 中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1% 男女患病率无明显差别，但是女性男女患病率无明显差别，但是女性ARR20的比例明显高于男性的比例明显高于男性中国原发性醛固酮增多症患病率中国原发性醛固酮增多症患病率: : 7.1%7.1% 精医求实 博爱创新 原醛流行病学原醛流行病学低血钾的发生率低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：新证据显示： 1 1、仅有、仅有较少数较少数(9-37%)(9-37%)的原醛患者存在低血钾的原醛患者存在低血钾 2 2、50%50%的醛固酮瘤（的醛固酮瘤（APAAPA）和约）和约17%17%的特醛症（的特醛症（IHAIHA）血钾血钾3.5mmol/L3.5mmol/L如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准, ,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension ，2006 48:232238 精医求实 博爱创新 原醛筛查的必要性原醛筛查的必要性患病率高患病率高在同等的血压水平上，在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率血管病变的发生率及死亡率Milliez P, etc. J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Milliez P, etc. J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Stowasser M, etcStowasser M, etc. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:50705076 . J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:50705076 精医求实 博爱创新 原醛症筛查人群原醛症筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.JNC高血压分级高血压分级2级以上（级以上（SBP160或或DBP 100）2.难治性高血压，服用难治性高血压，服用3种或以上降压药物，血压仍大于种或以上降压药物，血压仍大于140/90mmHg3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.高血压伴肾上腺意外瘤高血压伴肾上腺意外瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；岁）；PA的一的一级亲属级亲属精医求实 博爱创新 单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低单纯血浆肾素水平：特异性低推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛查方法）为目前较为可靠的筛查方法精医求实 博爱创新 ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法 ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄） 卧位、立位、随机卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别对筛查原醛症有何区别 不同研究不同研究ARR切点不同切点不同ARRARR切点切点敏感性敏感性特异性特异性505092%92%100%100%505089%89%96%96%272793%93%96.5%96.5%202089%89%71%71%202066%66%67%67%23.623.696.8%96.8%94.1%94.1%242493.3%93.3%93.8%93.8%不同研究不同研究ARR切点敏感性及特异性切点敏感性及特异性精医求实 博爱创新 纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰 保持保持2小时立位小时立位 9am10am 采血采血(坐位坐位)精医求实 博爱创新 纠正低血钾纠正低血钾 不限制钠盐摄入不限制钠盐摄入 停用安体舒通停用安体舒通, 阿米洛利阿米洛利 (盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂) 4 weeks 停用停用-阻滞剂阻滞剂, -甲基多巴甲基多巴, 可乐定可乐定 和和 双氢吡啶类钙拮抗双氢吡啶类钙拮抗 剂，非甾体类消炎药，剂，非甾体类消炎药， ACEIs and ARBs 2 weeks 应用对应用对ARR比值影响较小的药物维持血压比值影响较小的药物维持血压 -肼苯达嗪、派唑嗪肼苯达嗪、派唑嗪 、缓释异搏定、缓释异搏定 采血时间采血时间 (9-10am)：至少：至少2小时立位后小时立位后 病人坐位采血病人坐位采血精医求实 博爱创新 ARR结果的判定结果的判定ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR的切点值：的切点值：20-40精医求实 博爱创新 醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268卧位及立位醛固酮/肾素比值AUC卧卧=0.838（0.8050.867）AUC立立=0.873（0.8430.899）Z值值=2.992，P0.05徐媛媛徐媛媛, 王卫庆等王卫庆等.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305醛固酮单位：醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：；肾素单位：ng/ml/h立位立位ARR切点切点: 40敏感性敏感性: 91.9% 特异性特异性: 70.2%精医求实 博爱创新 原醛症确诊试验所有所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查者不应进行此项检查 卡托普利试验卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制精医求实 博爱创新 确诊试验之确诊试验之生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验实验方法：实验方法：试验开始前卧位，至少试验开始前卧位，至少1小时小时4小时内静脉输注小时内静脉输注0.9%生理盐水生理盐水2000ml于于8:00am-9:30am开始试验开始试验实验过程中，患者保持卧位实验过程中，患者保持卧位基线及基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾实验期间坚持患者心率、血压实验期间坚持患者心率、血压精医求实 博爱创新 结果分析：结果分析：正常：盐水输注后醛固酮正常：盐水输注后醛固酮 10ng/dL可疑：盐水输注后醛固酮可疑：盐水输注后醛固酮 510ng/dL确诊试验之确诊试验之生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验精医求实 博爱创新 生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100精医求实 博爱创新 确诊试验之确诊试验之开博通试验开博通试验实验方法实验方法： 患者维持坐位或站立位至少患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服开博通小时后，口服开博通25-50mg，服药后维持坐位，服药后维持坐位1或或2小时小时 服药前及服药后服药前及服药后1或或2小时取血小时取血测定肾素活性、醛固酮、皮质醇测定肾素活性、醛固酮、皮质醇精医求实 博爱创新 结果分析：结果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30%原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态醛固酮腺瘤患者均呈上述表现醛固酮腺瘤患者均呈上述表现特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低确诊试验之确诊试验之开博通试验开博通试验精医求实 博爱创新 原醛症的分型诊断双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血 敏感性95%，特异性100% 属于有创检查 价格昂贵 大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT 易漏诊直径1cm肿瘤 易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤 敏感性78%，特异性75%精医求实 博爱创新 原醛症分型需要的检查原醛症分型需要的检查建议所有原醛患者行肾上腺建议所有原醛患者行肾上腺CT检查以进行分析，同时除外肾检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌不同类型原醛的常见不同类型原醛的常见CT表现表现 醛固酮腺瘤：低密度结节醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径通常直径 4 cm ，偶而直径较小，偶而直径较小精医求实 博爱创新 MRI vs CT在原发性醛固酮增多症诊断中在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于并不优于CT且费用昂贵且费用昂贵精医求实 博爱创新 精医求实 博爱创新 外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样，两侧肾上外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样，两侧肾上 腺静脉分别采样腺静脉分别采样 肾上腺静脉需多点采样肾上腺静脉需多点采样 尽量避免使用血管造影剂尽量避免使用血管造影剂 每点血样均测醛固酮、每点血样均测醛固酮、cortisol采血部位采血部位精医求实 博爱创新 Cortisol 浓度作为浓度作为AVS 中采样准确与否的标志中采样准确与否的标志Cortisol肾上腺肾上腺Cortisol外周外周 3 = 正确样本正确样本Cortisol肾上腺肾上腺 Cortisol外周外周1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高u肾上腺肾上腺CTCT：90% 90% 肿瘤可定位肿瘤可定位u131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查，存在一定假阴性率，存在一定假阴性率 131131I I间间位位碘碘苄苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄摄取取、浓浓集集；适适用用于于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤转移性、复发性或肾上腺外肿瘤u生长抑素现象，生长抑素现象，PET-CTPET-CT精医求实 博爱创新 治疗：治疗： 首选手术治疗首选手术治疗 不能手术者选用不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压 当当-肾上腺能阻断剂起效肾上腺能阻断剂起效(血压下降血压下降)后，后，-肾上腺能阻断剂才能开始使用肾上腺能阻断剂才能开始使用嗜铬细胞瘤的治疗嗜铬细胞瘤的治疗精医求实 博爱创新 几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质精医求实 博爱创新 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征较常见较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧因夜间缺氧, 交感神经兴奋交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加激活，氧化应激增加等导致血压升高等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测确定诊断需做睡眠呼吸监测精医求实 博爱创新 小小 结结继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除目的地通过专科精细检查加以确诊和排除这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗及时治疗精医求实 博爱创新 Thanks