功能失功能失调性子性子宫出血出血诊治治进展展20101234Contents前言前言定定义及分及分类诊断断治治疗下丘脑 GnRH正常月正常月经周期周期v大脑、下丘脑大脑、下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的启动卵巢轴的启动n卵巢内卵泡发育、雌激素正反馈LH峰排卵n卵泡分泌雌激素作用子宫内膜产生增殖期增殖期变化n排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期n卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落正常月经的自限机制正常月经的自限机制v子宫内膜同步剥脱子宫内膜同步剥脱v局部前列腺素局部前列腺素v子宫内膜局部凝血功能增强子宫内膜局部凝血功能增强概念概念v正正常常月月经经的的周周期期为为2435天天，经经期期持持续续27天天，平均失血量为平均失血量为2060ml。n部分教科书为21-35天n月经过多为80ml以上v关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念n异常子宫出血（AUB）n月经过多（menorrhagia, HMB）n功能失调性子宫出血（DUB）关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念器器质疾病疾病引起引起功能功能失失调引起引起异异常子常子宫出血出血国外概念国外概念v美国美国n功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血n出血来源子宫内膜，排除器质性疾病v欧洲人类生殖和胚胎学协会欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)n认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 即可以诊断为功血。n月经过多 为一症状，主诉连续数个规则周期的MBL过多，客观测量80ml。n生殖器官器质性病变30%，血液病5%，全身内分泌疾病80mln症状？疾病？n常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致v围围排排卵卵期期出出血血：原原因因不不明明，可可能能与与排排卵卵前前后后激激素素水平波水平波动动有关有关n出血期7天，血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。诊断断流程流程异异常子常子宫出血出血确确认子子宫出血出血确定出血模式确定出血模式除外器除外器质性疾病性疾病功血功血鉴别有无排卵有无排卵诊断诊断v病史病史v体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查v 辅助检查辅助检查n全血细胞计数，凝血功能检查nHCGn盆腔超声n基础体温测定（BBT）n血激素检查 FSH、LH、PRL、E2、T n内膜诊断要点诊断要点v除外器质性疾病除外器质性疾病v有争议的检查有争议的检查nB超检测内膜厚度n性激素水平v分清有无排卵分清有无排卵无排卵型功血治疗原则无排卵型功血治疗原则治疗原则治疗原则治疗依据治疗依据止血止血控制周期防复发控制周期防复发年龄年龄血色素血色素婚育史婚育史合并疾病情况合并疾病情况止血止血v性激素性激素n孕激素内膜脱落法n雌激素内膜生长修复法n复方短效口服避孕药n孕激素内膜萎缩法v刮宫术刮宫术v辅助治疗辅助治疗n一般止血药（妥塞敏）n丙酸睾丸酮n矫正凝血功能n矫正贫血n抗炎治疗止血止血-内膜脱落法内膜脱落法v目目的的：子子宫宫内内膜膜全全部部脱脱落落后后再再次次生生长长止止血血，亦亦称称“药物刮宫药物刮宫”v适用于血色素适用于血色素90g/L、生命体征稳定的患者。、生命体征稳定的患者。v方法方法n黄体酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。n地屈孕酮（达芙通）：10mg，bid，10d。n口 服 微 粒 化 孕 酮 （ 琪 宁 ） ； 200mg-300mg，qd10dn 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6-10mg，10d止血止血-子宫内膜修复法子宫内膜修复法v适适用用于于出出血血时时间间长长、量量多多致致HB90g/L的的青青春春期期患患者。者。v给给予予足足量量雌雌激激素素，使使部部分分脱脱落落的的子子宫宫内内膜膜增增殖殖生生长长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平n苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小时肌肉注射一次，每日最大量一般不超过12mg。n结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）日。n结合雌激素（片剂），4-6小时1次n戊酸雌二醇（补佳乐）3-5mg/次，口服，46小时1次。v血血止止2-3天天后后按按每每三三天天减减量量不不超超过过1/3的的方方法法减减至至血血红蛋白允许时，即红蛋白允许时，即HB至至90g/L以上后，孕激素撤退。以上后，孕激素撤退。止血止血-避孕药避孕药v适用于长期而严重的无排卵出血适用于长期而严重的无排卵出血v目目前前使使用用的的是是第第三三代代短短效效口口服服避避孕孕药药，如如妈妈富富隆隆、敏定偶或达英敏定偶或达英-35v用用法法为为2-3片片/d3天天；减减量量2片片/d3天天，减减量量1片片/d，Hb正常时，停药来月经正常时，停药来月经止血止血-内膜萎缩法内膜萎缩法v多多用用于于绝绝经经过过渡渡期期无无排排卵卵型型功功血血和和一一些些器器质质性性疾疾病病引引起起的的异异常常子子宫宫出出血血，此此法法不不适适用用于于青青春春期期患患者。者。v高高效效合合成成孕孕激激素素可可使使内内膜膜萎萎缩缩，从从而而达达到到止止血血目目的的v炔炔诺诺酮酮（妇妇康康片片）首首剂剂量量5mg q8h，血血止止23日日后后每每隔隔3日日递递减减1/3量量，直直至至维维持持量量每每日日2.55.0mg. 持续用至血止后持续用至血止后21日停药日停药 v左左炔炔诺诺孕孕酮酮（毓毓婷婷）1.52.25mg/d，血血止止后后按同样原则减量。按同样原则减量。刮宫术刮宫术v刮刮宫宫可可迅迅速速止止血血，并并具具有有诊诊断断价价值值，可可了了解解内内膜膜病病理，除外恶性病变。理，除外恶性病变。v对对于于绝绝经经过过渡渡期期及及病病程程长长的的育育龄龄期期患患者者应应首首先先考考虑虑使用刮宫术使用刮宫术v对对未未婚婚无无性性生生活活史史青青少少年年除除非非要要除除外外内内膜膜病病变变，不不容容易易作作刮刮宫宫术术，仅仅适适于于大大量量出出血血且且药药物物治治疗疗无无效效需需立刻止血或检查子宫内膜组织学者。立刻止血或检查子宫内膜组织学者。v对对于于B超超提提示示宫宫腔腔内内异异常常者者可可在在宫宫腔腔镜镜下下刮刮宫宫，以以提高诊断率。提高诊断率。辅助治疗辅助治疗v 一一般般止止血血药药：氨氨甲甲环环酸酸(妥妥塞塞敏敏) 1g，2-3次次/日日，或或止止血敏、维生素血敏、维生素K等。等。v丙丙酸酸睾睾酮酮：具具有有对对抗抗雌雌激激素素作作用用，减减少少盆盆腔腔充充血血和和增增加加子子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。v矫矫正正凝凝血血功功能能：出出血血严严重重时时可可补补充充凝凝血血因因子子，如如纤纤维维蛋蛋白白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。v矫矫正正贫贫血血：对对中中重重度度贫贫血血患患者者在在上上述述治治疗疗的的同同时时给给予予铁铁剂剂和叶酸治疗，必要时输血。和叶酸治疗，必要时输血。v抗抗炎炎治治疗疗：出出血血时时间间长长，贫贫血血严严重重，抵抵挡挡力力差差，或或有有合合并并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。感染的临床征象时应及时应用抗菌素。反复刮宫，止血失败常见的原因反复刮宫，止血失败常见的原因v未问清近期用激素药物史未问清近期用激素药物史v不不查查盆盆腔腔，未未发发现现潜潜在在器器质质性性疾疾病病（宫宫颈颈息息肉肉或或糜糜烂烂，粘粘膜下肌瘤脱出）膜下肌瘤脱出）v选药根据出血量，而不是血色素水平选药根据出血量，而不是血色素水平v内膜脱落法撤血时又加性激素内膜脱落法撤血时又加性激素v内内膜膜生生长长法法首首次次剂剂量量不不足足，用用药药后后不不观观察察，未未达达到到血血止止即即减量减量v内内膜膜增增殖殖与与增增生生混混淆淆，早早卵卵泡泡期期即即用用大大剂剂量量孕孕激激素素，引引起起突破出血突破出血v血止后不随访，不预防再次出血血止后不随访，不预防再次出血调节周期调节周期v孕激素：可于撤退性出血第孕激素：可于撤退性出血第15天起天起n地屈孕酮10mg20mg/天10天n微粒化孕酮200mg300mg/天10天n甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天v口服避孕药口服避孕药n尤其适用于有避孕需求的患者。一般3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。n应用口服避孕药的潜在风险应予注重，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。调节周期调节周期v雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法n如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。n绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者。v左左炔炔诺诺孕孕酮酮宫宫内内缓缓释释系系统统（LNG-IUS）：可可有有效效治治疗疗功功血血。原原理理为为在在宫宫腔腔内内局局部部释释放放左左炔炔诺诺孕孕酮，抑制内膜生长。酮，抑制内膜生长。常见问题常见问题v人工周期人工周期n雌激素应用于缺乏雌激素者n功血患者不存在缺乏雌激素问题n黄体酮无撤血者一般不会发生功血，为闭经v对避孕药的恐惧心理对避孕药的恐惧心理v出血量的多与少出血量的多与少手术治疗手术治疗 v子宫内膜去除术子宫内膜去除术n适应证n有排卵型月经过多；n药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；n不愿行子宫切除术；n子宫孕12周，宫腔14cmn必要条件：无生育要求，已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。n在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（TCRE）或使用加热的滚球破坏内膜（REA）n非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等v全子宫切除术全子宫切除术子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗v子子宫宫内内膜膜单单纯纯增增生生：周周期期性性孕孕激激素素治治疗疗。常常用用醋醋酸酸甲甲羟羟孕孕酮酮（MPA），每每日日6-10mg 口服，每月周期性使用口服，每月周期性使用1014日。亦可应用促排卵药物。日。亦可应用促排卵药物。v子子宫宫内内膜膜复复合合增增生生：一一般般选选用用孕孕激激素素持持续续性性治治疗疗，常常用用醋醋酸酸甲甲羟羟孕孕酮酮（MPA），），10mg，tid口服，以口服，以3个月为个月为1个疗程。个疗程。v子子宫宫内内膜膜不不典典型型增增生生：子子宫宫内内膜膜不不典典型型增增生生进进行行内内分分泌泌治治疗疗的的目目的的是是为为了了保保留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。n轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。n中、重度不典型增生者应连续用药n醋 酸 甲 羟 孕 酮 （ MPA） 为 例 ， 量 小 者 每 日 仅 10-30mg， 量 大 者 每 日 应 用250mg500mg。n醋甲地孕酮每天40mg160mg口服n18甲基炔酮每天1mg3mgn己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上诸药，均以3个月为1个疗程n每疗程结束后经刮宫作病理检查。n左诀诺孕酮宫内释放系统排卵型功血排卵型功血-月经过多月经过多v药物治疗药物治疗n止血药 氨甲环酸（妥塞敏），可减少经量54%nLNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年。经量减少，20%-30%闭经。副作用少，最初6个月可能突破出血。n口服避孕药n孕激素内膜萎缩法v手术治疗手术治疗排卵型功血排卵型功血-月经周期间出血月经周期间出血v建建议议先先对对患患者者进进行行1-2个个周周期期的的观观察察，测测定定基基础础体体温温，明明确确出出血血类类型型，排排除除器器质质性性病病变变，再再进进行行干预。干预。n围排卵期出血：对症止血。n经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。n月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。n口服避孕药Thank you2010第三代避孕药第三代避孕药v妈妈富富隆隆 炔炔雌雌醇醇0.03mg，地地索索高高诺诺酮酮（去去氧氧孕孕烯烯）0.15mg。v敏定偶敏定偶 炔雌醇炔雌醇0.03mg，孕二烯酮，孕二烯酮75ug。v环环丙丙孕孕酮酮的的复复方方制制剂剂“达达英英-35”，每每片片含含环环丙丙孕孕酮酮2mg，炔炔雌雌醇醇0.035mg,，广广泛泛用用于于治治疗疗PCOS或高雄激素血症，也是最有效的药物。或高雄激素血症，也是最有效的药物。